捐獻(xiàn)者血小板計(jì)數(shù)分布

1、采集雙份還是不采集雙份？這是一個(gè)問(wèn)題。,Eric Senaldi, MD，博士新澤西血液中心,內(nèi)容提要,為何應(yīng)該采集雙份采集雙份需要的技術(shù)采集雙份存在的問(wèn)題采集雙份與獻(xiàn)血者的安全性新澤西血液中心（BCNJ）采集雙份經(jīng)驗(yàn)機(jī)采獻(xiàn)血者招募 血小板輸注無(wú)效 – 治療HLA數(shù)據(jù)庫(kù)模型,機(jī)采血小板的推動(dòng)力,化療 –骨髓抑制按治療劑量輸注全血血小板，多供者血小板由于同種異體免疫反應(yīng)，某些患者治療效果很差來(lái)自家庭成員的供者有更好

2、的效果產(chǎn)生了家庭/HLA匹配的使用，但需要收集來(lái)自一個(gè)供者的治療劑量美國(guó)近15年機(jī)采增加7倍,水桶的洞的問(wèn)題,由最初的指數(shù)增長(zhǎng)到趨于緩和新全血獻(xiàn)血者減少現(xiàn)有獻(xiàn)血者不再捐獻(xiàn)年齡、體格狀況、人們的遷移、延期、TRALI等。每年增長(zhǎng)12-15% ，但損失15% 醫(yī)院不愿再使用混合血小板,其他需要采集雙份的原因,特殊患者需要長(zhǎng)期治療骨髓移植腫瘤治療HLA配型需求－供者匹配的機(jī)會(huì)很低費(fèi)用下降采集人力招募獻(xiàn)血者費(fèi)用檢測(cè)費(fèi)

3、用,技術(shù)=選擇,單針 vs. 雙針產(chǎn)品組合生產(chǎn)者組合供者匹配技術(shù)使血小板采集最大化,技術(shù) vs. 獻(xiàn)血者,生產(chǎn)商宣稱您手中的技術(shù)獻(xiàn)血者對(duì)于采集時(shí)間的傾向獻(xiàn)血者和員工調(diào)查地區(qū)性傾向是90分鐘或少于90分鐘其它中心采集時(shí)間或長(zhǎng)或短，在60-120分鐘間,儀器性能,分析90分鐘內(nèi)儀器的采集性能使用產(chǎn)量預(yù)測(cè)輸入不同獻(xiàn)血者體重、血小板數(shù)、性別分析不同的產(chǎn)品組合情況,男性分類工具,按血小板計(jì)數(shù)、體重的機(jī)采程序，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)90分鐘

4、左右，男性5’10’’ Hct 43%,女性分類工具,按血小板計(jì)數(shù)、體重的機(jī)采程序，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)90分鐘左右，女性5’10’’ Hct 43%,性能圖,性能相當(dāng)區(qū)域能夠根據(jù)獻(xiàn)血者分類優(yōu)化產(chǎn)品選擇的區(qū)域雙份血小板 vs. 單份血小板和血漿或單份血小板和紅細(xì)胞員工通過(guò)分類影響儀器類型和產(chǎn)品組合,關(guān)于技術(shù)方面的疑問(wèn),研究設(shè)計(jì),獻(xiàn)血者通過(guò)兩種技術(shù)采集血小板的回顧性比較31 例供者19 男性/12女性體重平均數(shù)： 178 磅，體重中位數(shù)：

5、 170 磅血小板采前計(jì)數(shù)平均數(shù): 300，血小板采前計(jì)數(shù)中位數(shù): 290比較的儀器的版本Amicus 2.509，自2002年秋季開始使用Trima Accel 5.0，自2004初開始使用,結(jié)果,p 值 0.002 0.011 0.005 * ** 由于樣本太小無(wú)法獲得,分離率比較,分離率,預(yù)計(jì),實(shí)際,單雙三

6、,結(jié)果,血小板產(chǎn)品采集- 合計(jì),P值,血小板產(chǎn)品預(yù)計(jì)值合計(jì),血小板產(chǎn)品獲得值合計(jì),種類,單針技術(shù),比較單針與雙針程序控制獻(xiàn)血者傾向如果兩者有不同，推薦獻(xiàn)血者進(jìn)行雙針采集,尋找Haemonetics（血技）,需要大量時(shí)間比Amicus或Trima在美國(guó)采雙份多45分鐘，要157分鐘。比Amicus或Trima在美國(guó)采三份多30分鐘，要171分鐘。Picker等. 輸血雜志 2006;46:1601-1608由于較輕，適用于移動(dòng)

7、采集，不適合采雙份,實(shí)驗(yàn)室存在問(wèn)題,血液儀器必須是線性的，可以測(cè)量血小板濃度，無(wú)需稀釋。對(duì)實(shí)驗(yàn)室員工進(jìn)行混合、取樣、平衡培訓(xùn)，而不是對(duì)采集員工在獻(xiàn)血當(dāng)天對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行血小板采前計(jì)數(shù)，而不是對(duì)之前的計(jì)數(shù)值進(jìn)行平均培訓(xùn)采集員工進(jìn)行獻(xiàn)血者者血小板計(jì)數(shù),獻(xiàn)血者不良反應(yīng),Wiltbank報(bào)告 – 59,000例供者中度反應(yīng) - 昏厥　14.5 每10,000全血獻(xiàn)血者6.2每 10,000自動(dòng)采集獻(xiàn)血者嚴(yán)重反應(yīng) – 昏厥伴有蘇醒時(shí)間延

8、長(zhǎng)或抽搐1.5 每 10,000全血獻(xiàn)血者 1.1 每 10,000自動(dòng)采集獻(xiàn)血者Wiltbank T. 輸血雜志 2002;42:67S,獻(xiàn)血者不良反應(yīng),Winters –綜述文獻(xiàn)全血采集不良反應(yīng)是機(jī)采的10倍常見反應(yīng) –枸櫞酸毒性 – 離子鈣下降33%，導(dǎo)致刺痛、寒戰(zhàn)、顫搐。更嚴(yán)重則出現(xiàn)嘔吐、手足抽搐 、癲癇和心律失常采集者必須密切關(guān)注，減慢速度，給予鈣劑Winters J Clin Aph 2006 21:132

9、-141,其他不良反應(yīng),低血壓與血管迷走神經(jīng)反應(yīng) 與機(jī)器的體外循環(huán)血量（ECV）要求導(dǎo)致獻(xiàn)血者血容量減少年輕獻(xiàn)血者、低體重者、女性出現(xiàn)率比男性高2倍Haemonetics（血技） 360 -480 ml與獻(xiàn)血者紅細(xì)胞壓積成反比，高體外循環(huán)量（ECV）儀器。 Amicus 209 ml， Trima 196 ml，低ECV儀器連接失敗 – 無(wú)血液返回， FDA要求高ECV儀器－等待8周進(jìn)行下次捐獻(xiàn)，不適用于低ECV儀器由于對(duì)環(huán)

10、氧乙烷產(chǎn)生IgE抗體而發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)引起瘙癢，采集開始后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，采用新技術(shù)后不再出現(xiàn),采集雙份是否導(dǎo)致獻(xiàn)血者血小板減少?,不會(huì) – 并不是每個(gè)人都適合采集雙份機(jī)器采集雙份的算法收到獻(xiàn)血者體重、血容量、血小板計(jì)數(shù)的制約。 對(duì)于90分鐘機(jī)采而言，170磅男性血小板計(jì)數(shù)要達(dá)到220，120磅男性要達(dá)到290獻(xiàn)血者計(jì)數(shù)下降30%下降的數(shù)值與產(chǎn)量無(wú)關(guān)，而與脾臟的動(dòng)員有關(guān)Heyns et al. 輸血雜志 1985;2

11、5:215-2184天后計(jì)數(shù)回到基線水平Dettke et al. 輸血雜志 1998;38:449-453血小板計(jì)數(shù)在150-180,000的單份獻(xiàn)血者即便獻(xiàn)血后血小板下降至69,000也沒(méi)有顯示臨床不良反應(yīng)Rogers et al. J Clin Aph 1995;10:194-197,機(jī)采對(duì)獻(xiàn)血者血小板計(jì)數(shù)的長(zhǎng)期影響,Katz - 高頻率獻(xiàn)血者，平均每年24次，每次捐獻(xiàn)1.8單位產(chǎn)品，在一年中血小板計(jì)數(shù)無(wú)顯著改變與1－1

12、0年前的前3次捐獻(xiàn)相比，計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異相對(duì)于低頻率獻(xiàn)血者而言，高頻率獻(xiàn)血者的計(jì)數(shù)下降較少獻(xiàn)血前計(jì)數(shù)的差異與獻(xiàn)血間期有關(guān)，與產(chǎn)量無(wú)關(guān)1周的間期顯著降低了計(jì)數(shù)，2和3周的間期則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異高頻多份獻(xiàn)血者和全血獻(xiàn)血者在血漿白蛋白和總蛋白上沒(méi)有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Katz et al. 輸血雜志 2007;47:1601-1606,機(jī)采對(duì)獻(xiàn)血者白細(xì)胞計(jì)數(shù)的長(zhǎng)期影響,早期機(jī)器采集5x10e9淋巴細(xì)胞獻(xiàn)血后8個(gè)月總淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和Ig

13、G水平均有下降Strauss J Clin Aph 1994;9:130-134Amicus與Trima無(wú)需過(guò)濾，即可采集少白細(xì)胞產(chǎn)品。 與以前的技術(shù)相比，得到3-4 logs 去白效果。與全血獻(xiàn)血者相比，機(jī)采獻(xiàn)血者在白細(xì)胞或IgG上無(wú)明顯改變Lewis et al. Transfus Sci 1999;18:205-213無(wú)需過(guò)濾的去白機(jī)采血小板更有利于患者和獻(xiàn)血者。,獻(xiàn)血者特征,找出實(shí)際的捐獻(xiàn)者而不是整個(gè)區(qū)域的人群。獻(xiàn)血

14、次數(shù)、血小板數(shù)、體重、ABO血型。柱圖表示血液中心的平均數(shù)。 曲線表示各地點(diǎn)數(shù)目。每一地點(diǎn)都有各自特征。,2003年連續(xù)12個(gè)月獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)次數(shù),獻(xiàn)血次數(shù),獻(xiàn)血者往往傾向于某種捐獻(xiàn)方式。大部分每年獻(xiàn)3-6次。每一地點(diǎn)有自己的頻率特征。成熟的地區(qū)有更高的獻(xiàn)血頻率。不成熟的地區(qū)有更多新獻(xiàn)血者。,2003年捐獻(xiàn)者血小板計(jì)數(shù)分布,獻(xiàn)血者血小板計(jì)數(shù)與體重,并非所有地點(diǎn)都相同。其變異較頻率更小。如果存在異常情況，則需要技術(shù)上的調(diào)整。

15、,2003年獻(xiàn)血者體重分布,分類原理,關(guān)鍵數(shù)據(jù)點(diǎn) (重要性依次下降): 血小板計(jì)數(shù) 體重 血型 獻(xiàn)血次數(shù) 血紅蛋白 獻(xiàn)血者意愿,日常程序提取圖表回顧關(guān)鍵獻(xiàn)血者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保存獻(xiàn)血者技術(shù)資料使用當(dāng)天血小板采前計(jì)數(shù)根據(jù)我們的需求說(shuō)服獻(xiàn)血者,,分類策略與常規(guī),假定前提 所有獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)血小板與其它多種成分強(qiáng)調(diào)血小板在無(wú)法采集更多血小板的情況下，才采集紅細(xì)胞和血漿,兩個(gè)ABO血型組 組 1: O’s, A-, B’s

16、 組 2: A+, AB’s組1，如果獻(xiàn)血次數(shù)少，則采集紅細(xì)胞，如果獻(xiàn)血次數(shù)多，則除O型外采集血漿組2僅采集血漿，不采紅細(xì)胞,血小板產(chǎn)品占采集程序百分比 2004,采集雙份嘗試,按照程序類型嘗試三份10 周 平均 25%, 雙份 10周 平均 45 - 50% 單份 10周 平均 25 - 30%嘗試更多的雙份采集以獲得更多實(shí)際雙份采集程序 70 – 75%.設(shè)定適當(dāng)?shù)哪繕?biāo):4.0 單份7.0 雙份9.6 三份說(shuō)

17、服獻(xiàn)血者進(jìn)入下一級(jí)別采集也通過(guò)技術(shù)來(lái)衡量,,三份與雙份采集的成功率,結(jié)果,使嘗試變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)三份 10 周平均變化范圍 45 – 62%雙份 10周平均變化范圍 70 – 80%也通過(guò)技術(shù)來(lái)衡量低于這些比例意味著您需重新查看流程或進(jìn)行校正高于則可能是您未進(jìn)行足夠的分離。,同時(shí)采集血漿與紅細(xì)胞,測(cè)算每周產(chǎn)量紅細(xì)胞 10周平均低于20%，通常15%血漿 10周平均低于30% ，通常25%更高比例意味著您將缺少血小板產(chǎn)品通過(guò)A

18、BO血型查看產(chǎn)品組合匹配同步采集血漿，在要求的特定時(shí)間內(nèi)運(yùn)輸并凍存,始終保持警惕,每周回顧流水單是否選擇了合適的儀器和程序?偏差是否能夠解釋?查找失誤原因和技術(shù)上的問(wèn)題雙份采集率是否下降?實(shí)驗(yàn)室條件是否有所改變?上次產(chǎn)量估算器校準(zhǔn)是何時(shí)進(jìn)行的?與員工交流,機(jī)采獻(xiàn)血者招募－使每人參與其中,由全血獻(xiàn)血者開始 – 他們往往能夠理解這種需求。不同的、 新的技術(shù)需要更年輕的獻(xiàn)血者一次捐獻(xiàn)可以幫助更多的人- 采集多份產(chǎn)品，與患者

19、更多地人性化接觸，呼吁年長(zhǎng)的獻(xiàn)血者血液中心工作人員應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)獻(xiàn)血者并提出要求宣傳冊(cè)僅能夠告知獻(xiàn)血者，并未能夠人性化地要求獻(xiàn)血者,改變獻(xiàn)血者人群以取得最佳效果,由招募每位獻(xiàn)血者轉(zhuǎn)向招募高血小板計(jì)數(shù)獻(xiàn)血者對(duì)所有全血獻(xiàn)血者進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)TRALI（輸血相關(guān)急性肺損傷）風(fēng)險(xiǎn)的減低策略包括選擇男性血漿獻(xiàn)血者且血小板計(jì)數(shù)240,000散發(fā)招募信和宣傳手冊(cè)機(jī)采招募者電話隨訪機(jī)采招募者進(jìn)行前3次預(yù)約,如何使獻(xiàn)血者接受多份采集,向現(xiàn)在的獻(xiàn)血者

20、說(shuō)明我們的期望，說(shuō)明多份采集是我們希望他們做的解釋由于患者人數(shù)增加而增加了需求和需要建立按性別和產(chǎn)品類型的識(shí)別項(xiàng)目，而不是按照獻(xiàn)血過(guò)程識(shí)別多份產(chǎn)品獻(xiàn)血者，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于新的獻(xiàn)血者，將機(jī)器設(shè)定為多份采集而不是單份采集，建立期望值識(shí)別新的三份獻(xiàn)血者，給予小額代幣和感謝信,如何提高獻(xiàn)血頻率,使用競(jìng)賽激勵(lì)獻(xiàn)血者每季度獎(jiǎng)勵(lì)，3個(gè)月內(nèi)3次捐獻(xiàn) – 給予小額代幣和兌獎(jiǎng)票，可兌換大獎(jiǎng)6次以上捐獻(xiàn)可采用計(jì)算機(jī)調(diào)度，不需要電話預(yù)約建立計(jì)

21、算機(jī)調(diào)度系統(tǒng)以使每年6次增加為12次我的哲學(xué) － 最好是能夠有一大群每年獻(xiàn)12次的獻(xiàn)血者而不是一小群每年24次的獻(xiàn)血者,醫(yī)院方面問(wèn)題,美國(guó) – 按輸血?jiǎng)┝渴召M(fèi)新的產(chǎn)品代碼需輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)未達(dá)到雙份要求的高容量高產(chǎn)量單份產(chǎn)品，如500ml中產(chǎn)量5.0， 有利于心血管病患者使用，但不適于住院腫瘤患者，增加輸血相關(guān)循環(huán)過(guò)負(fù)荷（TACO）風(fēng)險(xiǎn)低產(chǎn)量 2.5-3.0，有利于兒科患者使用,血小板指征的歷史,最初 20k 指征 1962文獻(xiàn)報(bào)

22、告新英格蘭醫(yī)學(xué) 1962;266:905-9接下來(lái)的文獻(xiàn)降低了這一值1991 無(wú)出血或發(fā)熱 5k，如果有上述1項(xiàng) 10k，如果存在出血損傷 20k柳葉刀 1991;338:1223-6兩篇關(guān)于急性粒細(xì)胞白血病文獻(xiàn)顯示 自由度<20k vs. 限制性<10k 前提是無(wú)出血，如果有出血 20k。兩者在生存和出血情況上無(wú)顯著性差異新英格蘭醫(yī)學(xué) 1997;337:1870-5血液 1998;91:3601-6 1 單

23、位機(jī)采血小板 = 6 隨機(jī)供者血小板大治療量采集延長(zhǎng)了兩次獻(xiàn)血間隔，小治療量增加輸血不良反應(yīng)，但總體而言采用小治療量患者使用更少的血小板輸血雜志 1998;38:637-44,血小板輸注指征,10,000 指征，無(wú)出血，患者穩(wěn)定20,000 指征，輕度出血，如口腔或鼻腔粘膜30,000至50,000 指征，中度出血，消化道出血，血紅蛋白損失大于2克70,000至100,000， 重度出血，顱內(nèi)出血、大量輸血、術(shù)中出血、血小板功

24、能低下癥50,000 一般手術(shù)術(shù)前70,000至100,000 神經(jīng)科手術(shù)術(shù)前,輸注無(wú)效患者,輸注無(wú)效 = 兩次連續(xù)輸注，1小時(shí)后血小板計(jì)數(shù)沒(méi)有顯示足夠的增加Slichter J Clin Aph 1997;12:4-9期望增加值：1單位機(jī)采或6單位混合30,000-60,000TRAP研究 – 2次ABO血型同型輸注校正計(jì)數(shù)增加（CCI）低于 5000N Engl J Med 1997;337:1861-9潛在疾病也許是

25、原因，治療原發(fā)病感染、脾大、發(fā)熱、膿毒血癥、DIC、出血、GVHDBishop et al. Blood 1988;71:383-7,HLA抗體與配型,最常見是HLA抗體，但ABO血型不相容也可能是一個(gè)原因，長(zhǎng)期輸血小板患者應(yīng)使用ABO血型匹配血小板42%患者在最初8周內(nèi)產(chǎn)生LCT抗體，在8周之后發(fā)生機(jī)會(huì)較小Dutcher Blood 1981;58:1007-1011最高90%患者能夠從HLA配型機(jī)采中看到效果Yankee

26、 et al N Engl J Med 1969;281:1208-12,HLA抗體與配型,最佳的效果見于A、 B1U、和B2UShiffer et al. Blood 1989;74:1172-6如果PRA <60%將會(huì)從C匹配中獲益Hussein et al. Blood 1996;87:3959-62,另一視角看HLA,篩選缺乏抗原的供者與血小板用于有抗體的患者，抗體特異性預(yù)測(cè)（ASP）供者可以有對(duì)部分或全部來(lái)自的患

27、者I類抗原的不匹配研究顯示HLA匹配，ASP匹配和血小板交叉匹配對(duì)于輸注無(wú)效患者有相似的治療效果Petz et al. Transfusion 2000;40:1446-56ASP增加了單個(gè)患者的供者數(shù),血小板交叉配型,8%患者產(chǎn)生血小板抗原抗體Kickler et al. Transfusion 1990;30:622-520-25%患者不對(duì)HLA發(fā)生反應(yīng)嘗試進(jìn)行血小板交叉配型簡(jiǎn)單快捷但是需要大量血小板來(lái)交叉配型1小時(shí)

28、在HLA與血小板交叉配型間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， HLA在24小時(shí)有更好的反應(yīng)，但僅在最高匹配級(jí)別中出現(xiàn)Moroff et al Transfusion 1992;32:633-40如果患者PRA>70%那么兩種模式都會(huì)失敗Immunohematology 1998;14:117-23,其它模式和預(yù)防,EACA，重組7因子IVIg, 400mg/kg/5天Kickler Blood 1990;75:313-316預(yù)防 機(jī)采去

29、白細(xì)胞血小板輻照兩者能夠降低同種異體免疫反應(yīng)50％以上TRAP研究 N Engl J Med 1997;337:1861-1869,HLA資料庫(kù),需要配型已知的獻(xiàn)血者的資料庫(kù)從聯(lián)系獻(xiàn)血者到獲得產(chǎn)品約滯后48-72小時(shí)需要多大的獻(xiàn)血者隊(duì)伍？你需要隨時(shí)支持多少患者？他們需要多少單位？他們輸血頻率如何？Puget Sound血液中心建立了該地區(qū)供者群規(guī)模的模型 。Bolgiano et al. Transfusion 1989;

30、29:306-310,Puget Sound模型,3年期間，591例患者，使用了4338血小板，870 HLA獻(xiàn)血者隊(duì)伍75%患者需要少于1個(gè)月的治療支持60%接受了6次或更少的輸注患者輸注頻率為每2－4天獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)間隔最短7天中位間隔50天，25％間隔為22天，75％間隔為121天結(jié)果顯示2％患者顯示了最佳的C匹配，30％輸注來(lái)自C匹配，獻(xiàn)血者隊(duì)伍過(guò)小,模型續(xù),招募回顧分析顯示2.2個(gè)電話能夠約到1次捐獻(xiàn)31%供者無(wú)法聯(lián)

31、系到10%在支持另外一個(gè)患者5%由于醫(yī)學(xué)問(wèn)題不能夠捐獻(xiàn)，或僅能在周末獻(xiàn)小于2%拒絕捐獻(xiàn),數(shù)學(xué)模型,找到文章一位患者需要7.7位獻(xiàn)血者支持。有一個(gè)1500獻(xiàn)血者隊(duì)伍的話，75%患者有97%機(jī)會(huì)能夠獲得B2級(jí)別的支持 稀有HLA類型需要更大的供者隊(duì)伍,數(shù)學(xué)模型之外,HLA需要一個(gè)穩(wěn)固的獻(xiàn)血者接聽電話 進(jìn)行預(yù)約需要中至高頻獻(xiàn)血者，電話預(yù)約即能夠捐獻(xiàn)的獻(xiàn)血者，每年至少6次捐獻(xiàn)對(duì)于每年捐獻(xiàn)8次以上的獻(xiàn)血者我們提供免費(fèi)進(jìn)入NMD