crrt常見(jiàn)過(guò)程中的問(wèn)題及處理

1、CRRT過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理,江蘇省人民醫(yī)院 ICU姜亞娟 鄧飛 李夢(mèng)德 胡丹 孫樹(shù)欣 王子申 周燕,CRRT 機(jī)器組件,,血液過(guò)濾器套件,血管輸入裝置 – 雙腔導(dǎo)管,抗凝劑,溶液,加溫器,CRRT 系統(tǒng),,,,,,CRRT 常見(jiàn)問(wèn)題,5.維護(hù),C: continuous - 連續(xù)的,不間斷的R: renal - 腎臟的R: replacement - 替代T: therapy - 療法,治療CRRT連續(xù)腎

2、臟替代療法,,,,CRRT 相關(guān)知識(shí)（概念）,不同治療模式的清除原理不同： 血液透析以彌散清除為主；　血液濾過(guò)以對(duì)流及部分吸附清除為主；　而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附則以吸附清除為主。不同物質(zhì)被清除的方式也不同：　小分子物質(zhì)（如BUN、Scr）以彌散清除效果好（CVVHD）；　而中大分子物質(zhì)（如細(xì)胞因子等）則以對(duì)流及吸附清除效果好（CVVH）.,CRRT 相關(guān)知識(shí)（原理）,CVVH,CVVHD,CV

3、VHDF,6,不同的治療方式,CRRT 相關(guān)知識(shí)（模式）,Four holes for venous return,,Art. Insert,,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstück,Klemmen,PatentedClamps,Hub,Fl

4、exible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,導(dǎo)管動(dòng)靜脈端反向連接時(shí)再循環(huán)率明顯增加，可高達(dá)20-50%，是一種非常規(guī)操作,CRRT 相關(guān)知識(shí)（反接）,CRRT 中抗凝劑需要連續(xù)給予： 抗凝技術(shù)是保證 CRRT 順利進(jìn)行的重要措施【1】。頻繁的凝血、更換管路濾器將會(huì)導(dǎo)致血液的損失、治療時(shí)間縮短以及治療成本的增

5、加【2】。【1】唐萬(wàn)欣,付平.?連續(xù)性腎臟替代治療抗凝技術(shù).?中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2009；29（3）：287-289?！?】Amanzadeh?J,?Reilly?RF?Jr.?Anticoagulation?and?continuous?renal?replacement. Semin?Dial2006；19（4）：311-6。,CRRT 相關(guān)知識(shí)（抗凝）,臨床常用抗凝技術(shù)的對(duì)比,9,CRRT 相關(guān)知識(shí)

6、（抗凝）,枸櫞酸抗凝的一般路徑,無(wú)鈣的透析液,,廢液,枸櫞酸主要在肝臟內(nèi)代謝為HCO3-，結(jié)合的Ca2+被釋放出來(lái),通過(guò)一根單獨(dú)的中心靜脈導(dǎo)管輸注鈣溶液以補(bǔ)充在超濾液內(nèi)丟失的Ca2+,回輸?shù)难号c體內(nèi)的靜脈血混合，使iCa2+恢復(fù)正常并且防止全身抗凝,CRRT 相關(guān)知識(shí)（抗凝）,血流、枸櫞酸鈉速度及補(bǔ)鈣劑量設(shè)定,CRRT 相關(guān)知識(shí)（抗凝）,枸櫞酸鈉抗凝劑輸注速度調(diào)整,CRRT 相關(guān)知識(shí)（抗凝）,鈣輸注速度調(diào)整,C

7、RRT 相關(guān)知識(shí)（抗凝）,患者準(zhǔn)備：充分評(píng)估患者目前的狀態(tài)心臟：用藥安排，速度肺：充分吸痰、纖支鏡的使用胃腸道：飲食、排便腎臟：有無(wú)尿量皮膚：局部、全身精神狀態(tài)：能否配合血透體位輸血與抗生素,CRRT 準(zhǔn)備（患者）,物品準(zhǔn)備：儀器—血透機(jī)液體——預(yù)充液、置換液、透析液、泵前液、抗凝劑 小貼士：（1）每配完一個(gè)配方請(qǐng)打勾，所以在配置時(shí)合理安排好。（2）氯化鉀、硫酸鎂盡量不要先加，在正式用前再

8、加并打鉤（3）配方一定要與醫(yī)生核實(shí)，明確血透的目的配套——血透管路、升溫毯及加溫管路,CRRT 準(zhǔn)備（物品）,血透管準(zhǔn)備:深靜脈置管的選擇：部位、置管的型號(hào)選擇血管通路類型：永久性血管通路：動(dòng)靜脈瘺 臨時(shí)血管通路：中心靜脈置管（頸、股V）導(dǎo)管功能的評(píng)估： （1）去除濃肝素封管液 （2） 判斷深靜脈通暢情況能否滿足血濾要求 常見(jiàn)問(wèn)題：貼壁、引血不暢

9、 處理：（1）調(diào)整病人體位 （2）調(diào)整導(dǎo)管位置或方向 （3）適當(dāng)降低血流速 （4）反接 （5）血栓形成——尿激酶溶栓、拔管妥善固定,CRRT 準(zhǔn)備（物品）,安裝管路：1、打開(kāi)包裝后，擰緊每個(gè)關(guān)節(jié)頭2、按照機(jī)

10、器提示逐一安裝，尤其是初學(xué)者。因?yàn)榇蟛糠值膱?bào)警是因?yàn)闆](méi)有按 照標(biāo)準(zhǔn)操作而導(dǎo)致的。 上機(jī)過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題： （1）管路不配套 （2）管路中某個(gè)夾子夾閉 （3）管路接錯(cuò)，透析液的管路接到置換液中 （4）稱的穩(wěn)定3、預(yù)充：自動(dòng)預(yù)充、手動(dòng)預(yù)充4、自檢：常見(jiàn)有靜脈壓力壺測(cè)試5、如果檢查后仍然報(bào)警通不過(guò)，只有重新安裝預(yù)充自檢6、遵照醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置，對(duì)寫出的參數(shù)一定要雙人核對(duì)確認(rèn)，護(hù)理人員也要了

11、解參數(shù)設(shè)置，從而合理配置下一袋液體。,CRRT 上機(jī)（安裝）,1、其他相關(guān)的配套沖管設(shè)施： （1）兩袋生理鹽水用三通連接在出血管路 目的：預(yù)防凝血、減少血泵中斷的時(shí)間、擴(kuò)容的液體 （小貼士：關(guān)閉進(jìn)氣孔，液壺充滿液體） （2）氯化鈣微量泵 用三通連接在進(jìn)血管路 目的：防止結(jié)晶,,CRRT 上機(jī)（配套）,,連接管路與深靜脈，檢查所有夾子是否打開(kāi)點(diǎn)擊開(kāi)始

12、 （小貼士：剛上時(shí)注意觀察好液壺的液面，防止液面下降過(guò)快，空氣的進(jìn)入） 運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中每小時(shí)觀察液壺平面超過(guò)液體進(jìn)入的面，否則易產(chǎn)生泡沫。原則：患者治療的生命線 嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管路通暢,CRRT 上機(jī)（連接）,封管液的配置 （1） 凝血功能正常 4mlNS+1/2支肝素鈉 （2）凝血功能異常：遵醫(yī)囑封管的方法： （1）先

13、回抽血液（回抽血流速度6ml/s）,后生理鹽水脈沖式?jīng)_管 （2）濃肝素正壓封管，量根據(jù)股靜脈管上提示（動(dòng)脈端1.5ml靜脈端1.6ml） （3）如果遇到回抽不暢的導(dǎo)管，則建議仍是普通封管液外露導(dǎo)管末端用小紗布包裹,CRRT 下機(jī)（封管）,綠燈 – 機(jī)器處在正常治療狀態(tài)黃燈 – 機(jī)器處在建議、 注意報(bào)警，安裝，旁路， 或結(jié)束模

14、式紅燈 – 機(jī)器處在最高優(yōu)先級(jí)別報(bào)警， 需要給予及時(shí)的關(guān)注,CRRT 報(bào)警（燈）,設(shè)置錯(cuò)誤,,原因： 泵管未安裝到合適的位置,配套支架未在正常的位置,其他原因?qū)е?，如：管路夾閉,配套運(yùn)輸或貯存導(dǎo)致管路傾斜,卸裝后重新安裝,打開(kāi)管夾重新測(cè)試,扶著濾器安裝到讀出配套,釋放回輸管夾,重新測(cè)試,卸裝,CRRT 報(bào)警（安裝）,原因：,灌洗不足空氣探測(cè)器中管路位置偏移病人血液傳感器失靈,處理

15、方法：,按無(wú)血液,CRRT 報(bào)警（預(yù)充）,ARPS/BLD/UABD/泵密封性/24伏回輸管夾/報(bào)警燈,測(cè)試項(xiàng)目,CRRT 報(bào)警（預(yù)充測(cè)試）,處理方法：1、觀察輸入壓力是否下降，若自動(dòng)下降，按繼續(xù)2、輸入端連接三通開(kāi)關(guān)，鹽水沖洗壓力下降后按繼續(xù)3、注射器鹽水脈沖式?jīng)_洗中心靜脈導(dǎo)管。4、動(dòng)、靜脈管路與中心靜脈導(dǎo)管反接。,由于各種原因（導(dǎo)管貼壁、吸痰、導(dǎo)管扭曲、患者躁動(dòng)等）導(dǎo)致的引血不通暢，頻繁報(bào)警,必要時(shí)轉(zhuǎn)換成模擬循環(huán)

16、狀態(tài)再處理導(dǎo)管,輸入壓（-250 to -10）,-300,CRRT 報(bào)警（與壓力相關(guān)）,導(dǎo)管的選擇置管角度 維護(hù)很重要,,,,CRRT 報(bào)警（與導(dǎo)管相關(guān)）,置管位置,處理方法： 1、檢查靜脈管道夾子是否打開(kāi) 2、導(dǎo)管有無(wú)貼壁及凝血 3、分開(kāi)導(dǎo)管靜脈端，減壓 4、釋放回輸管夾 ，按繼續(xù),原因同輸入壓力,回輸壓（+10to 350）,釋放回輸管夾,+400,+400,CRRT 報(bào)警（與壓力相關(guān)）,,,負(fù)值,過(guò)

17、濾器壓力接頭,CRRT 報(bào)警（與壓力相關(guān)）,橫膈膜復(fù)位,按 STOP夾住壓力傳感器和取樣口的兩端移開(kāi)壓力傳感器從取樣口抽出1毫升的液體裝上壓力傳感器取下夾子按Resume恢復(fù)治療檢查壓力下降值是否恢復(fù)正值,嚴(yán)格按照步驟校正復(fù)位,,,CRRT 報(bào)警（與壓力相關(guān)）,處理方法：,負(fù)壓越大液面提升的速度越快,2,3,1,CRRT 報(bào)警（氣泡）,,細(xì)節(jié),拉開(kāi)或放入稱聽(tīng)到一聲響,CRRT 報(bào)警（稱）,稱液袋提示

18、,保留液袋,處理：扶穩(wěn)液袋后按保留液袋,CRRT 報(bào)警（稱）,,原因： ①液袋晃動(dòng)②管路夾閉③管路與液袋連接處漏液④管路與液袋連接處針頭貼壁⑤觸碰到床欄⑥稱偏差,嘗試矯正報(bào)警次數(shù)已超過(guò)設(shè)定的3小時(shí)內(nèi)10次的限制！,反復(fù)報(bào)警要特別注意,CRRT 報(bào)警（稱）,回到治療狀態(tài)的步驟：開(kāi)機(jī)——自檢——回輸管裝入回輸管夾——按繼續(xù) ——確認(rèn) 配套——按注射泵向上的箭頭，點(diǎn)擊確認(rèn)（若用注射泵）——暫不設(shè)置處方——確認(rèn)——繼續(xù)

19、——開(kāi)始模擬。 若報(bào)警已經(jīng)消除，重新引血，設(shè)置處方，繼續(xù)治療。 若報(bào)警扔存在，聯(lián)系培訓(xùn)師或工程師。,手動(dòng)搖柄回血步驟： 1、關(guān)機(jī)（否則泵管會(huì)燒掉） 2、將回輸管路自回輸管夾中取出（血液會(huì)進(jìn)入回輸壓力傳感器，交叉感染） 3、緩慢搖動(dòng)血泵，同時(shí)目測(cè)排氣室是否有空氣，避免進(jìn)入病人體內(nèi)（空

20、氣栓塞),CRRT 報(bào)警（非正常下機(jī)）,參考,避免出現(xiàn)大量氣泡：1、隨時(shí)調(diào)節(jié)排氣室 2、動(dòng)脈端、PBP管路、置換液管路連接緊密 3、鹽水沖洗的輸液管,CRRT 報(bào)警（大量氣泡）,等待來(lái)電后恢復(fù)治療界面,1、手動(dòng)搖柄回血,3、待來(lái)電后按步驟回到治療界面，必要時(shí)預(yù)沖后重新上機(jī),2、保持管路的密閉性,參考,CRRT 報(bào)警（停電）,1、手動(dòng)搖柄回血,3、無(wú)報(bào)警后繼續(xù)引血治療,2、按步驟回到治療界面模擬循環(huán),參考,報(bào)警無(wú)

21、法解除，泵處于停止?fàn)顟B(tài),CRRT 報(bào)警（泵停轉(zhuǎn)）,細(xì)節(jié),核對(duì)配套的型號(hào)核對(duì)配套的有效期檢查包裝的密封性,再次確認(rèn)所有連接處是否擰緊,加溫管不要放在被子里或與病人接觸（防燙傷），不要折彎及踩壓,機(jī)器日常的維護(hù),稱,第一界面,治療方式信息,開(kāi)機(jī)自檢后,按住屏幕右上角日期,判斷稱有無(wú)偏差（數(shù)值±7以內(nèi)）,退出,按住屏幕右上角時(shí)間,輸入密碼65505，按Enter,選擇所要校準(zhǔn)的稱（每個(gè)稱校準(zhǔn)方法一樣）,兩點(diǎn)調(diào)?！?”和“5

22、200”克,校準(zhǔn)后，按2次退出，重新啟動(dòng)，2次新預(yù)沖，繼續(xù),無(wú)偏差，按繼續(xù)。有偏差，校稱,機(jī)器日常的維護(hù),低體溫患者的護(hù)理 （1）治療過(guò)程中對(duì)于體溫不升應(yīng)采取預(yù)見(jiàn)性的預(yù)防措施 :保持室溫22-26℃, 濕度40%-60%,避免患者床位處于出風(fēng)口下方。調(diào)節(jié)加溫器溫度至43℃，靜脈輸注的血制品輸液復(fù)溫至室溫能有效地預(yù)防低體溫的發(fā)生 。 (2)保暖:熱量的喪失與軀體的暴露面積呈正相關(guān)避免頻繁大面積的暴露患者軀體,盡量避免弄濕被服,保持床單

23、位清潔干燥。 （3）棉被覆蓋是常規(guī)使用的保溫用具，同時(shí)可加用升溫毯，每小時(shí)監(jiān)測(cè)病人體溫 （4）其他護(hù)理措施;大量的熱量會(huì)通過(guò)呼吸道散發(fā),對(duì)進(jìn)人呼吸道的氣體進(jìn)行加 溫?zé)峄却胧┚苡行ьA(yù)防呼吸道散熱 , 減少深部溫度繼續(xù)下降 增加熱量攝人 （5）心理護(hù)理 :清醒患者要緩解患者對(duì) ICU環(huán)境和自身病情發(fā)展焦慮恐懼的情緒 ,可增高患者對(duì)冷刺激的閾值 。,CRRT 常見(jiàn)并發(fā)癥,出血監(jiān)測(cè)及護(hù)理體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用使出血危

24、險(xiǎn)明顯增加觀察各種引流液（氣道、胃腸道、尿液、大便顏色、傷口滲血等）監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）、APTT、INR及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法,CRRT 常見(jiàn)并發(fā)癥,CRRT治療時(shí)使用血?dú)忉樤跒V器上采血導(dǎo)致濾器里的血液凝固病例： 10床，邵某某，女，54歲，2018-05-15，因“皮疹3月，發(fā)熱伴肌痛肌無(wú)力1月”入院，診斷： 1.噬血細(xì)胞綜合征2.急性腎功能不全 3.myosin丟失性肌病 4.肺部感染

25、 5.膽囊結(jié)石 6.二度房室傳導(dǎo)阻滯 。4-21考慮“皮肌炎”予收住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。5-8CT示左下肺炎，雙側(cè)胸腔積液，四肢逐漸出現(xiàn)浮腫。5-9中午患者解咖啡色小便，尿量較前明顯減少。5-10頭顱CT示腦梗塞，考慮MODS入住ICU。05-15轉(zhuǎn)入我科后考慮到患者存在TTP，請(qǐng)血液科腎科會(huì)診后予以聯(lián)系血漿置換治療，患者無(wú)尿，予CRRT減輕水腫改善腎功能，先后予美平、舒普深、科賽斯抗感染，阿昔洛韋抗病毒治療。06-21肌活檢中大醫(yī)院病理考慮my

26、osin丟失性肌病。考慮繼發(fā)引起，建議停用激素等相關(guān)藥物，6-23號(hào)停用激素，改他克莫司膠囊治療。患者6-15號(hào)至今無(wú)再發(fā)熱，患時(shí)有嘔吐，06-28行胃鏡檢查示慢性胃炎，予止吐對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。復(fù)查患者一般情況較前好，血壓偏高，無(wú)發(fā)熱，肌無(wú)力癥狀有所改善。 于07-05出院。 患者在某次CRRT過(guò)程中由于使用血?dú)忉樤跒V器上抽血導(dǎo)致空氣進(jìn)入濾器里的血液凝固，最終被迫下機(jī)使用新的管道重新上機(jī)。,CRRT 常見(jiàn)并發(fā)癥,低血壓發(fā)生

27、原因：上機(jī)血流速度太快 患者有低血壓 超濾量太大處理： 上機(jī)時(shí)將A管連接NS且暫設(shè)置不脫水 減慢血流速度 減慢脫水速度 外周擴(kuò)容、補(bǔ)充血漿、活性藥物應(yīng)用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：血壓、CVP、心率、體溫、四肢溫度、尿