福田區(qū)排水行政許可業(yè)務申請表

1、福田區(qū)排水行政許可業(yè)務申請表填表格式詳見“樣表”，“□”符號為對應申報事項涂黑或打勾選填申請單位委托代理人聯系電話身份證號通訊地址郵政編碼項目名稱項目地點建設單位監(jiān)理單位設計單位施工單位是否取得建設用地規(guī)劃許可證□是，批文號：□否申請許可事項□建筑工程建筑功能：□辦公□居住□工業(yè)□商業(yè)□商住混合；總用地面積：平方米，總建筑面積：平方米，硬化屋頂面積：平方米，硬化場地面積：平方米，下凹綠地面積：平方米，水景面積：平方米建筑密度：，透水鋪裝

2、比例：，可扣除調蓄容積：立方米，雨水調蓄池容積：立方米。建筑單體：1.座（棟），地上層，地下層；2.座（棟），地上層，地下層；3.座（棟），地上層，地下層；雨水綜合徑流系數：屋面雨水設計重現期室外雨水管渠、雨水口和連接管設計重現期內澇防治設計重現期排水體制：建筑內部廢污□合流□分流，建筑小區(qū)雨污□合流□分流預處理設施：□化糞池，型號數量；□隔油池，型號數量□其他排水量：污廢水立方米日，雨水升秒□排水管渠工程□污水管（涵）設計排水量污水系

3、統管徑及長度□雨水管（渠）設計排水量雨水重現期雨水流域管徑及長度□廠、站工程□污水處理廠設計處理量立方米日設計處理工藝設計出水標準污泥脫水工藝主要設備□污水泵站污水系統流量立方米日主要設備及型號□雨水泵站雨水流域流量立方米日主要設備及型號改造（遷移）必要性：因xxxxxxxxxx的需要…現對改造（拆遷或移動）DNxxx污水管xx米，DNxxx雨水管xx米?！跏姓こ獭醺脑?、拆遷或移動排水設施改造、拆遷或移動排水設施主要內容：改造（拆遷或

4、移動）DNxxx污水管xx米，DNxxx雨水管xx米?！踅ㄔO項目排水審批□其他注：此條適用于向市政排水設施排水的其他建設項目排水總量立方米日連接管管徑及接駁點坐標主要污染物及濃度：申請人承諾：申請人承諾：填報的內容及提交的材料是真實的，如因虛假而引致的法律責任，由我方承擔，與許可決定機填報的內容及提交的材料是真實的，如因虛假而引致的法律責任，由我方承擔，與許可決定機關無關。若有書面材料需通知申請人，可按本表填寫的通訊地址郵寄送達。關無關