[學習]外科學總論資料-創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

1、創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷trauma and Weapon wound,醫(yī)學三系 楊樹旭,創(chuàng)傷自古危害人類健康隨著社會不斷發(fā)展和進步而日益增多在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因本章主要闡述有關(guān)創(chuàng)傷的基礎知識,簡 史,公元前3500年，埃及外科醫(yī)生可行截肢和傷口包扎術(shù) 公元前500年，Hippocrates的創(chuàng)傷處理原則 。16世紀，巴雷采用傷口包扎、切開縫合。 Lister解決了外科感染 。Esmarch發(fā)明急救包

2、和止血帶。,創(chuàng)傷定義(definition):機械力作用于人體所造成的損傷，造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙稱為創(chuàng)傷(trauma).創(chuàng)傷的重要性: 引用著名外科學家裘法祖的話“研究創(chuàng)傷外科學”也就等于提高外科基礎的全部知識。創(chuàng)傷外科學實際上是一部“外科學基礎”。,創(chuàng) 傷 的分類,按致傷原因（最常用） 按受傷部位、組織器官 按皮膚是否完整 按傷情輕重,按致傷原因：,,銳器—刺傷、切割

3、。 鈍性暴力—挫傷、擠壓傷 切線動力—擦傷、撕裂傷 子彈、彈片—火器傷 高壓高速氣浪—沖擊傷,按受傷部位、組織器官,部位： 顱腦、胸部、腹部、肢體 組織器官： 軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂,按皮膚是否 完整,（1）閉合性創(chuàng)傷（closed injury) 皮膚保持完整無缺 （2）開放性創(chuàng)傷(open injury)： 皮膚破損出現(xiàn)傷口或創(chuàng)面,

4、按傷情輕重,輕 度 中 度 重 度 特 重 度 ?？瞥Ｓ懈髯缘闹笜嗽u分.,第一節(jié) 創(chuàng)傷的病理生理,從整體看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機體動員自身的能力盡可能保存生命和恢復結(jié)構(gòu)功能的完整性。但傷后出現(xiàn)的反應并不是完全對機體有利，而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子，因此，傷后可能發(fā)生并發(fā)癥。,致傷因子,結(jié)構(gòu)破壞、細胞失活,局部炎癥反應,全身反應,并發(fā)癥,炎癥介質(zhì) 細胞因子,體溫,神經(jīng) 內(nèi)分泌,代謝,免疫 功能,感染

5、休克,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng) 傷 性 炎 癥,局部小血管短時間收縮，轉(zhuǎn)變成擴張 創(chuàng)傷 Cap通透性↑，血漿滲透到組織間隙內(nèi),WBC游走，進入滲出液內(nèi)。,,創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細胞破壞，有多種炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放。,,,緩激肽→使微血管反應,引起疼痛, 刺激骨髓使WBC↑ C3a C5a →調(diào)理免疫細胞功能 組胺 →微血管舒張，通透性↑引起紅腫熱 IL 血小板活化因子（

6、PAF）→ 血管通透性↑ 腫瘤壞死因子（TNF ) → N 、單核-巨 噬細胞聚集,局部紅、腫、熱 ----充血滲出 疼痛-----組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放 臨床癥狀的程度大多在48～72h達到高峰,創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)為,創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的有利作用,纖維蛋白的填充和支架作用

7、WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌 巨噬細胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒 局部血流灌注增加，提供細胞增生的營養(yǎng)成分,創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的不利作用,大量血漿滲出→血容量縮減 閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥→組織內(nèi)壓過高， 阻礙局部血循環(huán) 大量組織細胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官,免 疫 反 應,a.創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)(pre-prim

8、ed state) b.免疫反應亢進:再次出現(xiàn)致傷因子→炎癥細胞釋放大量炎癥性介質(zhì)→級聯(lián)反應→SIRS c.免疫麻痹(CARS):抗炎反應占優(yōu)勢,對外來刺激反應下降→易感染.,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) neuroendocrine,,1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng):應激性刺激 下丘腦 交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺.,,,,釋放去甲腎上腺素及腎上腺素 作用： 調(diào)節(jié)心血管功能 : HR及心

9、肌收縮力↑,外周血管收縮 2. 動員體內(nèi)能源： 糖原、脂肪、肌組織分解↑, 胰高血糖素↑ 3. 去甲腎上腺素→細胞cAMP ↓ 腎上腺素→細胞cAMP ↑,2.下丘腦-垂體系統(tǒng):包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸.,丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應:,,任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,其意義在于:a參與機體能源利用：糖異生，使血糖升高;脂肪分解產(chǎn)生能量b抑制炎癥反應，減少滲出，穩(wěn)定WBC c參與

10、兒茶酚胺對血管的調(diào)節(jié),,下丘腦-垂體后葉軸反應,創(chuàng)傷后低血容量,ADH分泌增加,腎遠曲管和集合管對水的吸收增加,維持循環(huán)血量,3.腎素-醛固酮系統(tǒng)　　腎素-醛固酮(renin-aldosterone)　　 　　　 血管緊張素原(angiotensinogen ) 　　　　　血管緊張素Ⅰ(angiotonin Ⅰ)

11、 血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ) (增強腎小管對Na+的重吸收對恢復循環(huán)血量有重要作用),,,,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用下糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應變化 a.傷后早期出現(xiàn)高血糖，創(chuàng)傷性糖尿病。 b.脂肪是傷后最主要的能源。 c.嚴重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強， 負氮平衡。,主要臟器的功能變化,1.心血管 創(chuàng)傷后出現(xiàn)血容量減少，兒茶酚胺增多，減

12、少皮膚肌肉血流量,維持生命器官血液灌注。,2.肺 肺挫傷和胸部嚴重損傷、休克、大量輸血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)或急性肺損傷(ALI).,3.腎 a失血、失液導致腎血流量減少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于體液保留. b傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產(chǎn)物可損傷腎小管,導致急性腎衰(acute renal failure).,4.肝 嚴重創(chuàng)傷肝血流量減

13、少,轉(zhuǎn)氨酶升高. 5.胃腸 大面積的燒傷、顱腦損傷可發(fā)生應激性潰瘍(stress ulcer). 6.腦 腦血流量不足可發(fā)生低氧血癥,近而誘發(fā)腦水腫.,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,1感染：細菌污染、閉合性創(chuàng)傷累及消化道、呼吸道 2休克：失血、神經(jīng)系統(tǒng)受刺激、嚴重感 染3脂肪栓塞綜合癥　4應激性潰瘍　5凝血功能障礙,第二節(jié) 創(chuàng)傷的組織修復(Tissue repair),創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增

14、生的細胞和細胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織 理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞來修復，恢復原有的結(jié)構(gòu)和功能,皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼 ---由原來性質(zhì)的細胞修復 肌細胞、神經(jīng)細胞、軟骨 ---再生困難,組織修復的基本過程,組織修復的基本過程:大致經(jīng)歷三個階段a炎癥反應b組織增生和肉芽形成c傷口收縮瘢痕形成.,1.炎癥反應: ⑴時間:傷后立即

15、開始,通常持續(xù)3-5天. ⑵主要改變:血液凝固,炎細胞滲出. ⑶意義:清除致傷因子,壞死組織,為組織修復奠定基礎.,2.組織增生和肉芽形成(granulation) ⑴時間:傷后24-48小時 ⑵主要變化:一部分基底細胞向缺損區(qū)移行,成纖維細胞增生,血管形成(毛細血管出芽生長) ⑶意義:填補修復缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織.,3.傷口收縮和瘢痕形成 ⑴時間:

16、傷后3-5天。 ⑵主要變化: a起初,收縮時類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”效應(purse string effect)。 b最后傷口中央的肌成纖維細胞收縮,“牽拉”效應(pull effect)。 ⑶結(jié)局：轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎脱茌^少而纖維較多的瘢痕組織。,細胞、生長因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復中的作用,㈠細胞 1.中性粒細胞(neutrophil) ⑴中性粒細胞最早到達損傷部位,

17、起清除作用. ⑵清除致傷因子,壞死組織,為組織修復奠定基礎.?、莻?-3天,壞死組織和正常組織間有一中性粒細胞構(gòu)成的分界帶分離壞死組織,2.巨噬細胞 ⑴單核細胞在損傷區(qū)轉(zhuǎn)化成巨噬細胞. ⑵起到清除“廢墟”的作用 ⑶通過釋放各種生物活性物質(zhì)對創(chuàng)傷進行調(diào)控. ⑷促進血管生成.,3. 血小板(blood platelet) ⑴止血、凝血作用 ⑵活化的血小板可發(fā)動和驅(qū)動整個愈合過程.,4. 淋巴

18、細胞(Lymphocyte) 在巨噬細胞的協(xié)助下，淋巴細胞可產(chǎn)生淋巴激肽(lymphokines) 促進細胞分裂和血管生長.,,5.肥大細胞(Mast cell) ⑴傷口處的肥大細胞傷后24小時減少,3-5天增多,第8天最多。,㈡生長因子(growth factor),1.β轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor β TGF---- β)2.胰島細胞生長因子(insulin-like gr

19、owth factor, IGF)由兩種相關(guān)多肽組成，即IGF-I 和IGF-II3.成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factors, FGFs）4.血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF）5. 表皮生長因子(epidermal growth factor, FGF)6.其他細胞因子：此外來源于造血細胞系細胞的一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒細

20、胞集落刺激因子和白細胞集落刺激因子。,炎癥反應期(Inflammatory reaction): ⑴血小板釋放的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-β炎癥的趨化劑 ⑵巨噬細胞分泌TGF-β、TGF-α、bFGF、和MDGF、HB-EGF.,組織增生和肉芽形成期 ⑴成纖維細胞分泌IGF-1、 bFGF、 TGF-β、 PDGF、KGF ⑵角化細胞合成TGF-β、TGF-α、KAF,傷口收縮與瘢痕形成期 T

21、GF-β、 PDGF在肉芽組織轉(zhuǎn)為瘢痕過程中具有重要作用.,㈢纖維連接蛋白(fibronectin) 纖維連接蛋白是一組大分子蛋白,分為血漿纖維連接蛋白(存在于血液,淋巴液,腦脊液中)和組織纖維連接蛋白(廣泛存在于細胞外基質(zhì)).多種上皮、軟骨、施萬、神經(jīng)細胞均可產(chǎn)纖維連接蛋白.,纖維連接蛋白的作用,⑴血漿纖維粘連蛋白參與凝血過程。 ⑵對單核細胞和內(nèi)皮細胞有化學趨化作用。 ⑶使成纖維細胞和內(nèi)皮細胞向傷區(qū)移動。

22、 ⑷促使上皮細胞向傷區(qū)移動。,成纖維細胞(fibroblast)增生與膠原(collagen)合成,⒈成纖維細胞的來源: a.鄰近組織中分化的間質(zhì)細胞和成纖維細胞在生長因子和化學趨化物作用下分化，遷移而來。 b.生長因子刺激成纖維細胞有絲分裂而增生。,2.成纖維細胞的增生與調(diào)控 a.生長因子調(diào)控細胞分裂增殖與G0-G1 期有關(guān). b.IGF、生長調(diào)節(jié)素、糖皮質(zhì)激素的

23、協(xié)同作用下可使S-G2期細胞進入M期.,2.膠原的合成與調(diào)控 a.膠原在傷口愈合中合成過程,細胞內(nèi)合成,細胞外沉淀,再次吸收,b.膠原合成的調(diào)控 ⑴高乳酸環(huán)境 ⑵生長因子的作用,傷口愈合類型,分為:一期愈合和二期愈合 1.一期愈合(healing by first intention） a創(chuàng)口小，不感染，組織破壞少。 b經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應輕。 c表皮再生，少量肉芽組織。 d瘢

24、痕少。,2.二期愈合(healing by second intention） a傷口大，壞死組織多，伴有感染。 b傷口收縮，炎癥反應重。 c肉芽組織填平傷口，然后表皮再生。 d愈合后形成瘢痕大。,一期愈合,創(chuàng)傷處切緣整齊，組織破壞少，炎癥反應輕,肉芽組織從傷口邊緣長入，表皮由基底細胞再生,愈合后瘢痕較小，表皮再生完全,二期愈合,創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多，炎癥反應重,肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，然后表皮再

25、生,愈合后瘢痕較大，再生之表皮較薄,不利于創(chuàng)傷修復的因素,1、 感染：最常見的障礙因素 2、異物存留或血腫：易并發(fā)感染， 機械性障礙，干擾巨噬細胞和成纖維細胞增生，阻礙Cap新生 3、組織低灌流：細胞缺氧和代謝障礙 ，清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物,干擾創(chuàng)傷修復的原因 抑制炎癥、否噬功能、成纖維 細胞及蛋白合成等 促使血腫形成 抑制細胞增生、蛋白合成 抑制細胞增生，引起血管內(nèi)膜炎,4、干擾創(chuàng)傷修復的常用藥劑,藥

26、 劑 抗炎皮質(zhì)激素 抗凝劑 抗癌藥 放射線,5、全身性疾病 低蛋白血癥 糖尿病 變態(tài)反應性疾?。褐夤芟?， 類風濕性關(guān)節(jié)炎 惡性腫瘤病人： 抗癌藥和放療, 維生素C缺乏，微量元素缺少 6、局部制動不夠,第三節(jié) 創(chuàng)傷的檢查與診斷Wounded diagnosis and check,病史的詢問,1、致傷原因 方向盤傷--胰腺損傷 心臟損傷

27、 高處墜落--下肢骨折 脊柱骨折,2、傷后癥狀及演變過程,受傷部位疼痛，但神經(jīng)系統(tǒng)受傷或并發(fā)深度休克不自訴疼痛 有些癥狀與全身性變化相關(guān)：口渴--體內(nèi)缺水 寒戰(zhàn)高熱--有較重的感染 既往史：是否有高血壓、糖尿病,創(chuàng)傷檢查的原則:,1.首先要注意病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)嚴重情況，如窒息、大出血等，立即搶救 。 2.其次檢查受傷部位。 3.檢查盡量簡潔，病

28、史詢問和體檢同時進行，對嚴重的病情需邊檢查邊治療。 4.病人意識障礙或不能搬動時，需憑經(jīng)驗初步判斷，然后再仔細檢查。,全身檢查(general physical checkup),觀察生命體征(Vital signs) a呼吸：呼吸頻率是否>25次/分或100次/分微弱，觸不清，收縮壓是否<90mmHg c神經(jīng)精神狀態(tài),CRAMS評分法,參數(shù)

29、 級 別 分值 循環(huán) 毛細血管充盈正常和收縮壓＞13．3kPa 2 (circulation) 毛細血管充盈延遲或收縮壓11．3—13．2kPa 1

30、 毛細血管充盈消失或收縮壓＜11．3kPa 0 呼吸 正常 2 (respiration) 異常(費力、淺或＞35次／min)

31、 1 無呼吸運動 0 腹胸部 腹或胸均無壓痛

32、 2 (abdmen 腹或胸有壓痛 1 -thorax ) 腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷 0 運動 正?；蚍拿?

33、 2 (movement) 僅對疼痛有反應 1 固定體位或無反應

34、 0 語言 正常自動講話 2 (speech) 胡言亂語或不恰當語言

35、1 無或不可理解 0,<7： 重傷 》7：輕傷,創(chuàng)傷嚴重度評分ISS計算時只將全身6個分區(qū)中損傷較嚴重的3個分區(qū)中各取一最高AIS值求其平方和。目前認為ISS≥16列為重傷,ISS≥20死亡率明顯增高,ISS>50存活者少,IS

36、S為75是難以救治。,閉合性創(chuàng)傷檢查(close wound check),1.試驗穿刺 a腹穿(abdominal cavity puncture) b胸腔穿刺(thoracic cavity puncture),2.影像檢查: X-Ray CT MRI 選擇性血管造影、超聲波3.導管術(shù)4.探察手術(shù),傷口檢查(wound check),開放性傷口,如有進行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等,應先作緊急處理待手術(shù)時再仔細

37、檢查.檢查要點如下: 1.傷口大小,深度,形狀 2.傷口污染情況 3.傷口性狀. 4.傷口內(nèi)異物存留.,輔助檢查,實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電 解質(zhì)等,第四節(jié) 創(chuàng)傷的治療,目的： 搶救生命，修復損傷的組織器官， 恢復其生理功能。,,重癥創(chuàng)傷的急救,現(xiàn)場初步處理 氣道：Airway 頭偏向一側(cè) 呼吸：Breathing 口對口或面罩給氧

38、 循環(huán)：Circulation 胸外擠壓按摩 制止外出血，抬高患肢 骨折：制動外固定 內(nèi)臟脫出 覆蓋包扎,急診室處理,吸痰、氣管切開 氣管插管接呼吸機 輸血輸液、除顫、強心針 開胸按壓 大出血可加壓包扎或填壓止血,局 部 治 療,1.一期縫合：清潔傷口無菌條件下縫合，污染傷口，如無明顯感染，清潔后可一期縫合。2.二期縫合：對于已感染傷口，或有感染可能的傷口清創(chuàng)后充分引流，二期縫和。,清創(chuàng)術(shù)(debrideme

39、nt),㈠基本要求 1.應擴大傷口，切開深肌膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物。 2.傷口盡早清創(chuàng)，最好6小時，最遲72小時。 3.休克的傷員應在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。 4.根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng)。 5.如發(fā)現(xiàn)壞死組織，引流不暢，應再次清創(chuàng)。,㈡方法和步驟 1.清洗傷口周圍，保護創(chuàng)口。 2.清創(chuàng)的切口要選擇合適，不影響以后的功能。 3.由淺如深地逐層清除失活組織。,4.清除血塊、組織碎片和異物。 5.骨

40、折時應去除污染的碎骨片，較大的骨片應保留固定，防骨缺損。 6.妥善止血。,7.神經(jīng)或肌腱損傷一般不一期縫合，清除表面污物，定位縫合。8.清除完畢，用過氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗。9. 顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔必須縫合。,10.四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織損傷，清創(chuàng)后要固定止動，禁用石膏管形。 11.盲管引流不暢時作低位引流。 12.早期清創(chuàng)后，必須盡早封閉傷口。,全 身 治 療,1.抗感染 預防性抗菌素的使用原則:

41、 a.污染較重、失活組織較多的開放性損傷，尤其是火器傷。 b.頜面、胃腸道和會陰部損傷。 c.組織缺氧時間較長。 d.機體抵抗力低，有免疫缺陷或抑制者。,2.體液調(diào)整 ⑴脫水: 出現(xiàn)口渴、尿少、血濃縮等，經(jīng)補充平衡鹽和葡萄糖液后可以得到糾正。血漿丟失太多要補充一些膠體。 ⑵血清鉀異常: a傷后早期血鉀增高。 b蛋白合成階段，鉀需要量增加及時補充。 c一般傷后

42、3-4天不補鉀，以后酌情補充。,⑶血清鈣降低 ⑷酸堿失衡(acid-base disturbance) : a酸中毒(Acidosis):低灌流、缺氧、分解代謝加速。 b堿中毒(Alkalosis):過度換氣、嘔吐和胃腸減壓等。,3.營養(yǎng)支持(nutritional support),第五節(jié) 戰(zhàn)傷救治,在和平時期戰(zhàn)傷少見，在民間多為火藥槍傷、爆炸傷等。,救治原則： 1.快搶快救,先搶后救. 2.全面檢查

43、,科學分類. 3.在后送中連續(xù)檢測與治療 4.早期清創(chuàng),延期縫合. 5.先重后輕,防治結(jié)合 6.整體治療.,,火線急救的基本技術(shù) 1、通氣 2、止血 3、包扎 4、固定 5、搬運,通 氣,指摳口咽法 擊背法 垂俯壓腹法 托頜牽引法 開放性氣胸 閉合性氣胸,心跳呼吸驟停的復蘇,4分鐘內(nèi)的有效復蘇，存活

44、率可達50%，超過10分鐘者基本為0。,止 血,指壓法 壓迫包扎法 填塞法 止血帶法：類型:a充氣止血帶b橡皮止血帶 標明時間 阻斷血流時間<1個小時或每隔1小時放松1--2分鐘 避免止血帶勒傷皮膚 止血帶位置應接近傷口，上肢---上臂中上1/3,下肢---大腿上1/3。,包扎,繃帶卷包扎法 三角巾包扎法,課外思考題,1、簡述創(chuàng)傷修復的過程及傷口愈合類型。2、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及