廣州黃埔區(qū)慈善醫(yī)療救助審批表

1、廣州市黃埔區(qū)慈善醫(yī)療救助審批表鎮(zhèn)（街道）居（村）委會(huì)申請(qǐng)人姓名出生年月性別家庭人口戶(hù)口性質(zhì)聯(lián)系電話(huà)戶(hù)籍地址居住地址相片粘貼處姓名性別年齡關(guān)系工作單位健康狀況月收入（元）家庭成員情況年家庭其他收入來(lái)源經(jīng)濟(jì)狀況年家庭經(jīng)濟(jì)總收入（元）家庭月人均收入（元）（是否）已申請(qǐng)低保領(lǐng)取低保存折姓名每月低保金（元）資助單位（個(gè)人）名稱(chēng)（是否）已接受其它單位（個(gè)人）資助資助金額資助類(lèi)別1、特困學(xué)生（）2、因病致貧（）3、危房改造（）4、殘疾人資助（）5、孤

2、老資助（）6、其他資助（）區(qū)慈善會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)審批意見(jiàn)簽名：年月日區(qū)慈善會(huì)會(huì)長(zhǎng)審批意見(jiàn)簽名：年月日說(shuō)明1、請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的救助類(lèi)別打“√”；2、家庭成員的“月收入”指勞動(dòng)收入；3、家庭“其他收入”指除正常工資或勞動(dòng)收入外的其他收入，包括遣散費(fèi)、農(nóng)村股份分紅、撫養(yǎng)費(fèi)、親友饋贈(zèng)及其他非勞動(dòng)收入；4、有殘疾狀況和喪失勞動(dòng)能力的須在健康狀況欄加以說(shuō)明；5、是否申請(qǐng)慈善機(jī)構(gòu)補(bǔ)助的請(qǐng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)事務(wù)科寫(xiě)明。6、申請(qǐng)資助的對(duì)象必須如實(shí)反映有關(guān)情況，不能隱瞞