我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型研究.pdf

1、一、研究背景和意義
　　自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展，與此同時(shí)也帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。從醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的推動(dòng)因素來(lái)看，可以把醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)分為自然增長(zhǎng)和制度性增長(zhǎng)兩個(gè)部分。自然增長(zhǎng)是指經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化、疾病結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等因素帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。制度性增長(zhǎng)是指因?yàn)榉?、政策等?guó)家或地方制度性因素導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。這部分醫(yī)療費(fèi)用一部分使得百姓生活受益，另一部分卻是“浪費(fèi)”了的資源。這些制度涉及到藥品加成、醫(yī)

2、院管制、物價(jià)調(diào)整、醫(yī)保補(bǔ)償?shù)榷鄠€(gè)方面，相互之間存在著拮抗、協(xié)同、因果等錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，并且通過(guò)數(shù)十年的磨合，已經(jīng)形成了穩(wěn)定的架構(gòu)，最終促成了醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)。如果能夠調(diào)整這些制度，將有助于緩解醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問(wèn)題，同時(shí)又不至于損害到人民群眾既有的醫(yī)療服務(wù)權(quán)益。
　　對(duì)于我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用非合理增長(zhǎng)的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者從不同角度做過(guò)研究。大多學(xué)者認(rèn)為：由于政府財(cái)政補(bǔ)助不足，醫(yī)院只能在現(xiàn)有政策空間下開(kāi)展業(yè)務(wù)創(chuàng)收。因?yàn)槲飪r(jià)部門對(duì)于醫(yī)

3、療服務(wù)常規(guī)項(xiàng)目的限制，對(duì)藥品、高新項(xiàng)目檢查等的放開(kāi)，醫(yī)院逐步走上“誘導(dǎo)服務(wù)”的道路，帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。在當(dāng)前不完善的醫(yī)療保障制度下，百姓承受了越來(lái)越重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。胡善聯(lián)等學(xué)者提出了在醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)院收費(fèi)驅(qū)動(dòng)機(jī)制、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等方面控制醫(yī)療費(fèi)用。
　　國(guó)內(nèi)已有的研究成果，為本次研究提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我們也看到，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是一個(gè)繁雜的社會(huì)系統(tǒng)。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)理論和方法在解決復(fù)雜系統(tǒng)問(wèn)題上，就目前可供選擇的理論和方法學(xué)而言，系

4、統(tǒng)動(dòng)力學(xué)是最適合的。
　　二、研究?jī)?nèi)容、方法和研究結(jié)果
　　本研究以“系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)”作為指導(dǎo)性研究方法。嚴(yán)格遵循系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的研究思路：界定問(wèn)題、確定問(wèn)題相關(guān)子系統(tǒng)、確定子系統(tǒng)間及內(nèi)部的定性關(guān)系、建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)規(guī)范模型、檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷纫幌盗幸?guī)范步驟來(lái)展開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)問(wèn)題的研究。其中，界定問(wèn)題過(guò)程在綜述及引言中完成。以下為剩余步驟的研究過(guò)程及結(jié)果：
　　(一)明確了醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)問(wèn)題涉及的子系統(tǒng)
　　

5、1、資料來(lái)源和研究方法
　　(1)文獻(xiàn)檢索
　　在1990-2010年《中華醫(yī)院管理雜志》、《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》、《中國(guó)醫(yī)院管理》《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》、《中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健》、《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國(guó)衛(wèi)生資源》等專業(yè)期刊中，以“醫(yī)藥衛(wèi)生”為檢索范圍，檢索標(biāo)題中含有“醫(yī)療費(fèi)用+增長(zhǎng)”的文獻(xiàn)，共計(jì)64篇；檢索標(biāo)題中含有“藥品加成”的文獻(xiàn)，共計(jì)29篇；檢索標(biāo)題中含有“醫(yī)療保障制度”而不含有“農(nóng)村合作醫(yī)療”的文獻(xiàn)

6、，共計(jì)730篇；另外還以“醫(yī)改”、“公立醫(yī)院改革”、“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”、“醫(yī)療需求”等關(guān)鍵詞檢索多篇相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，歸納引起我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素有哪些，其中哪些為合理增長(zhǎng)因素，哪些為不合理增長(zhǎng)因素，不合理增長(zhǎng)的因素中哪些可以通過(guò)政策予以管制等等。明確了這些影響因素后，再探究這些因素所在子系統(tǒng)，或者是那個(gè)系統(tǒng)主體引起了這些因素的變動(dòng)等等。
　　另外，課題組還閱讀了多篇專著：《城市生活垃圾管理系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型研究--以北京市為例

7、》(蔡林著)、《環(huán)境模擬--環(huán)境系統(tǒng)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型導(dǎo)論》([美]Andrew Ford著，唐海萍，史培軍譯)等等。通過(guò)閱讀這些專著，課題組了解了系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，尤其是對(duì)專著里具體實(shí)踐過(guò)程中系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)建模過(guò)程的學(xué)習(xí)，掌握了利用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)建模的步驟，常用軟件(Vensim軟件)，等等。
　　(2)專家小組討論
　　課題研究全程召開(kāi)專家咨詢會(huì)議共計(jì)五次，課題組內(nèi)部組織每個(gè)星期的小組討論。通過(guò)接觸市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處、衛(wèi)生發(fā)展

8、研究中心、合作醫(yī)療辦公室，以及區(qū)縣衛(wèi)生局財(cái)務(wù)科、信息科等等的衛(wèi)生行政公務(wù)人員，還有高校中衛(wèi)生政策研究方向的專家、學(xué)者等，筆者學(xué)習(xí)、總結(jié)了關(guān)于我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等方面的大量知識(shí)。這對(duì)于本次研究中探尋醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)程相關(guān)子系統(tǒng)，幫助頗大。
　　(3)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型
　　衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，是把握醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)作規(guī)律的理論模型。該模型邊界非常清晰，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的子系統(tǒng)分析得十分透徹。本次研究將醫(yī)療費(fèi)用作為該模型中

9、“系統(tǒng)結(jié)果”的指標(biāo)之一，通過(guò)探尋其前承因果關(guān)系，幫助我們以“順藤摸瓜”的方式來(lái)尋找醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)問(wèn)題涉及到的子系統(tǒng)。
　　2、研究結(jié)果
　　課題組首先通過(guò)文獻(xiàn)歸納分析、專家小組討論的方法，探尋醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)問(wèn)題所涉及的子系統(tǒng)；然后從衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中然后進(jìn)一步驗(yàn)證、確定上述子系統(tǒng)。最終明確下來(lái)的子系統(tǒng)集合包括：社會(huì)子系統(tǒng)、醫(yī)院子系統(tǒng)、政府財(cái)政子系統(tǒng)、物價(jià)子系統(tǒng)、醫(yī)保子系統(tǒng)以及百姓子系統(tǒng)。
　　(二)

10、建立了醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型
　　1、建立醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖模型
　　(1)資料來(lái)源和研究方法
　　本部分主要的研究方法為系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)中的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖就是用方框或者圓圈簡(jiǎn)明地代表系統(tǒng)的主要子塊(或者子系統(tǒng))并描述它們之間的物質(zhì)流、信息流的交鏈關(guān)系。簡(jiǎn)單地說(shuō)，即是將模型涉及到的子系統(tǒng)，用簡(jiǎn)單的線、框，粗略地勾勒出它們之間的關(guān)系。
　　(2)研究結(jié)果
　　根據(jù)A

11、ndrew Ford在《環(huán)境模擬--環(huán)境系統(tǒng)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型導(dǎo)論》中給出的建議：“模型的建立是一個(gè)反復(fù)調(diào)試的過(guò)程。最好的方法是建立一個(gè)盡可能簡(jiǎn)單的，能夠理解的參照式模型。在簡(jiǎn)單模型不足以體現(xiàn)現(xiàn)實(shí)情況時(shí)，將引起簡(jiǎn)單模型改變的變量納入，從而轉(zhuǎn)向一個(gè)更復(fù)雜的模型。最糟糕的事情莫過(guò)于一開(kāi)始就試圖建立‘完美模型’?！北静糠质紫葟睦硐霠顟B(tài)下醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的簡(jiǎn)單模型的構(gòu)建開(kāi)始，逐步納入制度性指標(biāo)以完善模型，最終建立盡可能全面表現(xiàn)現(xiàn)實(shí)情況的醫(yī)療費(fèi)用制度性

12、非合理增長(zhǎng)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖模型，如圖2。
　　以醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的子系統(tǒng)--醫(yī)院為主線展開(kāi)。醫(yī)院盈余為醫(yī)院總收入和醫(yī)院總成本的差額。醫(yī)院總成本是由三方面組成：醫(yī)院公用支出、醫(yī)院人力支出、醫(yī)院固定資產(chǎn)支出。醫(yī)院總收入即為顯性醫(yī)療服務(wù)資金，是由三方共同償付：醫(yī)保、財(cái)政、病人自費(fèi)。在理想狀態(tài)下，政府財(cái)政包攬醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)財(cái)政、醫(yī)保性質(zhì)相同，可以說(shuō)是全民醫(yī)保制度，病人無(wú)需承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用。但實(shí)際中，全民醫(yī)保制度并不存在，在不完善的醫(yī)保制度下，必然有

13、部分人群因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而醫(yī)療服務(wù)需求壓抑。這部分壓抑了的醫(yī)療服務(wù)需求就使得一定經(jīng)濟(jì)條件下的潛在醫(yī)療服務(wù)資金僅一定比例地顯現(xiàn)出來(lái)，形成顯性醫(yī)療服務(wù)資金。被壓縮了的顯性醫(yī)療服務(wù)資金直接帶來(lái)了醫(yī)院總收入的減少，醫(yī)院出現(xiàn)虧損。與此同時(shí)，物價(jià)部門又堅(jiān)守著醫(yī)療保健服務(wù)低價(jià)格的政策，壓低了潛在醫(yī)療服務(wù)資金，在一定的資金顯性比例下，醫(yī)院收入進(jìn)一步降低，醫(yī)院更加虧損。醫(yī)院需要利用醫(yī)院盈余保障醫(yī)院的發(fā)展，因此醫(yī)院利用其自身壟斷性等行業(yè)特性，在制度運(yùn)行的空間

14、內(nèi)，走上“誘導(dǎo)服務(wù)”的道路，以藥品、檢查項(xiàng)目為載體，獲取額外補(bǔ)償。由于收益率的存在，醫(yī)院實(shí)際上是通過(guò)提高醫(yī)院總成本來(lái)“做大”顯性醫(yī)療服務(wù)資金，從而獲取醫(yī)院盈余。膨脹的顯性醫(yī)療服務(wù)資金，在政府財(cái)政、醫(yī)?；鹣鄬?duì)穩(wěn)定的情況下，最終著落點(diǎn)在自費(fèi)人群，帶來(lái)自費(fèi)病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。在愈來(lái)愈重的費(fèi)用負(fù)擔(dān)下，自費(fèi)病人逐步要求政府改變籌資政策，例如：要求擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、提高醫(yī)保補(bǔ)償比例，或者建立全民醫(yī)療保障制度等；政府在補(bǔ)償、支付方面壓力過(guò)大，則通過(guò)

15、各類醫(yī)院管制政策控制醫(yī)院的成本支出；醫(yī)院若是在政府管制下導(dǎo)致盈余過(guò)低，在自身發(fā)展方面受到限制，則有兩個(gè)途徑可走：一是要求物價(jià)部門調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，使得醫(yī)療費(fèi)用直接得到擴(kuò)大；二是利用現(xiàn)有的醫(yī)院管制政策在某些允許的方面，創(chuàng)造業(yè)務(wù)收入，或者要求政府在醫(yī)院的管制政策上有所放松，使得醫(yī)院可盈余空間加大。上述三方面即為圖中病人、政府、醫(yī)院的決策反饋過(guò)程。
　　2、建立醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)的流圖模型
　　(1)資料來(lái)源和研究方法<

16、br>　　本部分主要的研究方法為系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)中的因果與相互關(guān)系圖、原因樹(shù)結(jié)構(gòu)圖和流圖、牛眼圖。
　　1)因果與相互關(guān)系圖
　　我們可以簡(jiǎn)單地將因果與相互關(guān)系圖可理解為系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖的“豐滿”過(guò)程，即：將系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖中，兩個(gè)系統(tǒng)間的粗略作用關(guān)系細(xì)致化；將系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖中，概念性的子系統(tǒng)間，運(yùn)用具體指標(biāo)來(lái)鏈接起來(lái)。
　　對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的研究來(lái)說(shuō)，其包含的反饋過(guò)程中有諸多連續(xù)的、類似流體流動(dòng)與積累的過(guò)程。因果與相互關(guān)系圖只能描述反饋

17、結(jié)構(gòu)的基本方面，一個(gè)循環(huán)或者反饋過(guò)程。本研究中要體現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)程中的一系列作用機(jī)制，絕非一個(gè)簡(jiǎn)單的、一步完成的過(guò)程。因此，我們?cè)谝蚬c相互關(guān)系圖的基礎(chǔ)上建立了相應(yīng)的流圖。
　　2)原因樹(shù)結(jié)構(gòu)圖和流圖
　　流圖，是通過(guò)確定流位變量、流率變量以及輔助變量、增補(bǔ)變量的基礎(chǔ)上，根據(jù)變量之間的因果關(guān)系、反饋關(guān)系，首先建立各變量的原因樹(shù)結(jié)構(gòu)圖，然后根據(jù)各變量的原因樹(shù)結(jié)構(gòu)圖，用相應(yīng)的線條接起來(lái)，即形成模型的流圖。
　　3)牛眼圖

18、
　　牛眼圖，又被稱作邊界圖，是一種極其簡(jiǎn)明的方法，能夠顯示模型的重點(diǎn)和需要的輸入，同時(shí)也是一種便捷的方法，可以表明需要的輸入與內(nèi)生變量之間相對(duì)平衡的。牛眼圖的表示方法是：用兩個(gè)相嵌套的圓環(huán)將平面分為三部分，小圓環(huán)內(nèi)部為內(nèi)生變量集合，大小圓環(huán)之間為外生變量集合，大圓環(huán)以外為排除在外的變量集合。牛眼圖的一個(gè)通用規(guī)則是：在牛眼圖的中心找出至少三到四個(gè)關(guān)鍵變量，如果在牛眼圖的中心漏了重要變量，這個(gè)模型也就無(wú)法為系統(tǒng)動(dòng)態(tài)行為提供有價(jià)值的見(jiàn)

19、解。
　　(2)研究結(jié)果
　　本部分在上一部分建立的醫(yī)療費(fèi)用非合理增長(zhǎng)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框圖模型基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療費(fèi)用非合理增長(zhǎng)的流圖模型，如圖。注：圖中虛線框框出的部分為在理想狀態(tài)下，納入醫(yī)保政策、物價(jià)政策、醫(yī)院誘導(dǎo)服務(wù)等在流圖中的表現(xiàn)。
　　(三)定量模擬論證了醫(yī)療費(fèi)用制度性非合理增長(zhǎng)模型
　　1、資料來(lái)源和研究方法
　　(1)數(shù)據(jù)資料的來(lái)源
　　收集1991-2007年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年

20、鑒》、《衛(wèi)生事業(yè)決算資料》，匯總了包括社會(huì)大環(huán)境指標(biāo)、物價(jià)指數(shù)、政府財(cái)政、醫(yī)院業(yè)務(wù)指標(biāo)、人民生活指標(biāo)等數(shù)據(jù)。
　　(2)數(shù)據(jù)分析的方法
　　一般來(lái)講，系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型的建立、模擬過(guò)程有其專用的軟件，大多數(shù)研究者運(yùn)用Vensim軟件進(jìn)行研究。由于研究時(shí)間所限，課題組對(duì)于Vensim軟件的公式編輯、定量模擬功能尚處于探索階段。所以，本研究的定量模擬過(guò)程選用了Excel2003軟件。利用Excel的數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)功能，以及它的描述性統(tǒng)計(jì)分

21、析方法等，初步完成對(duì)定性模型的定量模擬。
　　另外，對(duì)于模型的合理性論證，本研究采用了“面積擬合法”的方法。該方法由白求恩醫(yī)科大學(xué)地方病研究所得董玉恒教授提出。為符合傳統(tǒng)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)的習(xí)慣，即：R2值越接近1，表明擬合優(yōu)度越好；所以，在面積擬合度檢驗(yàn)中利用如下公式來(lái)表示曲線擬合優(yōu)度：
　　面積擬合度=1-擬合曲線與實(shí)際曲線間面積/實(shí)際曲線與無(wú)數(shù)直線間面積
　　(3)定量模擬的思路
　　本研究中對(duì)當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的模擬

22、思路是：先模擬在理想狀態(tài)下，醫(yī)院的發(fā)展、百姓醫(yī)療費(fèi)用與社會(huì)經(jīng)濟(jì)齊同增長(zhǎng)，即：醫(yī)院總收入、醫(yī)院總支出的相關(guān)指標(biāo)均隨著GDP的增長(zhǎng)而自然增加。建立各個(gè)指標(biāo)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)總?cè)丝谧匀辉鲩L(zhǎng)下形成的增量，即合理值。其次，模擬物價(jià)政策的嚴(yán)控、政府財(cái)政補(bǔ)助的相對(duì)不足、醫(yī)院人力成本的膨脹等過(guò)程。在這些政策、制度的限定下，醫(yī)院的總收入和總成本必然存在缺口；此時(shí)各個(gè)指標(biāo)有其暫時(shí)的一個(gè)“模擬值”。接下來(lái)模擬醫(yī)院“誘導(dǎo)服務(wù)”的過(guò)程。將醫(yī)院為填補(bǔ)盈余缺口而“空轉(zhuǎn)