浙江省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)表doc_第1頁(yè)
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1、浙江省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表樣張）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）年月日申請(qǐng)發(fā)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系人地址郵編聯(lián)系電話申請(qǐng)發(fā)證設(shè)備信息申請(qǐng)發(fā)證設(shè)備名稱批準(zhǔn)文號(hào)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠時(shí)間合同號(hào)碼發(fā)票號(hào)碼衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日提交材料1.申領(lǐng)配置許可證時(shí)應(yīng)附批準(zhǔn)文件、采購(gòu)合同、購(gòu)貨發(fā)票、設(shè)備驗(yàn)收合格證明文件復(fù)印件各1份；2.每份復(fù)印

2、件應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章和騎縫章；3.屬于更新性質(zhì)的，在申領(lǐng)核發(fā)配置許可證時(shí)還應(yīng)上交原有設(shè)備配置許可證，并提供原有設(shè)備處置證明文件；4.每一臺(tái)設(shè)備填寫一份申請(qǐng)表。浙江省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表樣張）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）年月日申請(qǐng)發(fā)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系人地址郵編聯(lián)系電話申請(qǐng)發(fā)證設(shè)備信息申請(qǐng)發(fā)證設(shè)備名稱批準(zhǔn)文號(hào)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠時(shí)間合同號(hào)碼發(fā)票號(hào)碼衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)省級(jí)衛(wèi)生行政

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