溫州醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)結(jié)核性腹炎

1、結(jié)核性腹膜炎,溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院,,概 述,定義：結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。最常見(jiàn)的慢性腹膜炎80年代末至90年代初，全球結(jié)核病迅速回升發(fā)病年齡：見(jiàn)于任何年齡，以中青年最多見(jiàn)性別： 男:女=1∶2,病因、發(fā)病機(jī)理,1、病原菌：繼發(fā)于其它部位結(jié)核菌 5/6 找不到原發(fā)灶

2、 1/62、感染途徑：直接蔓延 主要 血行播散 少數(shù),病 理,滲出型（腹水型）漿液纖維蛋白性滲出液，腹膜增厚，細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，斑塊 粘連型腹膜明顯增厚，有少量滲出液。腸系膜、腸系膜淋巴結(jié)與腸管間發(fā)生廣泛粘連，形成包塊 干酪型腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)臟之間互相粘連分隔成多個(gè)小房，積聚著少量混濁膿性滲出液。內(nèi)瘺，結(jié)核性膿腫,臨床表現(xiàn),因病

3、理類(lèi)型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異全身表現(xiàn)： 發(fā)熱（熱型） 結(jié)核中毒癥狀,消化系表現(xiàn)腹痛腹瀉： 60~81%腹脹腹水： 62~79%腹型柔韌感：50% 非特異性腹塊： 見(jiàn)于粘連型、干酪型,滲出型（腹水型）,主要表現(xiàn)為腹膜炎和腹水征，但其腹膜刺激癥狀較化膿性腹膜炎輕，腹部持續(xù)隱痛或脹痛，可陣發(fā)加劇。腹壁有柔韌感。腹水量多少不一，少數(shù)可呈包裹性腫物(多見(jiàn)于臍部及下腹部)。

4、,粘連型,病期較長(zhǎng)，呈慢性消耗體質(zhì)，腹腔滲液量少或無(wú)。腹腔內(nèi)臟器廣泛粘連，固定于腹后壁或腹前壁，常出現(xiàn)不同程度腸梗阻癥狀。腹部壓痛及肌緊張可不明顯。叩診腹部有較固定的實(shí)音區(qū)，1/4 病例可在不同部位捫及大小不等的包塊。,干酪型,結(jié)核中毒癥狀特別明顯，有高熱，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。常有不同程度腸梗阻表現(xiàn)，腹部不對(duì)稱脹滿，可見(jiàn)腸型。觸診腹壁呈板狀，有柔韌感，觸痛、壓痛較明顯，可伴有輕度反跳痛，可捫及大小不等、不規(guī)則包塊伴壓痛。結(jié)核膿腫潰破

5、后可出現(xiàn)腸穿孔、腹壁瘺、陰道瘺等表現(xiàn)。腸瘺往往同時(shí)有腹腔膿腫。,并發(fā)癥 腸梗阻：最常見(jiàn)、粘連 腸穿孔：位于梗阻上端 腸瘺：干酪型,涂片：2~5%培養(yǎng)：14~30%動(dòng)物接種：50%TB-PCR,腹水常規(guī)、ADA、血清—腹水白蛋白梯度腹水病原學(xué)檢查：,輔助檢查（一）,血常規(guī)血沉腹水檢查：,,輔助檢查（二）,超聲檢查：X線檢查：腹腔鏡檢查： 活組織檢查有確診價(jià)值。,診 斷,1. 患者多為青壯

6、年，尤其是女性。2. 有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核。3. 伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、腹痛、腹脹和腹瀉等癥狀。4. 腹壁柔韌，伴或不伴腹水或腹部腫塊等體征。5. 腹水為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。6. X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象。7. PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。,,鑒別診斷,發(fā)熱為主要表現(xiàn)女性，24歲七年前有胸膜炎病史發(fā)熱伴腹痛、腹脹，納差半月體溫呈階梯狀上升，于5～7日達(dá)39.5℃體征：T 39 ℃，腹

7、隆，肝肋下1cm，脾（－）血白細(xì)胞3800/mm3誤診為傷寒腹穿：淡黃色，細(xì)胞數(shù)1018，L80%,以腹水為主要表現(xiàn)女性，42歲腹脹，腹部隱痛伴發(fā)熱1月半吸血蟲(chóng)病史體征：T 38℃，腹圍88cm，腹水征（+）B超： 肝硬化、腹水腹穿（1）：比重1.016，Rivatal（+）， 細(xì)胞數(shù)420，L:90%診斷為血吸蟲(chóng)肝硬化，護(hù)肝、利尿無(wú)效腹穿（2）：Rivatal（+）， 細(xì)胞數(shù)3000，L:90%抗癆→體溫正常，

8、20天后腹圍小至72cm,以腹痛為主要表現(xiàn)女性，60歲右下腹痛，伴發(fā)熱一天，診為“急性闌尾炎”T: 38.5℃，血白細(xì)胞11700/mm3,N:88%手術(shù)：大量黃色腹水，闌尾正常，腸管粘 連，表面覃粒樣結(jié)節(jié),以腹塊為主要表現(xiàn)女性，20歲下腹部脹痛半年,閉經(jīng)三月右下腹拳頭大腫塊(子宮右側(cè))考慮:盆腔腫瘤 手術(shù):黃色液體，腹膜、小腸粘連病理證實(shí),治 療,1. 一般治療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，有

9、明顯結(jié)核中毒癥狀者應(yīng)臥床休息。2. 糖皮質(zhì)激素治療 早期應(yīng)用對(duì)滲出型有肯定療效。3. 抗結(jié)核藥物治療 參照肺結(jié)核。 注意：抗結(jié)核藥對(duì)本病的療效略低于肺結(jié)核。因此用藥及療程應(yīng)予加強(qiáng)或適當(dāng)延長(zhǎng)。一般以鏈霉素、異煙肼及利福平聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改為異煙肼與利福平等，療程應(yīng)在12個(gè)月以上。,4.穿刺放液：對(duì)腹水量較大的病人可行腹腔穿刺放液5.手術(shù)適應(yīng)證包括:①并發(fā)完全性腸梗阻或有不全性腸