志愿捐獻(xiàn)者健康狀況征詢表

1、志愿捐獻(xiàn)者健康狀況征詢表志愿捐獻(xiàn)者健康狀況征詢表1.您是第一次報(bào)名登記嗎？是()否（）2.您是本地常住人口嗎？是()否（）3.您的年齡在1845歲之間？是()否（）4.您的健康狀況良好是()否（）5.您已了解造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)的全過(guò)程是()否（）符合以上條件者，請(qǐng)繼續(xù)回答下列問(wèn)題：符合以上條件者，請(qǐng)繼續(xù)回答下列問(wèn)題：（回答下列問(wèn)題時(shí)，（回答下列問(wèn)題時(shí)，“是”請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃√，“是”請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃√，“否”則劃）“否”則劃）□1、是否曾患過(guò)乙型、丙型

2、肝炎，現(xiàn)乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗體陽(yáng)性？□2、是否曾患過(guò)敏性疾病并反復(fù)發(fā)作，如蕁麻疹、支氣管哮喘、耐藥性過(guò)敏等？□3、是否患過(guò)結(jié)核病，如肺結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核及骨結(jié)核？□4、是否患有心血管疾病，如各種心臟病、高血壓、低血壓、心肌炎以及血栓性靜脈炎？□5、是否患有呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺功能不全□6、是否患有消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病，如較重的胃及十二指腸潰瘍、慢性胃腸炎、慢性泌尿道感染、腎病綜合癥以及慢性胰

3、腺炎□7、是否患有血液病，如貧血、白血病、真性紅細(xì)胞增多癥及各種出、凝血性疾??？□8、是否患有內(nèi)分泌疾病或代謝障礙性疾病，如腦垂體疾病，腎上腺疾病、甲亢、肢端肥大癥、尿崩癥及糖尿??？□9、是否患有器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病，如腦炎、腦外傷后遺癥、癲癇、精神分裂癥、癔病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱等？□10、是否患有影響健康的良性腫瘤？□11、是否曾做過(guò)切除胃、腎、脾等重要內(nèi)臟器官手術(shù)？□12、是否患有慢性皮膚病，特別是傳染性、過(guò)敏性及炎癥性全身皮膚病

4、，如廣泛性濕疹及全身性牛皮癬等？□13、是否患有眼底有變化的高度近視？□14、是否患有自身免疫性疾病及膠原性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等？□15、是否患有性病、梅毒、麻風(fēng)病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？□16、是否有過(guò)吸毒史？□17、是否曾因患有不能獻(xiàn)血的其他疾病而被拒絕無(wú)償獻(xiàn)血？□18、是否在五年內(nèi)曾輸注過(guò)全血及成分血？我理解我所捐出的造血干細(xì)胞將用于救治病人，錯(cuò)誤的陳述和隱瞞將影我理解我所捐出的造血干細(xì)胞將用于救治病人，

5、錯(cuò)誤的陳述和隱瞞將影響造血干細(xì)胞移植的質(zhì)量及患者的安全，而主觀故意的錯(cuò)誤陳述和隱瞞與人響造血干細(xì)胞移植的質(zhì)量及患者的安全，而主觀故意的錯(cuò)誤陳述和隱瞞與人道主義善舉相悖。我保證我所提供的信息真實(shí)無(wú)誤。道主義善舉相悖。我保證我所提供的信息真實(shí)無(wú)誤。如填表后如填表后7天內(nèi)我不愿捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞，我會(huì)及時(shí)與所在分庫(kù)聯(lián)系，及天內(nèi)我不愿捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞，我會(huì)及時(shí)與所在分庫(kù)聯(lián)系，及時(shí)通知分庫(kù)對(duì)我的血樣不予檢測(cè)。時(shí)通知分庫(kù)對(duì)我的血樣不予檢測(cè)。志愿者簽名志愿

6、者簽名:年月日志愿捐獻(xiàn)者登記表志愿捐獻(xiàn)者登記表與我本人聯(lián)系不上時(shí)，可以請(qǐng)下列兩位親友轉(zhuǎn)告：與我本人聯(lián)系不上時(shí)，可以請(qǐng)下列兩位親友轉(zhuǎn)告：關(guān)系代碼：01—父母02—兄弟姐妹03—配偶04—子女05—其他親屬06—朋友表一（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)直系親屬）表二（請(qǐng)勿填寫(xiě)在校學(xué)生、現(xiàn)役士兵、未成年人）姓名關(guān)系(填代碼)手機(jī)固定電話QQ聯(lián)系地址郵編志愿者簽名志愿者簽名:年月日............................................

7、..............................................................................................................以下由工作人員填寫(xiě)以下由工作人員填寫(xiě)采樣編號(hào)采血者采樣時(shí)間信息初審者數(shù)據(jù)錄入者數(shù)據(jù)審核者中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)（中華骨髓庫(kù)）（中華骨髓庫(kù)）志愿捐獻(xiàn)者同意書(shū)志愿捐獻(xiàn)者同意書(shū)我了解我了解捐獻(xiàn)造血

8、干細(xì)胞的意義和有關(guān)知識(shí)。通過(guò)造血干細(xì)胞移植可以治療人體造血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，如白血病、惡性淋巴瘤、重癥再生障礙性貧血、地中海貧血、重癥免疫缺陷癥等。我清楚我清楚從外周血采集造血干細(xì)胞的全過(guò)程，知道采集造血干細(xì)胞對(duì)人體沒(méi)有損害。我堅(jiān)定我堅(jiān)定將如實(shí)準(zhǔn)確地提供個(gè)人健康資料并到指定地點(diǎn)抽取血樣。一旦需要，我將義無(wú)反顧為需要移植的患者捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞，以挽救其生命。我承諾我承諾如聯(lián)系地址或電話變更時(shí)，會(huì)及時(shí)告知中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)。我

9、要求我要求中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)不能用我捐獻(xiàn)的造血干細(xì)胞謀利，保證為我的個(gè)人資料保密，僅用于造血干細(xì)胞移植工作。志愿者簽名志愿者簽名:年月日地址:寧夏銀川市金鳳區(qū)北京中路61號(hào)信通大廈22層電話:(0951)5046999郵編:7500011傳真:(0951)5046999感謝您志愿加入中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)，請(qǐng)回答以下問(wèn)題：1、您的家人是否知道您志愿捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞？□知道□不知道2、如果一位患者與您的HLA（人類(lèi)白細(xì)胞抗原）相

10、合，您會(huì)怎么做？□義無(wú)反顧捐獻(xiàn)□再了解一下相關(guān)知識(shí)□還要聽(tīng)家人意見(jiàn)3、如家人反對(duì)您捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞，您將：□根據(jù)家人態(tài)度決定不捐□說(shuō)服家人爭(zhēng)取理解□救人為先堅(jiān)持捐獻(xiàn)（注：如果（注：如果選擇選擇“還要聽(tīng)家人意要聽(tīng)家人意見(jiàn)”或“根據(jù)家人根據(jù)家人態(tài)度決定不捐度決定不捐”，請(qǐng)放棄。放棄。）4、您是否同意將您的血樣及相關(guān)檢測(cè)結(jié)果用于中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)的相關(guān)科研，科研結(jié)果屬于中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)?！跬狻醪煌?、您是否愿意加入捐獻(xiàn)造血