衛(wèi)生部病歷質量評價標準

1、衛(wèi)生部《病歷質量評價標準》衛(wèi)生部《病歷質量評價標準》國家衛(wèi)生部病歷質量評價標準項目分值檢查要求扣分標準扣分分值得分病案首頁55各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤未填寫0.5項一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范0.5項1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷2主訴22.主要癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11.

2、現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關、不相符22.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因13.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨癥狀與體征部位、時間、性質、程度及伴隨癥狀描述不清楚1項4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1項5.疾病演變情況，入院前診斷治療經過及效果疾病演變情況或入院前診斷治療經過，未描述或描述有缺陷1項現(xiàn)病史86.一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般項目未描述或描述不

3、全11.既往一般健康情況、心血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1項2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術、外傷史，傳染病史，輸血史1項既往史33.藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致11.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不潔性生活缺個人史或遺漏與診治相關的個人史0.5個人史12.婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范0.5考過程

4、，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠24.針對病情制訂具體明確的診斷治療計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、無具體內容21.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成無上級醫(yī)師查房記錄或未在患者入院后48小時內完成單項否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查本有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1無分析討論、無鑒別診斷4上級醫(yī)師首次查房記錄

5、53.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷分析)及診療計劃和具體醫(yī)囑分析討論不夠、或與首次病程記錄中的內容相同31.主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析、無處理意見或其他缺陷132.副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見133.對確診困難或療效不確切的病例要召集有關人員進行疑難病例討論，內容包括討

6、論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討，或無分析、內容簡單，或記錄內容有明顯缺陷13主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分日常上級醫(yī)師查房記錄54.上級醫(yī)師查房加分項副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分1.記錄患者自覺癥狀、體征、分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1次2.按規(guī)定書寫病程記錄(病