附件2．常州市科技型上市培育企業(yè)申報(bào)信息表

1、附件2常州市科技型上市培育企業(yè)申報(bào)信息表單位:萬元□是□否企業(yè)名稱（蓋章）所在區(qū)域是否是孵化器內(nèi)企業(yè)孵化器名稱：法人代碼注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)地址注冊(cè)類型□國(guó)有□民營(yíng)□集體□外資□其他所屬行業(yè)所屬技術(shù)領(lǐng)域主導(dǎo)產(chǎn)品聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系人手機(jī)股份制改造階段1、完成股改□是□否2、若未完成股改預(yù)計(jì)完成股改時(shí)間：改制方式：□新設(shè)□變更上市輔導(dǎo)階段1、擬提交省證監(jiān)局備案□是□否2、已在省證監(jiān)局備案□是□否證監(jiān)會(huì)審查階段材料已經(jīng)報(bào)送，處于待審查□是□否列入地方政

2、府扶持的上市后備企業(yè)□是（批文及文號(hào)）□否企業(yè)上市、掛牌工作進(jìn)度擬上市、掛牌板塊預(yù)計(jì)上市、掛牌、轉(zhuǎn)板時(shí)間年份指標(biāo)2016年2017年2018年（預(yù)計(jì)）總資產(chǎn)主要經(jīng)濟(jì)狀況（萬元）凈資產(chǎn)所有者權(quán)益銷售收入上交稅收凈利潤(rùn)負(fù)債總額研發(fā)經(jīng)費(fèi)投入企業(yè)創(chuàng)新類型1、高新技術(shù)企業(yè)□是□否2、經(jīng)認(rèn)定的省級(jí)以上創(chuàng)新型企業(yè)□是□否有效期內(nèi)的授權(quán)專利（件）發(fā)明專利實(shí)用新型專利外觀設(shè)計(jì)其他有效期內(nèi)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)（件）軟件著作權(quán)集成電路布圖設(shè)計(jì)專有權(quán)植物新品種自主知識(shí)產(chǎn)

3、權(quán)研發(fā)機(jī)構(gòu)建設(shè)1、已設(shè)立市級(jí)以上研發(fā)機(jī)構(gòu)□是□否2、研發(fā)機(jī)構(gòu)名稱技術(shù)創(chuàng)新情況承擔(dān)的科技計(jì)劃項(xiàng)目1、國(guó)家科技計(jì)劃□是□否2、省級(jí)科技計(jì)劃□是□否3、市級(jí)科技計(jì)劃□是□否企業(yè)培育需求中介機(jī)構(gòu)推薦創(chuàng)業(yè)投資引入加快上市輔導(dǎo)高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定研發(fā)機(jī)構(gòu)建設(shè)其他需求注：1、表格中選擇項(xiàng)請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√。2、所屬于行業(yè)：按照國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類代碼填寫；3、所屬技術(shù)領(lǐng)域：按照《國(guó)家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域》填寫。4、擬在“新三板”掛牌的企業(yè)，《入庫(kù)企業(yè)信息表》中上