衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》國(guó)家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分病案首頁(yè)55各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤未填寫0.5項(xiàng)一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5項(xiàng)1.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷2主訴22.主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11.

2、現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因13.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1項(xiàng)4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1項(xiàng)5.疾病演變情況，入院前診斷治療經(jīng)過(guò)及效果疾病演變情況或入院前診斷治療經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷1項(xiàng)現(xiàn)病史86.一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般項(xiàng)目未描述或描述不

3、全11.既往一般健康情況、心血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史1項(xiàng)既往史33.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致11.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不潔性生活缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史0.5個(gè)人史12.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5考過(guò)程

4、，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠24.針對(duì)病情制訂具體明確的診斷治療計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容21.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查本有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)1無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄

5、53.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷分析)及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑分析討論不夠、或與首次病程記錄中的內(nèi)容相同31.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其他缺陷132.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)133.對(duì)確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討

6、論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討，或無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷13主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄54.上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分1.記錄患者自覺(jué)癥狀、體征、分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等1次2.按規(guī)定書寫病程記錄(病