河南省三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、河南省三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)河南省三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目書寫項(xiàng)書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分項(xiàng)目分值檢查要求檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分分值首頁醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)扣分單項(xiàng)扣分（一）（一）病案首病案首頁5分病案病案首頁首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范（常見問題患者或聯(lián)系人住址不詳、電話等）某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5項(xiàng)缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分單項(xiàng)扣分缺某一部分內(nèi)容（如死亡原因）或記

2、錄有缺陷1項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名21、于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分死亡記錄無死亡時(shí)間或未具體到分52、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷23、住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求35（重

3、大缺陷10）缺死亡病例討論記錄2（二）（二）出院出院（死（死亡）亡）記錄記錄1010分出院出院（死（死亡）亡）記錄記錄104、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等（3分）死亡病例討論記錄不規(guī)范1一般項(xiàng)一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5項(xiàng)1、簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個(gè)字、未能導(dǎo)出第一診斷2主訴主訴22、主要癥狀及

4、持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2（三）（三）入院入院記錄記錄2020分現(xiàn)病史現(xiàn)病史52、起病時(shí)間與誘因。起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因1輔助檢輔助檢查0.50.51、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查極其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷0.5項(xiàng)無初步診斷21、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有

5、序僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷0.5診斷診斷22、入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（時(shí)間標(biāo)注在病歷最后）無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)扣分單項(xiàng)扣分（2020）醫(yī)師簽醫(yī)師簽名0.50.51、病歷書寫醫(yī)師與審核醫(yī)師必須簽全名缺醫(yī)生簽名或?qū)徍酸t(yī)師簽名0.51、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成無首次病程記錄或未在患者入

6、院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分單項(xiàng)扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清2無分析討論、無鑒別診斷43、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠2首次病首次病程記錄記錄54、針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)

7、容21、上級醫(yī)師首次查房記錄在入院后48小時(shí)內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成（每周至少1次）單項(xiàng)扣分單項(xiàng)扣分2、記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1無分析討論、無鑒別診斷4上級醫(yī)上級醫(yī)師首次查首次查房記錄記錄53、記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑分析討論不夠，或于首次病程記錄中的內(nèi)容雷同3（四）病程記錄35分