成人預(yù)防接種健康狀況詢問表

1、成人預(yù)防接種健康狀況詢問表 成人預(yù)防接種健康狀況詢問表受種者： 年齡： 電話：身份證號(hào)： 戶籍地址/現(xiàn)住址：健康狀況 健康狀況 詢問結(jié)果 詢問結(jié)果 備注 備注1、近幾天有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不適? 否2、既往對(duì)藥物、食物、疫苗等有無過敏史？（對(duì)疫苗中任何成分過敏者，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過 敏反應(yīng)，如過敏性休克、急性過敏反應(yīng)、尊

2、麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫或腹痛。）否3、以往接種疫苗有無嚴(yán)重不良反應(yīng)? 否4、有無驚厥、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?否5、是否患有癌癥、白血病、HIV 感染、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾??？ 否6、有無哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病或血液系統(tǒng)疾病？ 否7.近 3 個(gè)月是否使用過可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇、抗腫瘤藥物或進(jìn)行過放射性治療？ 否8、近 1 年是否接受過輸血或免疫球蛋白制劑? 否9、最近 1 個(gè)月內(nèi)是否接種過

3、其他疫苗? 否10、是否有懷孕或近期有備孕計(jì)劃? 否11、有無其他健康問題？ 否12、14 天內(nèi)是否有新冠疫情國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史? 否13、28 天內(nèi)是否有境外旅居史（澳門除外）？ 否醫(yī)學(xué)建議：1、建議接種 □； 2、緩種 □； 3、醫(yī)學(xué)檢查/專家咨詢 □； 4、不建議接種 □受種者或監(jiān)護(hù)人簽核：醫(yī)生： 日期： 年 月 日成人預(yù)防接種健康狀況詢問表 成人預(yù)防接種健康狀況詢問表受種者：

4、 年齡： 電話：身份證號(hào)： 戶籍地址/現(xiàn)住址：健康狀況 健康狀況 詢問結(jié)果 詢問結(jié)果 備注 備注1、近幾天有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不適? 否2、既往對(duì)藥物、食物、疫苗等有無過敏史？（對(duì)疫苗中任何成分過敏者，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過 敏反應(yīng)，如過敏性休克、急性過敏反應(yīng)、尊麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫或腹痛。）否3、以往接種疫苗

5、有無嚴(yán)重不良反應(yīng)? 否4、有無驚厥、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病？ 否5、是否患有癌癥、白血病、HIV 感染、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾??？ 否6、有無哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病或血液系統(tǒng)疾?。?否7.近 3 個(gè)月是否使用過可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇、抗腫瘤藥物或進(jìn)行過放射性治療？ 否8、近 1 年是否接受過輸血或免疫球蛋白制劑? 否9、最近 1 個(gè)月內(nèi)是否接種過其他疫苗? 否10、是否有懷孕或近期有備孕計(jì)劃? 否11、有無其他健