臨床技能考試若干問題

1、臨床技能考試若干問題,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院廖家智,一、概述1998年6月26 日通過的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度”。我國自1999年開始實(shí)施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識考試和臨床技能考試二種方式。臨床技能考試選用經(jīng)過改良的多站考試法。,醫(yī)師資格鑒定：由國家授權(quán)對醫(yī)科畢業(yè)生進(jìn)行以授予醫(yī)療執(zhí)照為目的的醫(yī)學(xué)考試。如我國進(jìn)行的由國家醫(yī)學(xué)考試中心承擔(dān)的我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試。

2、,,考試評價范圍： 認(rèn)知領(lǐng)域（知識）-理論考試，筆試 精神運(yùn)動領(lǐng)域（技能）-技能操作，操作、口試或 筆試 情感領(lǐng)域（態(tài)度）-難以量化，口試或試演（今年 起增加情感領(lǐng)域試題，即醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核）,二、臨床技能考試的范圍、 原則及方法,醫(yī)生的臨床能力，應(yīng)包括為進(jìn)行臨床實(shí)踐所必須的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必須的特殊技能。臨床能力的評價應(yīng)著重于非認(rèn)知領(lǐng)域的行為。是在系統(tǒng)觀察的基礎(chǔ)上對個人

3、為完成臨床實(shí)踐所必需的能力進(jìn)行測量。,（一）臨床技能考試的范圍,WHO專家委員會認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育中非認(rèn)知領(lǐng)域的行為包括9項(xiàng)： 1．采集病史，向病人提出各種問題的技能； 2．進(jìn)行體格檢查的技能； 3．使用各種實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)療器械進(jìn)行診斷和治療技能； 4．對患者進(jìn)行觀察和處理的技能； 5．認(rèn)識對病人應(yīng)負(fù)的醫(yī)療責(zé)任； 6．關(guān)心和考慮病人及家屬； 7．與同事有效的合作與共事能力；

4、 8．醫(yī)療上各種措施的應(yīng)用及其限制性認(rèn)識； 9．調(diào)查研究和繼續(xù)教育的愿望和能力；,我國衛(wèi)生部在1985年針對實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床能力考核列出臨床技能評價的項(xiàng)目共8項(xiàng)： 1．采集和書寫病史的能力 2．實(shí)施全面體格檢查的能力 3．做出診斷的能力 4．制定治療計劃的能力 5．臨床操作的能力 6．言語表達(dá)能力 7．自學(xué)能力 8．工作態(tài)度,綜合以上，臨

5、床技能考試基本應(yīng)包括以下四方面： 1．采集病史，體格檢查，接待病人，職業(yè) 行為道德 等； 2．診斷性檢查的應(yīng)用及其結(jié)果的解釋，如 心電圖、X線檢查、超聲檢查等； 3．病例分析及診斷技能； 4．提出診斷計劃、治療決策的技能；,（二）臨床技能考試的原則,1．實(shí)踐性原則：應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診 療操作實(shí)際進(jìn)行。 2．客觀性原則：考試要客觀、公平、 可靠。

6、 3．保護(hù)性原則：注意對病人的保護(hù)性 醫(yī)療，取得病人的支持與理解。,（三）臨床技能的考試方法,1．臨床綜合考試法： 主考人-病人-應(yīng)試者：直接完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當(dāng)場提問口試等 優(yōu)：直觀、針對性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng) 缺：難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化考試環(huán)境、病例 選擇困難,2．病人處理程序考試法： 主考人-紙面模擬-應(yīng)試者：模擬完成病史采集和體格檢查；診斷

7、、治療決策及主考人當(dāng)場提問口試等。 優(yōu)：客觀、無病例限制、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化 缺：理論化、對于臨床實(shí)踐技能考核可能不全面,3．標(biāo)準(zhǔn)化病人考試： 主考人-模擬病人-應(yīng)試者：通過模擬病人完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當(dāng)場提問口試等。4．客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（多站考試法）： 分站考核（主考人-模擬病人-應(yīng)試者）：按考試內(nèi)容分類，設(shè)若干考站，如采集病史+身體檢查技能，臨床實(shí)際操作，診斷性檢查結(jié)果判讀等。

8、應(yīng)試者在指定的時間內(nèi)，在預(yù)先設(shè)定的若干考站內(nèi)（可以是數(shù)個病人，或數(shù)個臨床問題）進(jìn)行臨床技能測試的方法。,以上兩種方法均系基于標(biāo)準(zhǔn)化病人而設(shè)計的臨床能力考試方法。主要優(yōu)點(diǎn)：可考核范圍廣：包括臨床基本技能，基本操作，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等；考試客觀性高（標(biāo)準(zhǔn)化考核表）；病人標(biāo)準(zhǔn)化不足之處：標(biāo)準(zhǔn)化病人和評估者需嚴(yán)格訓(xùn)練，存在標(biāo)準(zhǔn)化病人差異，多站測試內(nèi)容分離，缺乏完整性，同時費(fèi)用較高。,三、醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試的思路與方法,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)

9、師法》明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度”，我國自1999年開始實(shí)施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試。我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識考試和臨床技能考試二種方式。理論考試采用多選題形式的綜合筆試，臨床技能考試選用了經(jīng)過改良的多站考試法。,（一）執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的特點(diǎn) 及設(shè)計思路,考試對象：大學(xué)、大學(xué)?？萍爸械柔t(yī)學(xué)院校畢業(yè)一年的醫(yī)師考試性質(zhì)：是一個入門考試總體設(shè)計：執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師應(yīng)掌握的最基本的臨床技能命題原則：系基本要求，病例選擇是

10、各科常見疾病問題考試范圍：不分專業(yè)，強(qiáng)調(diào)臨床基本操作技能,臨床專業(yè)主要包括五部分： 病史采集（測試項(xiàng)目17項(xiàng)） 病例分析（測試病種29項(xiàng)） 體格檢查（測試項(xiàng)目20項(xiàng)） 基本操作技能（20項(xiàng)） 輔助檢查結(jié)果判讀（心電圖11項(xiàng)，X線 片12項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀20項(xiàng)）,考試方法： 改良的多站考試法 即用設(shè)備、儀器、模擬人等代替“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，將不同的

11、考試內(nèi)容和要求分類設(shè)站。,（二）2001-2002年臨床技能考試的 組織實(shí)施,1．規(guī)范化：《2001年醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱》、《考試實(shí)施方案》、《考試實(shí)施細(xì)則》和《考 試評分標(biāo)準(zhǔn)》2．命題與評分標(biāo)準(zhǔn)：國家醫(yī)學(xué)考試中心進(jìn)行統(tǒng) 一命題，并制定評分標(biāo)準(zhǔn)及表格。3．考試組織及機(jī)構(gòu)設(shè)置：1~2個考試基地/考點(diǎn)（地區(qū)級）。4．考官聘任：考官由考區(qū)按要求聘任。5．考站設(shè)置：三站式 ：2-3名考官/站。,實(shí)踐技能考試基本

12、要求,（1）基地建設(shè)符合要求（2）考官培訓(xùn)認(rèn)真，聘用上崗（3）考試組織安排高效、合理（4）考試評分客觀、準(zhǔn)確（5）執(zhí)考嚴(yán)格，保密工作規(guī)范（6）按時交納有關(guān)費(fèi)用,二○○三年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床類考生評分冊考試日期：2003年6月_____日考試時間：_______~ ______姓 名：___________ 準(zhǔn)考證號：_______________

13、 單 位：__________________________ 報考級別： 醫(yī)師 / 助理醫(yī)師 注意事項(xiàng)：1、在考試期間，評分冊與準(zhǔn)考證由引導(dǎo)員傳遞。 2、考試結(jié)束后，準(zhǔn)考證發(fā)還考生，評分冊由考試基地保密員收存。 3、在相應(yīng)的報考級別項(xiàng)上劃“√”。國 家 醫(yī) 學(xué) 考 試 中 心

14、2 0 0 3年 4 月,1、臨床類,,,,第一站： 內(nèi)容：病史采集與病例分析 方式：采用口試或筆試，考生隨 機(jī)抽取病史采集和病例分 析題各一個。,第一考站 病史采集評分表,第一考站 病例分析評分表,,第二站： 內(nèi)容：體格檢查和基本技能操作 方法：采用醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)學(xué)教學(xué)模 擬人及標(biāo)準(zhǔn)體檢者或考生相 間互檢，考生抽取大、小考

15、 試項(xiàng)目各2項(xiàng)。,第二考站 評分表,,,,第三站： 內(nèi)容：輔助檢查結(jié)果判讀，包括心 電圖、X線片和實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)果判讀大小項(xiàng)目各一項(xiàng) 方法：采用多媒體計算機(jī)測試。 2003年第三站考試采用計算機(jī)多媒體考核。,第三考站 評分表,,2003年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床類考官培訓(xùn)材料（本培訓(xùn)材料僅供考官培訓(xùn)時使用，不得外傳）國 家 醫(yī) 學(xué) 考 試 中 心

16、 2 0 0 3 年 4 月,2003年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病 例 分 析 試 題 卡(考生用),國家醫(yī)學(xué)考試中心 印制,2003年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析答卷紙,姓名： 單位： 準(zhǔn)考證號：

17、 題組號： 密 封 線（以上內(nèi)容請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆填寫清楚）得分： 考官簽字： 答題：（請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）   國家醫(yī)學(xué)考試中心 印制,2003年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試第一考站 病例分析試題及評分標(biāo)準(zhǔn),評分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷

18、及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷：冠心病 急性前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收縮

19、 1分 心功能Ⅰ級 0.5分(二)診斷依據(jù)： 1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸

20、甘油均無效， 有吸煙史(危險因素) 1分 2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

21、 2分 3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分二、鑒別診斷(5分) 1. 夾層動脈瘤

22、 2分 2. 心絞痛 2分

23、 3. 急性心包炎 1分三、進(jìn)一步檢查(4分) 1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

24、 1分 2. 化驗(yàn)心肌酶譜 1分 3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

25、 1分 4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功 0.5分 5. 恢復(fù)

26、期作運(yùn)動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動 圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療 0.5分四、治療原則(3分) 1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 1分 2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激

27、酶、鏈激酶或t-PA溶栓治 療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5分 4. 有條件和必要時行介入治療

28、 0.5分,2003年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床醫(yī)師病 史 采 集 試 題 卡（考生用）,試題編號：001 簡要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 時間：10分鐘

29、 國家醫(yī)學(xué)考試中心 印制,2003年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試第一考站 病史采集試題及評分標(biāo)準(zhǔn),評分要點(diǎn)：（總分15分） 一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（1）發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等 1分（2）發(fā)熱情況、具體體溫，有

30、無寒戰(zhàn)？ 2分（3）下肢皮膚發(fā)紅、痛的特點(diǎn)，如范圍、邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對步行有否影響 2分（4）伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀

31、 2分（5）二便、飲食、睡眠 1分2、診療經(jīng)過（2分）（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？

32、 1分（2）治療用藥情況？ 1分（二）相關(guān)病史（3分）1、有否藥物過敏史

33、 1分2、與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病 2分二、問診技巧（2分）（一）條理性

34、差、不能抓住重點(diǎn) 0.5分（二）沒有圍繞病情詢問 0.5分（三）問診語言不恰當(dāng)

35、 0.5分（四）暗示性問診 0.5分,200

36、3年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床醫(yī)師第二考站題組編號一覽表,,,體格檢查例題1：心臟聽診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位）（18分）,評分標(biāo)準(zhǔn),(1) 考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個聽診區(qū)位置（5分） 每個瓣膜聽診區(qū) 1分(2) 由考生口述心臟聽診主要內(nèi)容（5分） 心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變(正常、異常) （1分）、心臟雜音（正常、異常）（1分）

37、、心包摩擦音（1分）等。(3) 能正確表達(dá)聽到心臟雜音時應(yīng)注意的主要內(nèi)容（6分） 注意：最響部位（1分），屬于哪一期（1分），響亮程度分級（1 分），性質(zhì)（1分），傳導(dǎo)方向（1分），體位、呼吸及運(yùn)動對雜音 的影響（1分）。(4) 提問（3個，由考官任選2個） （2分） ①如果聽到舒張期雜音，能否判定一定有心臟疾患？（1分） ②收縮期雜音分幾級？是如何劃分的？（1分） ③

38、舒張期雜音分級嗎？（1分）,2003年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（醫(yī)患關(guān)系）考官評分標(biāo)準(zhǔn)例題,編號：001問題： 患者男性，25歲，原因不明貧血，需做骨髓穿刺檢查，骨髓穿刺選髂后上棘點(diǎn)。第一次穿刺沒有成功，此時應(yīng)如何處理和向患者解釋？要求：在醫(yī)療工作中，醫(yī)師應(yīng)如何圍繞以人為本、以病人為中心的思想回答上述問題時間： 2分鐘評分要點(diǎn)：（總分2分）①立即請上級醫(yī)師幫助。②向患者或家屬說明第一次穿刺未成功的原因（位置不