北京順義區(qū)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表門診

1、1北京市順義區(qū)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表北京市順義區(qū)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表（門診門診）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村(居）委會(huì)居）委會(huì)單位：元單位：元申請(qǐng)人申請(qǐng)人性別性別年齡年齡身份類別身份類別低保證編號(hào)低保證編號(hào)身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼醫(yī)療費(fèi)單醫(yī)療費(fèi)單據(jù)（張）據(jù)（張）醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)支出總額支出總額醫(yī)保（合作醫(yī)療）醫(yī)保（合作醫(yī)療）報(bào)銷金額報(bào)銷金額其他報(bào)銷其他報(bào)銷金額金額應(yīng)扣自費(fèi)應(yīng)扣自費(fèi)部分金額部分金額扣除自費(fèi)個(gè)扣除自費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額人負(fù)

2、擔(dān)金額本次救助金額本次救助金額本年度累計(jì)救助本年度累計(jì)救助次數(shù)次數(shù)本年度累計(jì)救助本年度累計(jì)救助金額金額申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)人簽字(按手印按手印):):鎮(zhèn)（街道）審核意見鎮(zhèn)（街道）審核意見區(qū)民政局審批意見區(qū)民政局審批意見負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：公章負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：公章年月日年月日說明：1.身份類別為城市低保、農(nóng)村低保、城市“三無”、農(nóng)村五保、精簡(jiǎn)一般、城市低收入、農(nóng)村低收入2.此表一式兩份，區(qū)民政局、鎮(zhèn)（街道）各一份3.當(dāng)年累計(jì)救助次數(shù)

3、、金額（不）包含本次救助次數(shù)、金額2北京市順義區(qū)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表北京市順義區(qū)社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表（住院）（住院）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村(居）委會(huì)居）委會(huì)單位：元單位：元申請(qǐng)人申請(qǐng)人性別性別年齡年齡身份類別身份類別低保證編號(hào)低保證編號(hào)身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)單據(jù)單據(jù)（張）（張）醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)支出總額支出總額醫(yī)保（合作醫(yī)療）醫(yī)保（合作醫(yī)療）報(bào)銷金額報(bào)銷金額其他報(bào)銷其他報(bào)銷金額金額應(yīng)扣自費(fèi)應(yīng)扣自費(fèi)部分金額部分

4、金額扣除自費(fèi)個(gè)扣除自費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額人負(fù)擔(dān)金額本次救助金額本次救助金額本年度累計(jì)救助本年度累計(jì)救助次數(shù)次數(shù)本年度累計(jì)救助本年度累計(jì)救助金額金額申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)人簽字(按手印按手印):):鎮(zhèn)（街道）審核意見鎮(zhèn)（街道）審核意見區(qū)民政局審批意見區(qū)民政局審批意見負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：公章負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：公章年月日年月日說明：1.身份類別為城市低保、農(nóng)村低保、城市“三無”、農(nóng)村五保、精簡(jiǎn)一般、城市低收入、農(nóng)村低收入2.此表一式兩份，區(qū)民政局