捐獻者血小板計數分布

1、采集雙份還是不采集雙份？這是一個問題。,Eric Senaldi, MD，博士新澤西血液中心,內容提要,為何應該采集雙份采集雙份需要的技術采集雙份存在的問題采集雙份與獻血者的安全性新澤西血液中心（BCNJ）采集雙份經驗機采獻血者招募 血小板輸注無效 – 治療HLA數據庫模型,機采血小板的推動力,化療 –骨髓抑制按治療劑量輸注全血血小板，多供者血小板由于同種異體免疫反應，某些患者治療效果很差來自家庭成員的供者有更好

2、的效果產生了家庭/HLA匹配的使用，但需要收集來自一個供者的治療劑量美國近15年機采增加7倍,水桶的洞的問題,由最初的指數增長到趨于緩和新全血獻血者減少現有獻血者不再捐獻年齡、體格狀況、人們的遷移、延期、TRALI等。每年增長12-15% ，但損失15% 醫(yī)院不愿再使用混合血小板,其他需要采集雙份的原因,特殊患者需要長期治療骨髓移植腫瘤治療HLA配型需求－供者匹配的機會很低費用下降采集人力招募獻血者費用檢測費

3、用,技術=選擇,單針 vs. 雙針產品組合生產者組合供者匹配技術使血小板采集最大化,技術 vs. 獻血者,生產商宣稱您手中的技術獻血者對于采集時間的傾向獻血者和員工調查地區(qū)性傾向是90分鐘或少于90分鐘其它中心采集時間或長或短，在60-120分鐘間,儀器性能,分析90分鐘內儀器的采集性能使用產量預測輸入不同獻血者體重、血小板數、性別分析不同的產品組合情況,男性分類工具,按血小板計數、體重的機采程序，機器運轉90分鐘

4、左右，男性5’10’’ Hct 43%,女性分類工具,按血小板計數、體重的機采程序，機器運轉90分鐘左右，女性5’10’’ Hct 43%,性能圖,性能相當區(qū)域能夠根據獻血者分類優(yōu)化產品選擇的區(qū)域雙份血小板 vs. 單份血小板和血漿或單份血小板和紅細胞員工通過分類影響儀器類型和產品組合,關于技術方面的疑問,研究設計,獻血者通過兩種技術采集血小板的回顧性比較31 例供者19 男性/12女性體重平均數： 178 磅，體重中位數：

5、 170 磅血小板采前計數平均數: 300，血小板采前計數中位數: 290比較的儀器的版本Amicus 2.509，自2002年秋季開始使用Trima Accel 5.0，自2004初開始使用,結果,p 值 0.002 0.011 0.005 * ** 由于樣本太小無法獲得,分離率比較,分離率,預計,實際,單雙三

6、,結果,血小板產品采集- 合計,P值,血小板產品預計值合計,血小板產品獲得值合計,種類,單針技術,比較單針與雙針程序控制獻血者傾向如果兩者有不同，推薦獻血者進行雙針采集,尋找Haemonetics（血技）,需要大量時間比Amicus或Trima在美國采雙份多45分鐘，要157分鐘。比Amicus或Trima在美國采三份多30分鐘，要171分鐘。Picker等. 輸血雜志 2006;46:1601-1608由于較輕，適用于移動

7、采集，不適合采雙份,實驗室存在問題,血液儀器必須是線性的，可以測量血小板濃度，無需稀釋。對實驗室員工進行混合、取樣、平衡培訓，而不是對采集員工在獻血當天對獻血者進行血小板采前計數，而不是對之前的計數值進行平均培訓采集員工進行獻血者者血小板計數,獻血者不良反應,Wiltbank報告 – 59,000例供者中度反應 - 昏厥　14.5 每10,000全血獻血者6.2每 10,000自動采集獻血者嚴重反應 – 昏厥伴有蘇醒時間延

8、長或抽搐1.5 每 10,000全血獻血者 1.1 每 10,000自動采集獻血者Wiltbank T. 輸血雜志 2002;42:67S,獻血者不良反應,Winters –綜述文獻全血采集不良反應是機采的10倍常見反應 –枸櫞酸毒性 – 離子鈣下降33%，導致刺痛、寒戰(zhàn)、顫搐。更嚴重則出現嘔吐、手足抽搐 、癲癇和心律失常采集者必須密切關注，減慢速度，給予鈣劑Winters J Clin Aph 2006 21:132

9、-141,其他不良反應,低血壓與血管迷走神經反應 與機器的體外循環(huán)血量（ECV）要求導致獻血者血容量減少年輕獻血者、低體重者、女性出現率比男性高2倍Haemonetics（血技） 360 -480 ml與獻血者紅細胞壓積成反比，高體外循環(huán)量（ECV）儀器。 Amicus 209 ml， Trima 196 ml，低ECV儀器連接失敗 – 無血液返回， FDA要求高ECV儀器－等待8周進行下次捐獻，不適用于低ECV儀器由于對環(huán)

10、氧乙烷產生IgE抗體而發(fā)生過敏反應過敏反應引起瘙癢，采集開始后幾分鐘內出現，采用新技術后不再出現,采集雙份是否導致獻血者血小板減少?,不會 – 并不是每個人都適合采集雙份機器采集雙份的算法收到獻血者體重、血容量、血小板計數的制約。 對于90分鐘機采而言，170磅男性血小板計數要達到220，120磅男性要達到290獻血者計數下降30%下降的數值與產量無關，而與脾臟的動員有關Heyns et al. 輸血雜志 1985;2

11、5:215-2184天后計數回到基線水平Dettke et al. 輸血雜志 1998;38:449-453血小板計數在150-180,000的單份獻血者即便獻血后血小板下降至69,000也沒有顯示臨床不良反應Rogers et al. J Clin Aph 1995;10:194-197,機采對獻血者血小板計數的長期影響,Katz - 高頻率獻血者，平均每年24次，每次捐獻1.8單位產品，在一年中血小板計數無顯著改變與1－1

12、0年前的前3次捐獻相比，計數無明顯差異相對于低頻率獻血者而言，高頻率獻血者的計數下降較少獻血前計數的差異與獻血間期有關，與產量無關1周的間期顯著降低了計數，2和3周的間期則無統計學差異高頻多份獻血者和全血獻血者在血漿白蛋白和總蛋白上沒有顯示統計學差異Katz et al. 輸血雜志 2007;47:1601-1606,機采對獻血者白細胞計數的長期影響,早期機器采集5x10e9淋巴細胞獻血后8個月總淋巴細胞、T淋巴細胞和Ig

13、G水平均有下降Strauss J Clin Aph 1994;9:130-134Amicus與Trima無需過濾，即可采集少白細胞產品。 與以前的技術相比，得到3-4 logs 去白效果。與全血獻血者相比，機采獻血者在白細胞或IgG上無明顯改變Lewis et al. Transfus Sci 1999;18:205-213無需過濾的去白機采血小板更有利于患者和獻血者。,獻血者特征,找出實際的捐獻者而不是整個區(qū)域的人群。獻血

14、次數、血小板數、體重、ABO血型。柱圖表示血液中心的平均數。 曲線表示各地點數目。每一地點都有各自特征。,2003年連續(xù)12個月獻血者捐獻次數,獻血次數,獻血者往往傾向于某種捐獻方式。大部分每年獻3-6次。每一地點有自己的頻率特征。成熟的地區(qū)有更高的獻血頻率。不成熟的地區(qū)有更多新獻血者。,2003年捐獻者血小板計數分布,獻血者血小板計數與體重,并非所有地點都相同。其變異較頻率更小。如果存在異常情況，則需要技術上的調整。

15、,2003年獻血者體重分布,分類原理,關鍵數據點 (重要性依次下降): 血小板計數 體重 血型 獻血次數 血紅蛋白 獻血者意愿,日常程序提取圖表回顧關鍵獻血者統計數據保存獻血者技術資料使用當天血小板采前計數根據我們的需求說服獻血者,,分類策略與常規(guī),假定前提 所有獻血者捐獻血小板與其它多種成分強調血小板在無法采集更多血小板的情況下，才采集紅細胞和血漿,兩個ABO血型組 組 1: O’s, A-, B’s

16、 組 2: A+, AB’s組1，如果獻血次數少，則采集紅細胞，如果獻血次數多，則除O型外采集血漿組2僅采集血漿，不采紅細胞,血小板產品占采集程序百分比 2004,采集雙份嘗試,按照程序類型嘗試三份10 周 平均 25%, 雙份 10周 平均 45 - 50% 單份 10周 平均 25 - 30%嘗試更多的雙份采集以獲得更多實際雙份采集程序 70 – 75%.設定適當的目標:4.0 單份7.0 雙份9.6 三份說

17、服獻血者進入下一級別采集也通過技術來衡量,,三份與雙份采集的成功率,結果,使嘗試變?yōu)楝F實三份 10 周平均變化范圍 45 – 62%雙份 10周平均變化范圍 70 – 80%也通過技術來衡量低于這些比例意味著您需重新查看流程或進行校正高于則可能是您未進行足夠的分離。,同時采集血漿與紅細胞,測算每周產量紅細胞 10周平均低于20%，通常15%血漿 10周平均低于30% ，通常25%更高比例意味著您將缺少血小板產品通過A

18、BO血型查看產品組合匹配同步采集血漿，在要求的特定時間內運輸并凍存,始終保持警惕,每周回顧流水單是否選擇了合適的儀器和程序?偏差是否能夠解釋?查找失誤原因和技術上的問題雙份采集率是否下降?實驗室條件是否有所改變?上次產量估算器校準是何時進行的?與員工交流,機采獻血者招募－使每人參與其中,由全血獻血者開始 – 他們往往能夠理解這種需求。不同的、 新的技術需要更年輕的獻血者一次捐獻可以幫助更多的人- 采集多份產品，與患者

19、更多地人性化接觸，呼吁年長的獻血者血液中心工作人員應當鼓勵獻血者并提出要求宣傳冊僅能夠告知獻血者，并未能夠人性化地要求獻血者,改變獻血者人群以取得最佳效果,由招募每位獻血者轉向招募高血小板計數獻血者對所有全血獻血者進行血小板計數TRALI（輸血相關急性肺損傷）風險的減低策略包括選擇男性血漿獻血者且血小板計數240,000散發(fā)招募信和宣傳手冊機采招募者電話隨訪機采招募者進行前3次預約,如何使獻血者接受多份采集,向現在的獻血者

20、說明我們的期望，說明多份采集是我們希望他們做的解釋由于患者人數增加而增加了需求和需要建立按性別和產品類型的識別項目，而不是按照獻血過程識別多份產品獻血者，給予表彰和獎勵對于新的獻血者，將機器設定為多份采集而不是單份采集，建立期望值識別新的三份獻血者，給予小額代幣和感謝信,如何提高獻血頻率,使用競賽激勵獻血者每季度獎勵，3個月內3次捐獻 – 給予小額代幣和兌獎票，可兌換大獎6次以上捐獻可采用計算機調度，不需要電話預約建立計

21、算機調度系統以使每年6次增加為12次我的哲學 － 最好是能夠有一大群每年獻12次的獻血者而不是一小群每年24次的獻血者,醫(yī)院方面問題,美國 – 按輸血劑量收費新的產品代碼需輸入計算機系統未達到雙份要求的高容量高產量單份產品，如500ml中產量5.0， 有利于心血管病患者使用，但不適于住院腫瘤患者，增加輸血相關循環(huán)過負荷（TACO）風險低產量 2.5-3.0，有利于兒科患者使用,血小板指征的歷史,最初 20k 指征 1962文獻報

22、告新英格蘭醫(yī)學 1962;266:905-9接下來的文獻降低了這一值1991 無出血或發(fā)熱 5k，如果有上述1項 10k，如果存在出血損傷 20k柳葉刀 1991;338:1223-6兩篇關于急性粒細胞白血病文獻顯示 自由度<20k vs. 限制性<10k 前提是無出血，如果有出血 20k。兩者在生存和出血情況上無顯著性差異新英格蘭醫(yī)學 1997;337:1870-5血液 1998;91:3601-6 1 單

23、位機采血小板 = 6 隨機供者血小板大治療量采集延長了兩次獻血間隔，小治療量增加輸血不良反應，但總體而言采用小治療量患者使用更少的血小板輸血雜志 1998;38:637-44,血小板輸注指征,10,000 指征，無出血，患者穩(wěn)定20,000 指征，輕度出血，如口腔或鼻腔粘膜30,000至50,000 指征，中度出血，消化道出血，血紅蛋白損失大于2克70,000至100,000， 重度出血，顱內出血、大量輸血、術中出血、血小板功

24、能低下癥50,000 一般手術術前70,000至100,000 神經科手術術前,輸注無效患者,輸注無效 = 兩次連續(xù)輸注，1小時后血小板計數沒有顯示足夠的增加Slichter J Clin Aph 1997;12:4-9期望增加值：1單位機采或6單位混合30,000-60,000TRAP研究 – 2次ABO血型同型輸注校正計數增加（CCI）低于 5000N Engl J Med 1997;337:1861-9潛在疾病也許是

25、原因，治療原發(fā)病感染、脾大、發(fā)熱、膿毒血癥、DIC、出血、GVHDBishop et al. Blood 1988;71:383-7,HLA抗體與配型,最常見是HLA抗體，但ABO血型不相容也可能是一個原因，長期輸血小板患者應使用ABO血型匹配血小板42%患者在最初8周內產生LCT抗體，在8周之后發(fā)生機會較小Dutcher Blood 1981;58:1007-1011最高90%患者能夠從HLA配型機采中看到效果Yankee

26、 et al N Engl J Med 1969;281:1208-12,HLA抗體與配型,最佳的效果見于A、 B1U、和B2UShiffer et al. Blood 1989;74:1172-6如果PRA <60%將會從C匹配中獲益Hussein et al. Blood 1996;87:3959-62,另一視角看HLA,篩選缺乏抗原的供者與血小板用于有抗體的患者，抗體特異性預測（ASP）供者可以有對部分或全部來自的患

27、者I類抗原的不匹配研究顯示HLA匹配，ASP匹配和血小板交叉匹配對于輸注無效患者有相似的治療效果Petz et al. Transfusion 2000;40:1446-56ASP增加了單個患者的供者數,血小板交叉配型,8%患者產生血小板抗原抗體Kickler et al. Transfusion 1990;30:622-520-25%患者不對HLA發(fā)生反應嘗試進行血小板交叉配型簡單快捷但是需要大量血小板來交叉配型1小時

28、在HLA與血小板交叉配型間無統計學差異， HLA在24小時有更好的反應，但僅在最高匹配級別中出現Moroff et al Transfusion 1992;32:633-40如果患者PRA>70%那么兩種模式都會失敗Immunohematology 1998;14:117-23,其它模式和預防,EACA，重組7因子IVIg, 400mg/kg/5天Kickler Blood 1990;75:313-316預防 機采去

29、白細胞血小板輻照兩者能夠降低同種異體免疫反應50％以上TRAP研究 N Engl J Med 1997;337:1861-1869,HLA資料庫,需要配型已知的獻血者的資料庫從聯系獻血者到獲得產品約滯后48-72小時需要多大的獻血者隊伍？你需要隨時支持多少患者？他們需要多少單位？他們輸血頻率如何？Puget Sound血液中心建立了該地區(qū)供者群規(guī)模的模型 。Bolgiano et al. Transfusion 1989;

30、29:306-310,Puget Sound模型,3年期間，591例患者，使用了4338血小板，870 HLA獻血者隊伍75%患者需要少于1個月的治療支持60%接受了6次或更少的輸注患者輸注頻率為每2－4天獻血者捐獻間隔最短7天中位間隔50天，25％間隔為22天，75％間隔為121天結果顯示2％患者顯示了最佳的C匹配，30％輸注來自C匹配，獻血者隊伍過小,模型續(xù),招募回顧分析顯示2.2個電話能夠約到1次捐獻31%供者無法聯

31、系到10%在支持另外一個患者5%由于醫(yī)學問題不能夠捐獻，或僅能在周末獻小于2%拒絕捐獻,數學模型,找到文章一位患者需要7.7位獻血者支持。有一個1500獻血者隊伍的話，75%患者有97%機會能夠獲得B2級別的支持 稀有HLA類型需要更大的供者隊伍,數學模型之外,HLA需要一個穩(wěn)固的獻血者接聽電話 進行預約需要中至高頻獻血者，電話預約即能夠捐獻的獻血者，每年至少6次捐獻對于每年捐獻8次以上的獻血者我們提供免費進入NMD