港口區(qū)低保特困對(duì)象住院醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表

1、港口區(qū)低保特困港口區(qū)低保特困對(duì)象住院醫(yī)象住院醫(yī)療救助申救助申請(qǐng)審請(qǐng)審批表批表申請(qǐng)人姓名人姓名身份身份證號(hào)碼殘疾人殘疾人是□否□殘疾等殘疾等級(jí)級(jí)提出申提出申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)時(shí)身份狀況身份狀況城市低保城市低保對(duì)象□農(nóng)村低保村低保對(duì)象□城市特困人城市特困人員□農(nóng)村特困人村特困人員□貧困戶□醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)險(xiǎn)類(lèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)險(xiǎn)類(lèi)型職工醫(yī)保工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□職工醫(yī)保工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)?！跣罗r(nóng)合□醫(yī)保醫(yī)保證號(hào)碼醫(yī)保醫(yī)保證號(hào)碼城鄉(xiāng)居民大居民大病保病保險(xiǎn)對(duì)險(xiǎn)

2、對(duì)象是□否□醫(yī)療保險(xiǎn)是否已是否已報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)已報(bào)□未報(bào)□大病保大病保險(xiǎn)是否已是否已報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)已報(bào)□未報(bào)□自我救助情況自我救助情況是否是否辦有個(gè)人商有個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有□無(wú)□是否是否獲得社會(huì)定向醫(yī)得社會(huì)定向醫(yī)療捐助捐助有□無(wú)□領(lǐng)取低保金（五保取低保金（五保供養(yǎng)金）開(kāi)供養(yǎng)金）開(kāi)戶銀戶銀行名稱(chēng)名稱(chēng)開(kāi)戶賬戶賬號(hào)開(kāi)戶人姓名姓名申請(qǐng)承諾：本申：本申請(qǐng)人（人（監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)人或代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)人或代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)療救助政策，所提交的相關(guān)材料真救助

3、政策，所提交的相關(guān)材料真實(shí)有效，如存在效，如存在騙取醫(yī)取醫(yī)療救助行救助行為，本申，本申請(qǐng)人（人（監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)人或代理人）愿意承擔(dān)相人或代理人）愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)應(yīng)責(zé)任，并由民政部任，并由民政部門(mén)按所按所獲取醫(yī)療救助救助資金的金的3倍予以倍予以處罰處罰。申請(qǐng)人簽名：名：監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)人或代理人人或代理人簽名：名：聯(lián)系電話電話：聯(lián)系電話電話：年月日年月日鎮(zhèn)政府政府（街道（街道辦事處）意見(jiàn)經(jīng)審查經(jīng)審查，申，申請(qǐng)人本年度已累人本年度已累計(jì)享受住院醫(yī)享受住院醫(yī)

4、療救助救助次，已累次，已累計(jì)享受救助金享受救助金元。申元。申請(qǐng)人（符合或不符合）桂民（符合或不符合）桂民發(fā)[2013]51號(hào)和桂民號(hào)和桂民發(fā)[2013]67號(hào)文件號(hào)文件規(guī)定的住院醫(yī)定的住院醫(yī)療救助救助資格條件，屬于格條件，屬于（城市低保（城市低保對(duì)象、象、農(nóng)村低保村低保對(duì)象、城市特困人象、城市特困人員、農(nóng)村特困人村特困人員），），擬（同意或不同意）按照《廣西壯族自治區(qū)城（同意或不同意）按照《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)群眾住院醫(yī)療救

5、助救助暫行辦法》第四條有關(guān)法》第四條有關(guān)規(guī)定給予其住院醫(yī)予其住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬(wàn)仟佰拾元）。元）。經(jīng)辦經(jīng)辦人：人：審核人：核人：（蓋章）（蓋章）年月日經(jīng)審經(jīng)審核，核，擬（同意或不同意）同意或不同意）給予申予申請(qǐng)人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（萬(wàn)仟佰拾元）。元）。經(jīng)辦經(jīng)辦人：人：審核人：核人：年月日區(qū)民政局區(qū)民政局意見(jiàn)經(jīng)審經(jīng)審定，同意定，同意給予申予申請(qǐng)人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬(wàn)仟佰拾元）。元）。負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人：人：

6、（蓋章）（蓋章）年月日區(qū)政府區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)經(jīng)審經(jīng)審定，同意定，同意給予申予申請(qǐng)人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬(wàn)仟佰拾元）。元）。區(qū)政府分管區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)：年月日說(shuō)明：本表一式兩份，明：本表一式兩份，鎮(zhèn)（街道）民政（街道）民政辦存檔一份，區(qū)民政局存檔一份。存檔一份，區(qū)民政局存檔一份。港口區(qū)低保特困港口區(qū)低保特困對(duì)象住院醫(yī)象住院醫(yī)療救助申救助申請(qǐng)審請(qǐng)審批表批表申請(qǐng)人姓名人姓名身份身份證號(hào)碼殘疾人殘疾人是□否□殘疾等殘疾等級(jí)級(jí)

7、提出申提出申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)時(shí)身份狀況身份狀況城市低保城市低保對(duì)象□農(nóng)村低保村低保對(duì)象□城市特困人城市特困人員□農(nóng)村特困人村特困人員□貧困戶□醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)險(xiǎn)類(lèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)險(xiǎn)類(lèi)型職工醫(yī)保工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□職工醫(yī)保工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□新農(nóng)合□醫(yī)保醫(yī)保證號(hào)碼醫(yī)保醫(yī)保證號(hào)碼城鄉(xiāng)居民大居民大病保病保險(xiǎn)對(duì)險(xiǎn)對(duì)象是□否□醫(yī)療保險(xiǎn)是否已是否已報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)已報(bào)□未報(bào)□大病保大病保險(xiǎn)是否已是否已報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)已報(bào)□未報(bào)□自我救助情況自我救助情況是否是否辦有個(gè)人商有

8、個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有□無(wú)□是否是否獲得社會(huì)定向醫(yī)得社會(huì)定向醫(yī)療捐助捐助有□無(wú)□領(lǐng)取低保金（五保取低保金（五保供養(yǎng)金）開(kāi)供養(yǎng)金）開(kāi)戶銀戶銀行名稱(chēng)名稱(chēng)開(kāi)戶賬戶賬號(hào)開(kāi)戶人姓名姓名申請(qǐng)承諾：本申：本申請(qǐng)人（人（監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)人或代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)人或代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)療救助政策，所提交的相關(guān)材料真救助政策，所提交的相關(guān)材料真實(shí)有效，如存在效，如存在騙取醫(yī)取醫(yī)療救助行救助行為，本申，本申請(qǐng)人（人（監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)人或代理人）愿意承擔(dān)相人或代理人）愿意

9、承擔(dān)相應(yīng)責(zé)應(yīng)責(zé)任，并由民政部任，并由民政部門(mén)按所按所獲取醫(yī)療救助救助資金的金的3倍予以倍予以處罰處罰。申請(qǐng)人簽名：名：監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)人或代理人人或代理人簽名：名：聯(lián)系電話電話：聯(lián)系電話電話：年月日年月日鎮(zhèn)政府政府（街道（街道辦事處）意見(jiàn)經(jīng)審查經(jīng)審查，申，申請(qǐng)人本年度已累人本年度已累計(jì)享受住院醫(yī)享受住院醫(yī)療救助救助次，已累次，已累計(jì)享受救助金享受救助金元。申元。申請(qǐng)人（符合或不符合）桂民（符合或不符合）桂民發(fā)[2013]51號(hào)和桂民號(hào)和桂民發(fā)[

10、2013]67號(hào)文件號(hào)文件規(guī)定的住院醫(yī)定的住院醫(yī)療救助救助資格條件，屬于格條件，屬于（城市低保（城市低保對(duì)象、象、農(nóng)村低保村低保對(duì)象、城市特困人象、城市特困人員、農(nóng)村特困人村特困人員），），擬（同意或不同意）按照《廣西壯族自治區(qū)城（同意或不同意）按照《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)群眾住院醫(yī)療救助救助暫行辦法》第四條有關(guān)法》第四條有關(guān)規(guī)定給予其住院醫(yī)予其住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬(wàn)仟佰拾元）。元）。經(jīng)辦經(jīng)辦人：人：審核人：核人：（蓋

11、章）（蓋章）年月日經(jīng)審經(jīng)審核，核，擬（同意或不同意）同意或不同意）給予申予申請(qǐng)人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（萬(wàn)仟佰拾元）。元）。經(jīng)辦經(jīng)辦人：人：審核人：核人：年月日區(qū)民政局區(qū)民政局意見(jiàn)經(jīng)審經(jīng)審定，同意定，同意給予申予申請(qǐng)人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬(wàn)仟佰拾元）。元）。負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人：人：（蓋章）（蓋章）年月日區(qū)政府區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)經(jīng)審經(jīng)審定，同意定，同意給予申予申請(qǐng)人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬(wàn)仟佰拾元）。元）。區(qū)