我國醫(yī)療費用制度性非合理增長系統(tǒng)動力學模型研究.pdf

1、一、研究背景和意義
　　自改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展，與此同時也帶來了醫(yī)療費用的增長。從醫(yī)療費用增長的推動因素來看，可以把醫(yī)療費用增長分為自然增長和制度性增長兩個部分。自然增長是指經濟發(fā)展、人口老齡化、疾病結構變化、醫(yī)學技術發(fā)展等因素帶來的醫(yī)療費用增長。制度性增長是指因為法律、政策等國家或地方制度性因素導致的醫(yī)療費用增長。這部分醫(yī)療費用一部分使得百姓生活受益，另一部分卻是“浪費”了的資源。這些制度涉及到藥品加成、醫(yī)

2、院管制、物價調整、醫(yī)保補償?shù)榷鄠€方面，相互之間存在著拮抗、協(xié)同、因果等錯綜復雜的關系，并且通過數(shù)十年的磨合，已經形成了穩(wěn)定的架構，最終促成了醫(yī)療費用制度性非合理增長。如果能夠調整這些制度，將有助于緩解醫(yī)療費用快速增長的問題，同時又不至于損害到人民群眾既有的醫(yī)療服務權益。
　　對于我國醫(yī)療費用非合理增長的問題，國內多位學者從不同角度做過研究。大多學者認為：由于政府財政補助不足，醫(yī)院只能在現(xiàn)有政策空間下開展業(yè)務創(chuàng)收。因為物價部門對于醫(yī)

3、療服務常規(guī)項目的限制，對藥品、高新項目檢查等的放開，醫(yī)院逐步走上“誘導服務”的道路，帶來醫(yī)療費用的快速增長。在當前不完善的醫(yī)療保障制度下，百姓承受了越來越重的醫(yī)療費用負擔。胡善聯(lián)等學者提出了在醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)院收費驅動機制、市場競爭等方面控制醫(yī)療費用。
　　國內已有的研究成果，為本次研究提供了堅實的基礎。我們也看到，醫(yī)療服務系統(tǒng)是一個繁雜的社會系統(tǒng)。系統(tǒng)動力學理論和方法在解決復雜系統(tǒng)問題上，就目前可供選擇的理論和方法學而言，系

4、統(tǒng)動力學是最適合的。
　　二、研究內容、方法和研究結果
　　本研究以“系統(tǒng)動力學”作為指導性研究方法。嚴格遵循系統(tǒng)動力學的研究思路：界定問題、確定問題相關子系統(tǒng)、確定子系統(tǒng)間及內部的定性關系、建立系統(tǒng)動力學規(guī)范模型、檢驗模型等一系列規(guī)范步驟來展開醫(yī)療費用制度性非合理增長問題的研究。其中，界定問題過程在綜述及引言中完成。以下為剩余步驟的研究過程及結果：
　　(一)明確了醫(yī)療費用制度性非合理增長問題涉及的子系統(tǒng)
　　

5、1、資料來源和研究方法
　　(1)文獻檢索
　　在1990-2010年《中華醫(yī)院管理雜志》、《中國衛(wèi)生經濟》、《中國醫(yī)院管理》《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經濟研究》、《中國初級衛(wèi)生保健》、《中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國衛(wèi)生資源》等專業(yè)期刊中，以“醫(yī)藥衛(wèi)生”為檢索范圍，檢索標題中含有“醫(yī)療費用+增長”的文獻，共計64篇；檢索標題中含有“藥品加成”的文獻，共計29篇；檢索標題中含有“醫(yī)療保障制度”而不含有“農村合作醫(yī)療”的文獻

6、，共計730篇；另外還以“醫(yī)改”、“公立醫(yī)院改革”、“商業(yè)醫(yī)療保險”、“醫(yī)療需求”等關鍵詞檢索多篇相關文獻。通過閱讀文獻，歸納引起我國醫(yī)療費用增長的因素有哪些，其中哪些為合理增長因素，哪些為不合理增長因素，不合理增長的因素中哪些可以通過政策予以管制等等。明確了這些影響因素后，再探究這些因素所在子系統(tǒng)，或者是那個系統(tǒng)主體引起了這些因素的變動等等。
　　另外，課題組還閱讀了多篇專著：《城市生活垃圾管理系統(tǒng)動力學模型研究--以北京市為例

7、》(蔡林著)、《環(huán)境模擬--環(huán)境系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型導論》([美]Andrew Ford著，唐海萍，史培軍譯)等等。通過閱讀這些專著，課題組了解了系統(tǒng)動力學的基礎知識，尤其是對專著里具體實踐過程中系統(tǒng)動力學建模過程的學習，掌握了利用系統(tǒng)動力學建模的步驟，常用軟件(Vensim軟件)，等等。
　　(2)專家小組討論
　　課題研究全程召開專家咨詢會議共計五次，課題組內部組織每個星期的小組討論。通過接觸市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處、衛(wèi)生發(fā)展

8、研究中心、合作醫(yī)療辦公室，以及區(qū)縣衛(wèi)生局財務科、信息科等等的衛(wèi)生行政公務人員，還有高校中衛(wèi)生政策研究方向的專家、學者等，筆者學習、總結了關于我國醫(yī)療費用、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等方面的大量知識。這對于本次研究中探尋醫(yī)療費用增長過程相關子系統(tǒng)，幫助頗大。
　　(3)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型
　　衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，是把握醫(yī)療衛(wèi)生服務運作規(guī)律的理論模型。該模型邊界非常清晰，將醫(yī)療衛(wèi)生服務相關的子系統(tǒng)分析得十分透徹。本次研究將醫(yī)療費用作為該模型中

9、“系統(tǒng)結果”的指標之一，通過探尋其前承因果關系，幫助我們以“順藤摸瓜”的方式來尋找醫(yī)療費用制度性非合理增長問題涉及到的子系統(tǒng)。
　　2、研究結果
　　課題組首先通過文獻歸納分析、專家小組討論的方法，探尋醫(yī)療費用制度性非合理增長問題所涉及的子系統(tǒng)；然后從衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中然后進一步驗證、確定上述子系統(tǒng)。最終明確下來的子系統(tǒng)集合包括：社會子系統(tǒng)、醫(yī)院子系統(tǒng)、政府財政子系統(tǒng)、物價子系統(tǒng)、醫(yī)保子系統(tǒng)以及百姓子系統(tǒng)。
　　(二)

10、建立了醫(yī)療費用制度性非合理增長的系統(tǒng)動力學模型
　　1、建立醫(yī)療費用制度性非合理增長的系統(tǒng)結構框圖模型
　　(1)資料來源和研究方法
　　本部分主要的研究方法為系統(tǒng)動力學中的系統(tǒng)結構框圖。系統(tǒng)結構框圖就是用方框或者圓圈簡明地代表系統(tǒng)的主要子塊(或者子系統(tǒng))并描述它們之間的物質流、信息流的交鏈關系。簡單地說，即是將模型涉及到的子系統(tǒng)，用簡單的線、框，粗略地勾勒出它們之間的關系。
　　(2)研究結果
　　根據(jù)A

11、ndrew Ford在《環(huán)境模擬--環(huán)境系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型導論》中給出的建議：“模型的建立是一個反復調試的過程。最好的方法是建立一個盡可能簡單的，能夠理解的參照式模型。在簡單模型不足以體現(xiàn)現(xiàn)實情況時，將引起簡單模型改變的變量納入，從而轉向一個更復雜的模型。最糟糕的事情莫過于一開始就試圖建立‘完美模型’?！北静糠质紫葟睦硐霠顟B(tài)下醫(yī)療費用增長的簡單模型的構建開始，逐步納入制度性指標以完善模型，最終建立盡可能全面表現(xiàn)現(xiàn)實情況的醫(yī)療費用制度性

12、非合理增長的系統(tǒng)結構框圖模型，如圖2。
　　以醫(yī)療費用產生的子系統(tǒng)--醫(yī)院為主線展開。醫(yī)院盈余為醫(yī)院總收入和醫(yī)院總成本的差額。醫(yī)院總成本是由三方面組成：醫(yī)院公用支出、醫(yī)院人力支出、醫(yī)院固定資產支出。醫(yī)院總收入即為顯性醫(yī)療服務資金，是由三方共同償付：醫(yī)保、財政、病人自費。在理想狀態(tài)下，政府財政包攬醫(yī)療費用，此時財政、醫(yī)保性質相同，可以說是全民醫(yī)保制度，病人無需承擔自費費用。但實際中，全民醫(yī)保制度并不存在，在不完善的醫(yī)保制度下，必然有

13、部分人群因醫(yī)療費用負擔而醫(yī)療服務需求壓抑。這部分壓抑了的醫(yī)療服務需求就使得一定經濟條件下的潛在醫(yī)療服務資金僅一定比例地顯現(xiàn)出來，形成顯性醫(yī)療服務資金。被壓縮了的顯性醫(yī)療服務資金直接帶來了醫(yī)院總收入的減少，醫(yī)院出現(xiàn)虧損。與此同時，物價部門又堅守著醫(yī)療保健服務低價格的政策，壓低了潛在醫(yī)療服務資金，在一定的資金顯性比例下，醫(yī)院收入進一步降低，醫(yī)院更加虧損。醫(yī)院需要利用醫(yī)院盈余保障醫(yī)院的發(fā)展，因此醫(yī)院利用其自身壟斷性等行業(yè)特性，在制度運行的空間

14、內，走上“誘導服務”的道路，以藥品、檢查項目為載體，獲取額外補償。由于收益率的存在，醫(yī)院實際上是通過提高醫(yī)院總成本來“做大”顯性醫(yī)療服務資金，從而獲取醫(yī)院盈余。膨脹的顯性醫(yī)療服務資金，在政府財政、醫(yī)?；鹣鄬Ψ€(wěn)定的情況下，最終著落點在自費人群，帶來自費病人醫(yī)療費用負擔加重。在愈來愈重的費用負擔下，自費病人逐步要求政府改變籌資政策，例如：要求擴大醫(yī)保覆蓋面、提高醫(yī)保補償比例，或者建立全民醫(yī)療保障制度等；政府在補償、支付方面壓力過大，則通過

15、各類醫(yī)院管制政策控制醫(yī)院的成本支出；醫(yī)院若是在政府管制下導致盈余過低，在自身發(fā)展方面受到限制，則有兩個途徑可走：一是要求物價部門調整醫(yī)療服務價格水平，使得醫(yī)療費用直接得到擴大；二是利用現(xiàn)有的醫(yī)院管制政策在某些允許的方面，創(chuàng)造業(yè)務收入，或者要求政府在醫(yī)院的管制政策上有所放松，使得醫(yī)院可盈余空間加大。上述三方面即為圖中病人、政府、醫(yī)院的決策反饋過程。
　　2、建立醫(yī)療費用制度性非合理增長的流圖模型
　　(1)資料來源和研究方法<

16、br>　　本部分主要的研究方法為系統(tǒng)動力學中的因果與相互關系圖、原因樹結構圖和流圖、牛眼圖。
　　1)因果與相互關系圖
　　我們可以簡單地將因果與相互關系圖可理解為系統(tǒng)結構框圖的“豐滿”過程，即：將系統(tǒng)結構框圖中，兩個系統(tǒng)間的粗略作用關系細致化；將系統(tǒng)結構框圖中，概念性的子系統(tǒng)間，運用具體指標來鏈接起來。
　　對于醫(yī)療費用的研究來說，其包含的反饋過程中有諸多連續(xù)的、類似流體流動與積累的過程。因果與相互關系圖只能描述反饋

17、結構的基本方面，一個循環(huán)或者反饋過程。本研究中要體現(xiàn)醫(yī)療費用增長過程中的一系列作用機制，絕非一個簡單的、一步完成的過程。因此，我們在因果與相互關系圖的基礎上建立了相應的流圖。
　　2)原因樹結構圖和流圖
　　流圖，是通過確定流位變量、流率變量以及輔助變量、增補變量的基礎上，根據(jù)變量之間的因果關系、反饋關系，首先建立各變量的原因樹結構圖，然后根據(jù)各變量的原因樹結構圖，用相應的線條接起來，即形成模型的流圖。
　　3)牛眼圖

18、
　　牛眼圖，又被稱作邊界圖，是一種極其簡明的方法，能夠顯示模型的重點和需要的輸入，同時也是一種便捷的方法，可以表明需要的輸入與內生變量之間相對平衡的。牛眼圖的表示方法是：用兩個相嵌套的圓環(huán)將平面分為三部分，小圓環(huán)內部為內生變量集合，大小圓環(huán)之間為外生變量集合，大圓環(huán)以外為排除在外的變量集合。牛眼圖的一個通用規(guī)則是：在牛眼圖的中心找出至少三到四個關鍵變量，如果在牛眼圖的中心漏了重要變量，這個模型也就無法為系統(tǒng)動態(tài)行為提供有價值的見

19、解。
　　(2)研究結果
　　本部分在上一部分建立的醫(yī)療費用非合理增長的系統(tǒng)結構框圖模型基礎上，建立了醫(yī)療費用非合理增長的流圖模型，如圖。注：圖中虛線框框出的部分為在理想狀態(tài)下，納入醫(yī)保政策、物價政策、醫(yī)院誘導服務等在流圖中的表現(xiàn)。
　　(三)定量模擬論證了醫(yī)療費用制度性非合理增長模型
　　1、資料來源和研究方法
　　(1)數(shù)據(jù)資料的來源
　　收集1991-2007年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《中國統(tǒng)計年

20、鑒》、《衛(wèi)生事業(yè)決算資料》，匯總了包括社會大環(huán)境指標、物價指數(shù)、政府財政、醫(yī)院業(yè)務指標、人民生活指標等數(shù)據(jù)。
　　(2)數(shù)據(jù)分析的方法
　　一般來講，系統(tǒng)動力學模型的建立、模擬過程有其專用的軟件，大多數(shù)研究者運用Vensim軟件進行研究。由于研究時間所限，課題組對于Vensim軟件的公式編輯、定量模擬功能尚處于探索階段。所以，本研究的定量模擬過程選用了Excel2003軟件。利用Excel的數(shù)據(jù)聯(lián)動功能，以及它的描述性統(tǒng)計分

21、析方法等，初步完成對定性模型的定量模擬。
　　另外，對于模型的合理性論證，本研究采用了“面積擬合法”的方法。該方法由白求恩醫(yī)科大學地方病研究所得董玉恒教授提出。為符合傳統(tǒng)擬合優(yōu)度檢驗的習慣，即：R2值越接近1，表明擬合優(yōu)度越好；所以，在面積擬合度檢驗中利用如下公式來表示曲線擬合優(yōu)度：
　　面積擬合度=1-擬合曲線與實際曲線間面積/實際曲線與無數(shù)直線間面積
　　(3)定量模擬的思路
　　本研究中對當前醫(yī)療費用的模擬

22、思路是：先模擬在理想狀態(tài)下，醫(yī)院的發(fā)展、百姓醫(yī)療費用與社會經濟齊同增長，即：醫(yī)院總收入、醫(yī)院總支出的相關指標均隨著GDP的增長而自然增加。建立各個指標在社會經濟、社會總人口自然增長下形成的增量，即合理值。其次，模擬物價政策的嚴控、政府財政補助的相對不足、醫(yī)院人力成本的膨脹等過程。在這些政策、制度的限定下，醫(yī)院的總收入和總成本必然存在缺口；此時各個指標有其暫時的一個“模擬值”。接下來模擬醫(yī)院“誘導服務”的過程。將醫(yī)院為填補盈余缺口而“空轉