血證分析

1、1,長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝脾胃病科張景洲 zjz362126,,,,,血 證,2,血液的生成、循行與臟腑關系,生成：脾胃為后天之本，氣血生化之源，所謂“脾能生血”。 腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，所謂“腎精化血”循行：心主血脈（動力） 肺朝百脈（氣機） 脾主統(tǒng)血（統(tǒng)攝） 肝主藏血（疏泄和貯藏） 腎主藏精（化生）,3,氣血關系、血液循環(huán)必備條件,氣與血的關系：

2、 氣對血的作用 — “氣為血之帥” 氣能生血、氣能行血、氣能攝血。 血對氣的作用 — “血為氣之母” 血能生氣、血能載氣。血液循環(huán)必備條件：脈管完整而暢通 血液充盈 臟腑功能正常,4,概述 — 概念,熱傷血絡、氣不攝血或瘀血阻絡等致血液不循經(jīng)脈運行，溢于脈外，以口鼻

3、諸竅、前后二陰出血，或肌膚紫斑為主要臨床特征的一類病證。,鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑,5,概述 — 概念,衄血：凡血液不循經(jīng)脈運行而溢于口、鼻、眼、耳諸竅的 稱衄血。其中從鼻腔滲出者稱為鼻衄；從牙齦滲出 者稱為齒衄。如血溢于肌膚之間，皮膚出現(xiàn)青紫瘀 斑、瘀點的病證，稱為紫斑或肌衄、葡萄疫。咳血：因損傷肺及氣道絡脈而引起痰血相兼、唾液與血液

4、 同出的病證稱咳血。,6,吐血：血從胃或食道而來，從口中吐出的病證稱吐血或嘔血。便血：血從肛門而下，在大便前或大便后下血的病證，稱為便血 或圊血、清血。尿血：從尿道尿出血液或尿中夾有血絲、血塊而無疼痛者稱為尿 血或溲血、溺血。大衄：如口、鼻、眼、耳、皮膚出血和咳、嘔、便、尿血一并出 現(xiàn)的病證。,概述 — 概念,7,概述 — 歷史沿革 — 病

5、名,《內經(jīng)》有血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等記載。 《諸病源候論》稱“血證”為“血病”?！夺t(yī)學正傳》最早將各種出血病證予以歸納，并以“血證”之名概括?！堆C論》為最為系統(tǒng)全面論述各種血證的專著，包括“吐血、嘔血、 咯血、唾血、咳血、鼻衄、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄、 創(chuàng)血、瘡血、經(jīng)血、尿血、產(chǎn)血、便血、血臌等”。,8,概述 — 歷史沿革 — 病因病機,《內經(jīng)》強調其發(fā)病與飲食、起居、傷力等因素有關

6、： 《靈樞 · 百病始生》“起居不節(jié)，用力過度，則經(jīng)絡傷。陽絡傷則血 外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血?！?有關預后 — “脈至而搏，血衄身熱者死” 《諸病源侯論·血病諸候》提出吐血候、嘔血候、大便下血候、小便 血候、九竅四肢出血候等，對其病因病機做了詳細論述。 《濟生方·失血論治》認為失血可由多種原因導致：“所致之由，因 大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲

7、啖辛熱，或憂思恚怒”而對 血證病機強調因于熱者多 — “夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”。,9,《素問玄機原病式》認為失血主要由熱盛所致。 《景岳全書 · 血證》將血證的病機概括為“火盛” 和“氣傷”。 “血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則 為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則 血無以存?！?金元醫(yī)家朱丹溪在《平治薈萃 · 血虛陰難成易虧論》

8、中強調陰虛火 旺是導致出血的重要原因。,概述 — 歷史沿革 — 病因病機,10,概述 — 歷史沿革 — 治療,最早記載于《金匱要略 · 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中， 創(chuàng)立了瀉心湯、柏葉湯治療吐血，黃土湯、赤小豆當歸散治療便 血的有效方劑。 “衄家不可汗”，“亡血不可發(fā)其表”?！秱浼鼻Ы鹨健穭t收錄了諸如犀角地黃湯等治療血證確有其效的 著名方劑數(shù)首?！断刃妖S醫(yī)學廣筆記

9、83; 吐血》則提出了治吐血三要法，即 “宜行血不宜止血”、“宜補肝不宜伐肝”、“宜降氣不宜降火”， 這三種治法，一直為后代醫(yī)家所推崇。,11,概述 — 歷史沿革 — 治療,清 · 唐容川《血證論 · 吐血》在論及血證的治療時則提出：“惟以止血為第一要法；血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動，則需用藥安之，故以寧血為第三法；……去血既多，陰

10、無有不虛者矣…… 故又以補虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱?！碧剖咸岢龅纳鲜鲋寡?、消瘀、寧血、補虛等四法，仍為目前臨床醫(yī)家治療血證經(jīng)常使用的方法。,12,概述 — 西醫(yī)范圍,西醫(yī)學中許多急慢性疾病所引起的出血，如：1、呼吸系統(tǒng)的支氣管擴張、肺結核等引起的咳血；2、消化系統(tǒng)的胃及十二指腸潰瘍、肝硬化門脈高壓、潰瘍性結腸炎等病所引起的吐血、便血；3、泌尿系統(tǒng)的腎小球腎炎、腎結核、腎腫瘤所引起的尿血；4、血液系統(tǒng)的出血，包

11、括血管因素、血小板因素、凝血因素等。,13,病 象,鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑熱：血色鮮紅+熱象（實熱、虛熱）虛：血色淡紅+氣虛（疲乏、氣短、脈虛）瘀：出血夾有血塊+瘀主證（顏面黎黑，皮膚干澀，舌有瘀斑）,14,病 位,咳血在肺；衄血在五官、皮膚；吐血在胃；便血在胃及在腸；尿血在腎與膀胱。,15,病 類,分咳、吐、尿、便、衄五類,16,病 性,有虛有實實以熱、瘀為主虛為氣虛或陰虛火旺,17,病

12、程,病程或短或長。屬急證、重證，甚至危證。,18,病因病機,病機關鍵：熱、虛、瘀,19,病因病機 — 病因,外感六淫酒食不節(jié)情志過極勞倦過度久病熱病,血液不循經(jīng)脈運行，溢于脈外,血證,,,20,病因病機,灼傷脈絡，迫血妄行,灼傷脈絡，迫血妄行,5、久病熱病之后,正氣虧虛，氣虛陽衰熱病傷陰，血行不暢久病入絡,,氣虛不攝，血溢脈外,,,,瘀血阻絡，血不循經(jīng),陰津耗傷，陰虛火旺,氣虛不攝，血溢脈外,,,,21,病因病機,陽氣

13、兩虛,,,,熱傷血絡,,虛癥或虛中夾實,,,轉化,氣不攝血,瘀血阻絡,外感風熱燥邪 濕熱內蘊肝郁化火,虛火,實火,實癥,火熱,陰虛火旺,氣虛,氣虛,,,,出血→瘀血→出血,,22,病機轉化,實證：火熱熏灼迫血妄行,虛證：陰血虧損、虛火內生,虛證：氣隨血耗、氣虛不攝,出血,實證：瘀血內阻血不歸經(jīng),瘀血化熱,,,,,,,,,23,1. 鼻衄 : （1）血自鼻腔外溢

14、出； （2）非因外傷、倒經(jīng)所致。2. 齒衄 ： （1）自牙齦或齒縫溢出； （2）且排除外傷所致者。,診 斷,24,診 斷,3. 咳血 （1）多有慢性肺系病史； （2）血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，咳血前常有胸悶、喉癢等 感覺，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰中帶血絲，或痰血相兼， 痰中帶血； （3）必要時可進行胸部X線、CT檢查、支氣管鏡或造

15、影檢查，白 細胞計數(shù)及分類、血沉、痰細菌培養(yǎng)、痰抗酸桿菌檢查和脫 落細胞病理檢查等均有助于明確咳血的原因。,25,診 斷,（4）咯血的病因：最常見的（占90%）四大類 感染性：肺結核、支氣管炎、支氣管擴張癥； 支氣管肺癌； 心血管?。猴L心病； 全身性疾病：血液病、尿毒癥。,26,4. 吐血（1）有胃痛、噯氣、吞酸、脅痛、黃疸、癥積等宿疾。（2）發(fā)病較緩，吐血前多有惡心、

16、胃脘不適、頭暈等先兆癥狀。（3）血從胃或食道而來，隨嘔吐而出，常夾有食物殘渣等胃內 容物，血多呈紫紅、紫暗色，也可呈鮮紅色，大便常色黑 如漆或呈暗紅色。（4）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。（5）實驗室檢查嘔吐物、大便潛血試驗、上消化道鋇餐造影、 纖維胃鏡和彩超檢查等有助于明確診斷。,診 斷,27,診 斷,（6）上消化道出血的病因 胃、十二指腸疾?。簼?/p>

17、瘍占絕大多數(shù)，40-50% ，尤以十二 指腸球部潰瘍居多；急性胃粘膜損傷，如藥物； 食管與胃底靜脈曲張破裂； 腫瘤； 膽胰病變； 食道疾病； 全身疾病：紫癜、血液病、尿毒癥、應激性潰瘍。,28,診 斷,5. 便血（1）有胃痛、脅痛、積聚以及泄瀉、痢疾等宿疾。（2）大便下血可發(fā)生在便前或便后，大便色鮮紅、暗紅或紫暗， 甚至黑如柏油樣；（3）實驗室檢查：大便潛血試驗陽性。（4）

18、下消化道出血的病因： 胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室、腫瘤或肝硬化等病史。,29,6. 尿血（1）小便中混有血液或夾血絲、血塊，但尿道不痛；（2）部分病人雖無肉眼血尿，但經(jīng)尿常規(guī)檢查，鏡下有紅細胞或 隱血實驗陽性者也可診斷；（3）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無。,診 斷,30,7. 紫斑（1）四肢及軀干部肌膚出現(xiàn)瘀點或青紫瘀斑，甚至融合成片， 壓之不褪色，常反復

19、發(fā)作。女性多見；（2）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、 便血或崩漏；（3）臨床應做血小板計數(shù)、出凝血時間、血塊退縮時間、凝 血酶原時間、束臂實驗、毛細血管脆性實驗等檢查，必 要時作骨髓穿刺以明確診斷。,診 斷,31,鑒別診斷,1. 鼻衄（1）與外傷鼻衄鑒別： 因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的 一側，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身

20、不適癥狀。（2）與經(jīng)行衄血鑒別： 經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關系， 多于經(jīng)期或經(jīng)行前出現(xiàn)。,32,鑒別診斷,2. 齒衄 與舌衄相鑒別：齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面、舌邊、舌根或舌系帶處，有時在舌面上可見針尖狀出血點。,33,鑒別診斷,3. 咳血,34,（2）咳血與肺癰： 因肺癰也有咳血表現(xiàn)，故應加以鑒別。但肺癰初期常可見 風熱襲于衛(wèi)表之癥狀，當

21、病情進展到成癰期和潰膿期時則 常有壯熱、煩渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭濁痰，甚至膿血 相兼，舌質紅、苔黃膩、脈洪數(shù)或滑數(shù)等癥狀，而咳血是 以痰血相兼，唾液與血液同出的病證，與肺癰截然不同。,鑒別診斷,35,4. 嘔血 （1）咳血：見咳血的鑒別診斷。（2）口腔、鼻腔及咽部出血：口腔、鼻腔及咽部出血常為鮮紅 色或隨唾液而出，血量較少，不夾雜食物殘渣。除此之外， 這些病證還常有相應的口腔、鼻咽部

22、的病證存在，可經(jīng)口 腔、五官科檢查確診。,鑒別診斷,36,5. 便血,鑒別診斷,37,（2）便血的自身鑒別 近血：為先血后便的病證，病位在肛門及大腸。 遠血：為先便后血的病證，病位在胃及小腸。 腸風：為風熱客于腸胃引起，證見便血，血清而鮮者，病屬實熱。 臟毒：為濕熱留滯腸中，傷于血分引起，證見便血，血濁而暗者， 病屬濕熱偏盛。,鑒別診斷,38,6．尿血（1）與血淋鑒別：兩者均見血

23、隨尿出，以小便時痛與不痛 為其鑒別要點，不痛者為尿血，痛者為血淋。（2）與石淋鑒別：兩者均有血隨尿出，但石淋尿中有沙石 夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛。,鑒別診斷,39,鑒別診斷,7. 紫斑 （1）與出疹鑒別：,40,鑒別診斷,7. 紫斑 （2）與溫病發(fā)斑鑒別：,41,鑒別診斷,（3）與丹毒鑒別： 丹毒：皮膚病（皮內網(wǎng)狀淋巴

24、管炎） 皮膚色紅如涂丹， 輕者壓之褪色，局部皮膚灼熱疼痛； 紫斑：內傷雜病，皮下出血如點如斑，壓之均不褪，隱 于皮膚之內局部皮膚無灼熱疼痛。,42,1. 辨病位之不同 同為一種血證，可由不同病變臟腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝的不同；齒衄有在肺、在胃和在肝的不同；齒衄則有在胃、在腎的不同；尿血則有在腎、在脾和在膀胱的不同。,辨證論治 — 辨證要點,43,

25、辨證論治 — 辨證要點,2. 辨證候之虛實 血證中的實證，多由火熱亢盛，迫血妄行所致。但火熱之證，有實火與虛火之不同。其實火為火熱亢盛，虛火一般由陰虛導致，而后者屬虛中夾實證。血證中的虛證，一般由氣虛失攝，血不歸經(jīng)所致。此外，初病多實，久病多虛，而久病人絡者，又為虛中夾實。,44,3. 辨出血量 判斷預后、制定治療方案有重要意義。根據(jù)頭暈、乏力、面色唇甲蒼白、心慌、出汗等癥程度，結合舌脈綜合判斷。,辨證論治 — 辨證要

26、點,45,4．辨病證之不同 血證常有明顯的出血證候，一般容易診斷。但應根據(jù)其出血的部位及原因辨識不同的病證。如同為口中吐出血液之證，既有吐血和咳血的不同，又有齒衄和舌衄的不同；同為小便出血則有尿血與血淋之不同；同為大便下血有便血、痢疾、痔瘡不同。,辨證論治 — 辨證要點,46,辨證論治 — 治療原則,1．治火：實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火。2．治氣 ：實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。3．治血：實火亢盛，擾動血脈者當涼血止

27、血； 氣虛失攝，出血不止者當收斂止血； 瘀血阻絡，血難歸經(jīng)者當活血止血。,47,除了上述治療血證的三項原則以外，還應根據(jù)出血的不同階段，使用不同的治療方法及藥物。如血證初期，出血較多較急，應急塞其流，以治其標，即采取“止血”的治療方法； 血止之后，應祛除病因，以澄其源，即采用“寧血”的治療方法；善后應補養(yǎng)氣血，以扶其正，即采用“補虛”的治療方法。因此止

28、血、寧血和補虛三個治療方法，常應用在治療血證的不同階段中。,辨證論治 — 治療原則,48,血證的初期，應積極采用塞流止血的方法，立即服用云南白藥、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黃炭等以求迅速止血。如證屬火熱偏盛者，臨床多使用犀角地黃湯(方中犀角以水牛角代替)清熱解毒、涼血止血，臨床還可根據(jù)病情，適當選用白茅根、梔子、丹皮、白及、側柏葉、茜草根、仙鶴草、地榆、大小薊等清熱涼血之品；如陽氣虛損，氣失統(tǒng)攝者，應立即服用三七粉、艾葉炭

29、以溫經(jīng)止血。如出血過多，證見面色蒼白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不寧，甚至神識不清，脈微細欲絕者為氣隨血脫之危候，急以益氣固脫的獨參湯煎服，或使用參附湯以回陽救逆。,辨證論治 — 治療原則,49,鼻衄鼻衄以火熱偏盛，迫血妄行為多。其中以肺熱、肝火、胃火最為常見；有時也與正氣不足，氣不攝血有關。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,50,1. 熱邪犯肺主癥：鼻燥流血，血色鮮紅。兼次癥：身熱不適，口干咽燥，咳嗽痰黃。舌象：舌質

30、紅，苔薄黃或黃燥。 脈象：數(shù)或浮數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,51,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,治法：清肺瀉熱，涼血止血。方藥：桑菊飲。（《溫病條辨》） 桑葉、菊花、薄荷、連翹--------辛涼透表，宣散風熱杏仁、桔梗、甘草-------宣降肺氣，利咽止咳 蘆根----清熱生津,桑菊飲：風溫初起，但咳嗽，身熱不甚，口微渴，苔薄白，脈浮數(shù)者。,52,加減：（1）為加強涼血止血之力，可酌加梔子炭、白茅根、

31、丹皮、側柏葉；（2）肺熱盛而無表證者可去薄荷、桔梗，加黃芩、桑白皮以清瀉肺熱；（3）咽喉痛者加玄參、馬勃以清咽利喉；（4）咽干口燥者加麥門冬、玉竹、沙參、天花粉以養(yǎng)陰生津；（5）咳甚者加象貝母、橘紅以潤肺止咳。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,53,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,2．肝火上炎主癥：鼻衄目赤，煩躁易怒。兼次癥：頭痛眩暈，口苦耳鳴，或脅肋脹痛，或寐少夢多， 或便秘。舌象：舌

32、質紅，苔黃而干。脈象：弦數(shù)。,54,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,治法：清肝瀉火，涼血止血。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。（《醫(yī)方集解》） 膽草、梔子、黃芩--------清瀉肝火丹皮、赤芍------涼血止血柴胡、甘草-------清肝解郁和中木通、澤瀉、車前子-------清熱利濕生地、當歸------滋陰養(yǎng)血，合全方瀉中有補，清中有養(yǎng)。,55,加減：（1）應酌加生地黃、藕節(jié)、白茅根以涼血止血；（2）便秘者可加大黃通

33、腑瀉熱；（3）陰液虧耗者可加麥冬、玄參、旱蓮草以養(yǎng)陰清熱。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,56,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,3．胃熱熾盛主癥：鼻血鮮紅，胃痛口臭。兼次癥：鼻燥口渴，煩躁便秘，或兼齒衄。舌象：舌質紅，苔黃。脈象：數(shù)。,57,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,治法：清胃養(yǎng)陰，涼血止血。方藥：玉女煎。（《景岳全書》）石膏-----清瀉胃熱 麥冬-----養(yǎng)陰清熱 生地-----涼血止血 川牛膝--

34、-引血下行。,陽明、少陰二經(jīng)，皆是津液所關；陽明實則火熾而津液涸，少陰虛則水虧而津液亦涸。考兩經(jīng)合治之方，仲景豬苓湯養(yǎng)陰而兼利水；景岳玉女煎養(yǎng)陰而兼清火。是方石膏清胃，佐知母以瀉肺氣，實則瀉其子也；熟地滋腎，佐麥冬以清治節(jié)，虛則補其母也；牛膝入絡通經(jīng)，能交和中下，尤為八陣中最上之方。 ---------《醫(yī)學舉要》論玉女煎,58,加減：（1）可加山梔子、丹皮、藕節(jié)、白茅根等清熱涼血止血之品；（2）

35、大便秘者可酌加大黃、瓜蔞以通腑瀉熱；（3）陰津被傷而見口渴，舌質紅，少苔者，可加沙參、天花 粉、石斛等益胃生津之品。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,59,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,4．氣血虧虛主癥：鼻衄，血色淡紅。兼次癥：心悸氣短，神疲乏力，面白頭暈，夜難成寐，或兼 肌衄、齒衄。舌象：舌質淡，苔白。脈象：細或弱。,60,治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯。（《濟生方

36、》）人參、白術、甘草------健脾益氣當歸、黃芪--------益氣生血；茯神、酸棗仁、遠志、龍眼肉-----補氣養(yǎng)血，安神定志木香-----理氣醒脾，使本方補而不滯。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,61,加減：（1）臨證可酌加茜草、阿膠以增強止血之效；（2）頭目眩暈、腰膝酸軟者，為陰虛甚，加枸杞、山萸肉、懷牛膝 以滋養(yǎng)肝腎；（3）顴紅、潮熱、五心煩熱為虛火甚，加地骨皮、丹皮、知母清退

37、 虛熱。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,62,以上各種鼻衄之證，除內服湯劑以外，尚可在鼻衄發(fā)生時，采用局部外用藥物治療，以期盡快止血?？蛇x用云南白藥局部給藥以止血或用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15g、龍骨15g、枯礬60g、共研極細末）塞鼻治療。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,63,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,齒衄是牙齦出血的病證。由于手足陽明經(jīng)分別人于上下齒齦，而腎主骨，齒為骨余，所以牙齦出血一般與胃、腎二經(jīng)

38、有關。,64,1．胃火內熾主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。兼次癥：口渴欲飲，口臭便秘，頭痛不適，或齒齦紅腫潰爛， 或唇舌頰腮腫痛。舌象：舌質紅，苔黃或黃燥。脈象：洪數(shù)或滑數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,65,治法：清胃瀉火，涼血止血。 方藥：加味清胃散。生地黃、丹皮、犀角（水牛角代）-----清熱涼血黃連、連翹-------清胃瀉火 當歸、甘草-----養(yǎng)血和中。與清胃散原

39、方比較：少了升麻、石膏（亦后加）,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,66,加減：（1）臨證可加入黃芩、黃柏、梔子、石膏以增強清熱瀉火的作用；（2）加藕節(jié)、白茅根等以涼血止血；（3）煩渴加知母、天花粉、石斛以清熱養(yǎng)陰除煩；（4）便秘可加大黃、芒硝以導熱下行。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,67,2．陰虛火旺主癥：齒衄血色淡紅，齒搖齦浮微痛。兼次癥：常因煩勞而發(fā)，頭暈目眩，腰膝酸軟，耳鳴，或遺精，

40、 或盜汗，或潮熱，或手足心熱。舌象：舌質紅，苔少。脈象：細數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,68,治法：滋陰降火，涼血止血。 方藥：知柏地黃丸合茜根散。知柏地黃丸中的六味重在滋補腎陰，知母、黃柏重在降下虛火。茜根散中的生地黃、阿膠珠滋陰止血；茜草根、柏葉涼血止血；黃芩清熱；甘草和中。二方合用，共奏滋陰補腎，降火止血之效。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,69,加減：（1）方中可加旱蓮草、側柏葉等滋陰涼血止血之

41、品；（2）如陰虛潮熱者可加胡黃連、地骨皮等清虛熱之藥。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,70,辨證論治 — 分證論治 — 咳衄,咳血乃肺絡受傷，血經(jīng)氣道咳嗽而出的病證。但引起咳血的病證除因燥熱傷肺和陰虛肺熱外，還有肝火犯肺所致的咳血證。,71,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,1．燥熱犯肺主癥：咳嗽不爽，痰中帶血。兼次癥：發(fā)熱喉癢，鼻燥口干，或干咳痰少，或身熱惡風， 頭痛。咽痛。舌象：舌質紅

42、，少津，苔薄黃。脈象：數(shù)或浮數(shù)。,72,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,治法：清熱潤肺，寧絡止血。 方藥：桑杏湯。(《溫病條辨》) 桑葉、杏仁、川貝母-----宣肺止咳梔子、淡豆豉-----清宣肺熱沙參、梨皮-------養(yǎng)陰潤肺,73,加減：（1）臨證可加用藕節(jié)、仙鶴草、白茅根等涼血止血之品。（2）出血量多而不止者，可再加用云南白藥或三七粉吞服。（3）若兼見發(fā)熱、頭痛、咳嗽、喉癢、咽痛等外感風熱者，可加金銀

43、 花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；（4）燥傷津液較甚，證見口干鼻燥，咳痰不爽，舌質紅，少津，苔干 者，可加用麥門冬、天門冬、石斛、玉竹等品；,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,74,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,加減：（5）若痰熱壅盛，熱迫血行，癥見咳血，咳嗽發(fā)熱，面紅，咳痰黃稠， 舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，可用清金化痰湯加大小薊、側柏炭、 茜草根等以清

44、肺化痰，涼血止血；（6）熱甚咳血較重者，可重用清熱寧絡之黃芩、知母、梔子、海蛤殼、 枇杷葉等。,75,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,2．肝火犯肺主癥：咳嗽陣作，痰中帶血，胸脅牽痛。兼次癥：煩躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤，或眠少多夢。舌象：舌質紅，苔薄黃。脈象：弦數(shù)。,76,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,治法：清肝瀉肺，涼血止血。 方藥：黛蛤散合瀉白散。兩方合用后，青黛清肝瀉火；桑白皮、地骨皮清瀉肺

45、熱；海蛤殼、甘草化痰止咳。,77,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,加減：（1）臨證可酌加大小薊、白茅根、茜草根、側柏葉以涼血止血；（2）肝火較甚，煩躁易怒，目赤口苦者可加丹皮、梔子、黃芩以 清瀉肝火；（3）若咳血量較多，血色鮮紅，可加用犀角地黃湯（方中犀角用 水牛角代替）沖服云南白藥以清熱瀉火，涼血止血。,78,3．陰虛肺熱主癥：咳嗽少痰，痰中帶血，經(jīng)久不愈。兼次癥：血色鮮紅，口干咽

46、燥，兩顴紅赤，潮熱盜汗。舌象：舌質紅，苔少。脈象：細數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,79,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,治法：滋陰潤肺，降火止血。方藥：百合固金湯。(《醫(yī)方集解》) 百合、麥冬、貝母----潤肺生津生地黃、熟地黃、玄參-----養(yǎng)陰清熱涼血當歸、白芍-----潤肺補血貝母、甘草-----肅肺化痰止咳,80,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,加減：（1）方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨

47、證應減去。（2）可加白及、白茅根、十灰散以涼血止血；（3）反復咳血及咳血不止者，宜加阿膠、三七養(yǎng)血止血；（4）潮熱顴紅者加青蒿、銀柴胡、胡黃連、地骨皮、鱉甲、白薇 等以清退虛熱；（5）盜汗宜加五味子、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、櫓豆衣、糯稻 根等以收澀斂汗。,81,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,吐血一證，其血來源于胃及食道，血常隨嘔吐而出，屬胃之疾患，但是吐血也往往始于它臟的影響，而后

48、導致胃絡受傷。所以吐血可分胃中積熱、肝火犯胃、瘀阻胃絡和氣虛血溢等證。,82,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,1．胃熱壅盛主癥：胃脘灼熱作痛，吐血色紅或紫暗，夾食物殘渣。兼次癥：惡心嘔吐，口臭口干，便秘，大便色黑。舌象：舌質紅，苔黃干。脈象：數(shù)。,83,治法：清胃瀉熱，涼血止血。方藥：瀉心湯合十灰散。瀉心湯中之大黃、黃芩、黃連苦寒瀉胃中之火，故《血證論 · 吐血》曰：“方名瀉心，實則瀉胃。”十灰散中山梔子瀉

49、火止血；大黃導熱下行；大小薊、側柏葉、荷葉、白茅根、丹皮涼血止血；配以棕櫚炭收澀止血。兩方中的大黃，為治胃中實熱吐血之要藥。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,84,加減：（1）若胃熱傷陰，證見口干而渴，舌紅而干，脈象細數(shù)者，可加 玉竹、沙參、麥門冬、天門冬、石斛等以滋養(yǎng)胃陰；（2）若胃熱積中，氣失和降，胃氣上逆，惡心欲吐者，可酌加旋 覆花、代赭石、竹茹等和降胃氣。,辨證論治 — 分證論治

50、 — 吐血,85,2．肝火犯胃主癥：吐血色紅或紫暗。兼次癥：脘脹脅痛，煩躁易怒，目赤口干，寐少夢多，或惡心 嘔吐。舌象：舌質紅，苔黃。脈象：弦數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,86,治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草-----瀉肝膽之實火黃芩、山梔子-----苦寒瀉火止血 丹皮、生地黃------涼血止血 柴胡-----疏肝解郁當歸-----引血歸經(jīng)。,辨證論

51、治 — 分證論治 — 吐血,87,加減：（1）如無濕邪，可去澤瀉、木通、車前子，臨證并可加白茅根、 藕節(jié)、旱蓮草以涼血止血。（2）如吐血不止，口渴不欲飲而胃脘刺痛者，為瘀血阻絡，血不 歸經(jīng)所致，應合用十灰散，三七粉以增強化瘀止血的作用；（3）脅痛明顯者宜舒肝理氣，活血止痛，可加玄胡索，香附等。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,88,3．瘀阻胃絡  主癥：吐血紫暗或帶血塊。 &

52、#160;兼次癥：胃脘刺痛或如刀割，痛處固定而拒按；病程較久，胃脘痛與吐血反復發(fā)作；面唇晦暗無華，口渴不欲飲，大便色黑；或婦人月經(jīng)愆期，色黯有塊。  舌象：舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑；或舌質淡黯；苔薄白。  脈象：澀或細澀。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,89,治法：活血化瘀。   方藥：失笑散。 蒲黃-----活血止血五靈脂-----通利血脈、散瘀止痛合用利血脈、化瘀血。,辨證論治 — 分

53、證論治 — 吐血,90,加減：（1）可加三七加強化瘀止血之力，加桃紅四物湯加強活血化瘀 之功而兼養(yǎng)血；（2）胃脘痛甚，可合用丹參飲理氣活血止痛；（3）兼脾胃虛弱，加黃芪、太子參、白術、茯苓。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,91,4．氣虛血溢  主癥：吐血纏綿不止，血色暗淡。  兼次癥：時輕時重，神疲乏力，心悸氣短，語聲低微，面色 蒼白；或畏寒肢冷，自汗

54、便溏。  舌象：舌質淡，苔薄白。  脈象：弱或沉遲。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,92,治法：益氣攝血。   方藥：歸脾湯。 人參、茯苓、白術、甘草健脾益氣；黃芪、當歸益氣生血；龍眼肉、酸棗仁、遠志補血養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,93,加減：（1）方中可酌加炮姜炭溫陽止血，阿膠養(yǎng)血止血，烏賊骨收斂止血。（2）若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見肢冷畏寒，自汗便溏者，

55、治宜溫 經(jīng)攝血，方用柏葉湯。方中以艾葉、炮姜溫經(jīng)止血，側柏葉寧 絡止血，童便化瘀止血，上藥共用以達到溫經(jīng)止血的目的。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,94,辨證論治 — 分證論治 — 便血,便血為胃腸脈絡受傷所致。臨床分腸道濕熱與脾胃虛寒兩類，其治療以清熱化濕和健脾益陽為基本原則。,95,1．腸道濕熱主癥：便血鮮紅。兼次癥：腹痛不適，大便不暢或便溏，口粘而苦，納谷不香。舌象：舌質紅，苔

56、黃膩。脈象：滑數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,96,治法：清熱化濕，涼血止血。方藥：地榆散。（《普濟方》） 地榆、茜草-----涼血止血梔子、黃芩、黃連-----清熱燥濕、瀉火解毒茯苓-----淡滲利濕,辨證論治 — 分證論治 — 便血,97,加減：（1）大便不暢者，加大黃以通腑泄熱；（2）氣滯腹脹者，加枳實、木香行氣消脹；（3）腹痛者，加香附、白芍、甘草理氣緩急止痛；（4）大便夾有粘液者，加敗醬草、銀花藤清熱

57、解毒；（5）腸風下血，血色鮮紅，或大便帶血，濕熱不甚，而腹微脹痛者， 改用槐角丸。兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地 榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能理氣活血，適用于濕 熱不甚，而有氣滯血阻之之征象者；,辨證論治 — 分證論治 — 便血,98,加減：（6）若濕熱征象更輕者，改用槐花散涼血止血、疏風利氣寬腸；（7）便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，清熱利濕與補益陰血

58、雙管齊 下，輕者可用地黃煎丸，重者可用臟連丸。（8）若為臟毒，證見下血濁而暗，應用地榆散加蒼術、萆薢、黃柏。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,99,2．脾胃虛寒主癥：便血紫黯或黑色兼次癥：脘腹隱痛，喜溫喜按；怯寒肢冷，納差便溏，神疲懶言。  舌象：舌質淡，苔薄白。  脈象：弱。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,100,治法：溫陽健脾，養(yǎng)血止血。   方藥：黃土湯。（《金匱

59、要略》）灶心土（伏龍肝）------溫中止血附子、白術、甘草------溫陽健脾阿膠、地黃------養(yǎng)血止血白及、烏賊骨、三七粉、花蕊石-----收斂止血及活血止血黃芩------反佐，并能清肝止血。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,101,加減：（1）氣虛甚者，加黨參、黃芪以益氣攝血；（2）陽虛較甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜炭以溫陽止血；（3）脾胃虛弱，陽虛不顯，用歸脾湯；（4）便血日久，腎陽亦虛者，兼見面色萎

60、黃，日漸羸瘦，腰膝酸軟， 四肢不溫者，可改用斷紅丸溫補脾腎，益氣攝血。（5）下血日久不止，肛門下墜，舌質淡，脈細弱無力者，為氣虛下 陷，可合用補中益氣湯。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,102,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,尿血為熱邪蓄于下焦或陰虛火旺損傷脈絡致血液妄行，也有因脾虛失攝、腎虛失固者。,103,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,1．下焦熱盛主癥：尿血鮮紅。兼次癥：小便

61、黃赤灼熱，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安。  舌象：舌質紅，苔黃。  脈象：數(shù)。,104,治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子 （《玉機微義》）梔子、滑石、木通、淡竹葉、甘草----清熱瀉火小薊、藕節(jié)、蒲黃-----涼血止血 生地、當歸-----滋陰養(yǎng)血,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,105,加減：（1）熱甚心煩口渴者，加黃芩、天花粉以清熱生津；（2）尿血較甚者，加加槐花、白茅根、側柏葉、琥珀粉

62、等涼血止血；（3）尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀，或琥珀粉活血利水；（4）心煩少寐者，加黃連、夜交藤清心安神。,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,106,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,2．陰虛火旺主癥：小便短赤帶血。  兼次癥：頭暈目眩，顴紅潮熱，腰酸耳鳴。  舌象：舌質紅，少苔。  脈象：細數(shù)。,107,治法：滋陰降火，涼血止血。   方藥：知柏地黃丸。此方以六味

63、地黃丸滋補腎之陰水，以知母、黃柏滋陰降火，旨在“壯水之主，以制陽光”。方中可酌加旱蓮草、茜草根、蒲黃炭以涼血止血；顴紅潮熱者加地骨皮、胡黃連、銀柴胡、白薇等清退虛火之藥。,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,108,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,3．脾不統(tǒng)血主癥：久病尿血，色淡紅。兼次癥：氣短聲低，面色蒼白，食少乏力，或兼見皮膚紫斑、齒衄  舌象：舌質淡，苔薄白。  脈象：細弱。,109,治法：補脾攝

64、血。方藥：歸脾湯。方中黃芪、黨參益氣攝血；當歸、龍眼肉、大棗補血養(yǎng)血；白術、木香、甘草、炮姜健脾理氣、和胃調中；茯苓、遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神。,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,110,加減：（1）可加熟地、阿膠、槐花、仙鶴草、三七等養(yǎng)血止血；（2）氣虛下陷，小腹墜脹者，可加升麻、柴胡，亦可合用補中益氣湯。,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,111,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,4．腎氣不固主癥：久病尿血，血色淡紅。兼

65、次癥：神疲乏力，頭暈目眩，腰酸耳鳴。  舌象：舌質淡，苔薄白。  脈象：弱。,112,治法：補益腎氣，固攝止血。方藥：無比山藥丸。 熟地黃、山藥、山萸肉、懷牛膝----補益腎精菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、杜仲----溫腎助陽且固腎氣五味子、赤石脂----固攝止血茯苓、澤瀉------健脾利水,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,113,加減：（1）可酌加仙鶴草、蒲黃炭、大小薊、槐花等止血之品；（2）加煅龍

66、骨、煅牡蠣、補骨脂、金櫻子等固攝腎氣之藥。（3）若見畏寒神怯者，可酌加肉桂、鹿角片、狗脊以溫補腎陽。,辨證論治 — 分證論治 —尿血,114,紫斑在臨證上可分為熱盛迫血、陰虛火旺和氣不攝血等證，應以清熱解毒、滋陰降火和益氣攝血為治療原則。,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,115,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,1．熱盛迫血  主癥：感受風熱或火熱燥邪后，肌膚突發(fā)紫紅或青紫之斑點或 斑塊。 

67、0;兼次癥：發(fā)熱口渴，煩躁不安，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齒衄、 尿血或便血。  舌象：舌質紅，苔薄黃。  脈象：數(shù)有力。,116,治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：清營湯。（《溫病條辨》） 犀角（水牛角代）、生地----清營涼血銀花、連翹、黃連、竹葉心------清熱解毒，并透熱于外，使入營之邪透出氣分而解；丹參------活血消瘀以散熱（熱壅血瘀）麥冬、玄參-----養(yǎng)陰

68、生津（邪熱傷陰）,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,117,加減：（1）可酌加紫草、茜草涼血止血，化瘀消斑；（2）若發(fā)熱口渴，煩躁不安，紫斑密集成片者，可加用生石膏、龍膽草，并沖服紫雪丹以增強清熱瀉火解毒之效；還可合用十灰散以增強涼血止血，活血化瘀之效；（3）若熱壅腸胃兼見氣滯血瘀，證見腹痛者，可酌加白芍、甘草緩急，五靈脂、香附理氣活血，以期緩解腹痛；,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,118,加減：（4）若熱傷腸絡而見便血者，可加

69、槐實、槐花、地榆炭以涼血止血；（5）若熱夾濕邪，阻滯肢體經(jīng)絡，而見關節(jié)腫痛者，可加清熱祛濕、舒筋活絡之秦艽、木瓜、桑枝、川牛膝等。,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,119,2．陰虛火旺  主癥：肌膚出現(xiàn)紅紫或青紫斑點或斑塊，時作時止。  兼次癥：手足心熱，潮熱盜汗，兩顴紅赤，心煩口干，常伴 齒衄，鼻衄，月經(jīng)過多等癥。  舌象：舌質紅，少苔。  脈象：細數(shù)。