igg4相關(guān)性疾病ppt課件

1、IgG4相關(guān)性疾病,1,定義,IgG4-RD是一種由免疫介導(dǎo)的系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病。病理組織學(xué)特征是受累器官腫大、纖維化、IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)和閉塞性靜脈炎?？蓡蝹€(gè)或多個(gè)器官受累。特征為患者血清IgG4升高，激素治療非常有效。據(jù)報(bào)道，這種疾病幾乎影響所有器官系統(tǒng)（已被確認(rèn)是膽道、唾液腺、眼眶周?chē)M織、 肺、淋巴結(jié)、甲狀腺、腎臟、前列腺、睪丸,、乳房和腦垂體）。其發(fā)病與自體免疫性和過(guò)敏性疾病相關(guān)。,2,1995年Yoshida等首次提出

2、了自身免疫性胰腺炎(AIP)的命名。2003年Kamisawa等報(bào)道AIP與Riedel甲狀腺炎、腮腺和淚腺M(fèi)ikulicz病及頜下腺Küttner瘤均由IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞浸潤(rùn)造成，由其導(dǎo)致不同器官的硬化性疾病。2010年Takahashi等報(bào)道IgG4-RD為一新的綜合征，并得到國(guó)際上的認(rèn)可。2011年，相關(guān)專(zhuān)家在美國(guó)波士頓召開(kāi)了國(guó)際座談會(huì)，確定此類(lèi)疾病統(tǒng)一命名為IgG4-RD ，相關(guān)各器官疾病的命名均以“IgG4相

3、關(guān)”開(kāi)頭。Yoshida K，et aL．Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality：proposal of the concept of autoimmune pancreatitis．Dig DisSci，1995，40：1561-1568．Kamisawa，et aL．A new clinicopathologicalentity of IgG4-relat

4、ed autoimmune disease [J]．J Gastroenterol，2003，38：982-984．Takahashi H，et al．The birthday of a new syndrome：IgG4-related diseases constitute a clinical entity．AutoimmunRev，2010，9：591-594.,認(rèn)識(shí)過(guò)程,3,,IgG4相關(guān)性疾病,,自身免疫性胰腺炎☆硬化性

5、膽管炎☆涎腺及淚腺炎眼眶炎性假瘤甲狀腺炎腎臟疾病相關(guān)的淋巴病變腹膜后纖維化硬化性腸系膜炎肺和胸膜疾病其他器官,4,IgG4相關(guān)性疾病,日本研究組提出了三個(gè)主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)表現(xiàn)在一個(gè)或多個(gè)器官?gòu)浡阅[大或局部腫塊。血清IgG4濃度升高(≥135 mg/dL ）病理示淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、條紋狀纖維化以及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)。如果這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿(mǎn)足則診斷是明確的；如果滿(mǎn)足第一個(gè)和第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)或者滿(mǎn)足第一個(gè)和第二個(gè)

6、標(biāo)準(zhǔn)，則診斷IG4相關(guān)性疾病的可能性很大。,5,IgG4相關(guān)性疾病IgG4相關(guān)性甲狀腺炎,淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG4漿細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺周?chē)M織的纖維化，閉塞靜脈炎,6,自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎是慢性胰腺炎的一種特定形式，繼發(fā)于自身免疫過(guò)程。根據(jù)胰腺炎的病理結(jié)果分成不同的亞型:1型是淋巴漿細(xì)胞性硬化型胰腺炎,2型是特發(fā)性導(dǎo)管中心型慢性胰腺炎.IgG4相關(guān)性疾病的胰腺表現(xiàn)為1型,而2型有一個(gè)截然不同的組織學(xué)及臨床特征,沒(méi)

7、有升高的血清IgG4濃度或自身抗體的存在.,7,自身免疫性胰腺炎,IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎占慢性胰腺炎2%-8% ,主要是中老年人（≥45歲）。　病理特點(diǎn)：導(dǎo)管周?chē)鶬gG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致導(dǎo)管周?chē)w維化.表現(xiàn)為胰腺?gòu)V泛或局限性增大,胰管不規(guī)則的狹窄；隨著時(shí)間的推移,實(shí)質(zhì)的腺泡發(fā)生萎縮及廣泛的硬化導(dǎo)致胰小葉結(jié)構(gòu)丟失.臨床癥狀：自身免疫性胰腺炎患者沒(méi)有典型的癥狀,盡管有些病人有輕微腹痛、阻塞性黃疸、體重減輕、糖尿病, 胰腺

8、腫大或伴隨胰腺外器官病變。,8,自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎主要有兩種形式：彌漫性和局灶性。彌漫性疾病是更為常見(jiàn)的形式，特點(diǎn)是彌漫性胰腺腫大，胰腺有銳利的邊緣和小葉輪廓的失常, 呈香腸狀外觀。局灶性疾病特點(diǎn)是擴(kuò)大的胰頭呈圓形外觀, 胰腺體或胰尾較少。約33%-41%的局灶性病變,其影像學(xué)表現(xiàn)可能很難與胰腺癌區(qū)分。,9,自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎病人受累的胰腺區(qū)域超聲上通常表現(xiàn)為低回聲。CT平掃表現(xiàn)為是低密度，由于實(shí)

9、質(zhì)纖維化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)為一個(gè)獨(dú)特的延遲增強(qiáng)。MR上T1WI呈低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，彌散系數(shù)值明顯低于胰腺癌。自身免疫性胰腺炎有一個(gè)在其他胰腺疾病中沒(méi)有被描述的典型特點(diǎn)，即在增強(qiáng)CT和MRI中胰腺周?chē)械兔芏?低信號(hào)的光環(huán)。這代表液體聚集,蜂窩織炎,或纖維化。在CT上12%-48%的患者可以觀察到，MRI上18%-47%的患者可以觀察到。,10,自身免疫性胰腺炎,超聲橫斷面示胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性腫大,11,自身免疫性胰腺炎,M

10、，72Y，彌漫性自身免疫性胰腺炎，黃疸圖a.CT平掃示胰腺?gòu)浡阅[大及胰腺小葉輪廓的變形，CBD的狹窄，支架置入；圖b.CT增強(qiáng)示胰腺體尾部周?chē)牡兔芏扔?，這在平掃中一般看不到，右腎囊腫；,12,自身免疫性胰腺炎,圖c.冠狀位CT示胰周的低密度環(huán)；圖d.類(lèi)固醇治療4周后，胰腺周?chē)牡兔芏拳h(huán)消失。膽道支架取出之后膽總管的增厚及增強(qiáng),13,自身免疫性胰腺炎,圖a.T1WI示由于纖維化和炎癥，胰腺尾部低信號(hào)環(huán)圖b.T1W

11、I增強(qiáng)示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化,不強(qiáng)化的低信號(hào)環(huán),14,自身免疫性胰腺炎,M，77Y，自身免疫性胰腺炎圖a.T2WI示胰腺?gòu)浡阅[大及銳利的邊緣，似香腸狀圖b.T1WI增強(qiáng)示胰腺實(shí)質(zhì)的明顯強(qiáng)化，及周邊低信號(hào)環(huán),15,自身免疫性胰腺炎,對(duì)比劑注入3分鐘后由于纖維化顯示一個(gè)假包膜的延遲強(qiáng)化，這很難與胰腺實(shí)質(zhì)分辨.,16,自身免疫性胰腺炎,M，47Y，局灶性自身免疫性胰腺炎圖a.T2WI示胰腺峽部一個(gè)邊界清楚的局限性

12、增生，表明發(fā)生了水腫；圖b.T2WI示上游胰管的輕度擴(kuò)張；,17,自身免疫性胰腺炎,圖c.由于炎癥，病變相對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)圖d.主胰腺管的節(jié)段性狹窄及上游的擴(kuò)張、碎冰錐征,18,自身免疫性胰腺炎,IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎對(duì)類(lèi)固醇治療有效,在4-6周內(nèi)可以看到胰腺形態(tài)和功能明顯改善。然而，在治療后大約15%的患者表現(xiàn)為受累胰腺段的萎縮。,19,硬化性膽管炎,除胰腺外,膽管是參與IgG4相關(guān)性疾病最常見(jiàn)的器官;約60% -80

13、%的1型自身免疫性胰腺炎患者有肝膽管的受累。然而,硬化性膽管炎也會(huì)發(fā)生在沒(méi)有胰腺病變的IgG4相關(guān)性疾病中。多見(jiàn)于老年患者，膽總管的胰腺段最常受累。膽管受累時(shí)，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞和廣泛的纖維化導(dǎo)致膽管壁局部或彌漫性增厚。主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期和持續(xù)的膽道狹窄。在CT和MR成像上表現(xiàn)為一個(gè)圓形的軟組織腫塊包繞膽管壁，邊緣光滑并且延遲期均勻性強(qiáng)化。膽囊偶爾也會(huì)受累,膽囊壁彌漫性增厚，超聲上表現(xiàn)為低回聲，T2WI呈低信號(hào)，靜脈造影延遲期強(qiáng)化。,

14、20,M，71歲，自身免疫性胰腺炎，硬化性膽管炎,M，71歲，自身免疫性胰腺炎，硬化性膽管炎a圖.T2WI肝內(nèi)膽管的彌漫性擴(kuò)張b圖.T2WI膽總管下段管壁的增厚，胰尾部信號(hào)增高,21,,c圖.ERCP示肝內(nèi)膽管的多發(fā)狹窄及狹窄遠(yuǎn)端的擴(kuò)張，肝管近端的狹窄d圖.類(lèi)固醇治療1年之后的MR冠狀位圖像顯示肝內(nèi)膽管持續(xù)狹窄,但是膽總管擴(kuò)張不明顯,22,唾液腺及淚腺,近40%的IgG4相關(guān)性胰腺炎患者也有唾液和/或淚腺的受累，特點(diǎn)是兩側(cè)無(wú)痛

15、的腺體腫脹。病人可能會(huì)表現(xiàn)為淚腺或者唾液腺的增大（Mikulicz?。跋骂M下腺的慢性硬化性涎腺炎（Küttner 腫瘤）。Mikulicz病是一種特發(fā)性的疾病，特點(diǎn)是兩側(cè)無(wú)痛腫大的淚腺、頜下腺、舌下腺、腮腺，至少兩種腺體出現(xiàn)這種情況才能建立診斷。在CT上,Mukulicz疾病通常表現(xiàn)均勻性低密度和強(qiáng)化；在MR上，由于纖維化T2WI上信號(hào)相對(duì)較低,T1WI為低信號(hào)。 Küttner腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，會(huì)導(dǎo)致唾液腺

16、腫大, 最初為單側(cè)或者雙側(cè)下頜下腺的“硬腫”，腮腺有時(shí)可能受累。相對(duì)Mikulicz疾病，Küttner腫瘤纖維化傾向更嚴(yán)重,但兩者的影像學(xué)表現(xiàn)相似。,23,,33Y，男性，涎腺炎增強(qiáng)CT示兩側(cè)腮腺腫大，增強(qiáng)呈均勻性強(qiáng)化,24,,PET/CT示兩側(cè) 腮腺及頜下腺FDG攝取增加。,25,眼眶組織,IgG4相關(guān)性眼眶疾病主要是淚腺，通常是雙側(cè)的，且常并發(fā)唾液腺腫大(Mik

17、ulicz疾病) 。一些研究發(fā)現(xiàn),IgG4相關(guān)性慢性硬化性淚腺炎可能是淋巴瘤的誘發(fā)因素。最近的報(bào)道表明,特發(fā)性眼眶炎癥-也稱(chēng)為眼眶的炎性假瘤與IgG4相關(guān)性疾病有關(guān)。病變可能是單側(cè)或雙側(cè)，會(huì)影響整個(gè)眼眶或眼眶的某些組成結(jié)構(gòu),包括眼外肌、淚腺系統(tǒng)和視神經(jīng)。其經(jīng)常侵犯三叉神經(jīng)的分支。在CT,眼眶炎性假瘤顯示低密度軟組織影和均勻性增強(qiáng)。在MR上，由于纖維化，相對(duì)腦實(shí)質(zhì)在T2WI呈低信號(hào)，在DWI上呈高信號(hào)。,26,,37Y，男性，IgG4

18、相關(guān)性淚腺炎T1WI的冠狀位示左側(cè)淚腺的腫大,27,,c圖.T2WI橫斷位示眼外直肌外側(cè)一個(gè)軟組織腫塊，由于纖維化內(nèi)可見(jiàn)看見(jiàn)低信號(hào)。d圖.手術(shù)活檢的淚腺，病理證實(shí)是IG4相關(guān)性淚腺炎，組織學(xué)上示IG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量大于100。,28,甲狀腺,IgG4相關(guān)性甲狀腺炎主要有兩種表現(xiàn)形式:Riedel甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎的纖維變性。Riedel甲狀腺炎是伴廣泛纖維化的慢性炎癥中一種，比較罕見(jiàn)的，會(huì)導(dǎo)致質(zhì)硬、無(wú)痛性的腫

19、塊，累及甲狀腺薄壁組織和周?chē)M織，1/3的病人在其他器官會(huì)有纖維硬化。CT上表現(xiàn)為甲狀腺局灶性或彌漫性低密度，增強(qiáng)掃描，相對(duì)于正常甲狀腺組織呈輕度強(qiáng)化。在少數(shù)的橋本甲狀腺炎患者中,組織學(xué)特性很難與那些IgG4相關(guān)性疾病區(qū)分。Riedel疾病的類(lèi)固醇治療往往導(dǎo)致甲狀腺腫塊顯著減少。,29,45Y，女性，IgG4相關(guān)性甲狀腺炎,a圖.超聲橫斷面，甲狀腺右側(cè)的較大的均質(zhì)性腫塊bc圖.CT增強(qiáng)掃描，可見(jiàn)腫塊的邊緣不清楚并包繞右頸動(dòng)脈和

20、鎖骨下動(dòng)脈,30,,e圖.PET-CT腫塊FDG的高攝取f圖.類(lèi)固醇治療三個(gè)月后，腫塊變小以及放射性示蹤劑的沉積,31,腎臟,高達(dá)35%的自身免疫性胰腺炎患者會(huì)有腎臟的累及。主要有五種表現(xiàn)形式:兩側(cè)圓形或楔形周邊皮質(zhì)病變(最常見(jiàn)),彌漫性斑片狀病變, 腎臟周?chē)浗M織的病變,兩側(cè)腎竇結(jié)節(jié)和彌漫腎盂壁增厚。多表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)圓形或楔形皮質(zhì)結(jié)節(jié)，有腎損傷表現(xiàn)，沒(méi)有血尿，通常皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后改善。CT平掃，IgG4相關(guān)性疾病的腎損傷通常不

21、可見(jiàn)；CT增強(qiáng),動(dòng)脈期相對(duì)于正常的腎皮質(zhì)，表現(xiàn)為低密度，在延遲期，相對(duì)周?chē)哪I實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為等密度。在MR成像,T1WI及T2WI上病灶呈低信號(hào)，對(duì)比劑增強(qiáng)后，T1WI上有輕度強(qiáng)化。,32,78Y,男性，自身免疫性胰腺炎,a圖.胰腺頭的腫塊及肝外膽管的擴(kuò)張b-d圖.增強(qiáng)CT示雙腎多發(fā)的楔形低密度影,33,76Y,男性,a圖.增強(qiáng)CT示雙腎的腫大伴彌漫性低密度影b圖.主動(dòng)脈周?chē)牟∽?IG4相關(guān)性腹膜后纖維化,34,淋巴病變,淋巴結(jié)病是常

22、見(jiàn)的，它有時(shí)代表疾病的最初表現(xiàn)。80%的自身免疫性胰腺炎患者有肺門(mén)淋巴結(jié)病變，其他常見(jiàn)的涉及淋巴結(jié)病變的區(qū)域包括縱隔、腋窩、頸部和腹部。在IgG相關(guān)性疾病中，淋巴結(jié)往往是很小(小于2cm), 而且病人沒(méi)有發(fā)燒或體重下降。組織學(xué)特性與那些有淋巴結(jié)外侵犯的組織學(xué)特性不一樣，他們通常沒(méi)有硬化或靜脈炎。,35,72Y,男性，自身免疫性胰腺炎,圖a-b.增強(qiáng)CT示多個(gè)較小的縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)，部分融合圖c-d.33Y,男性，多個(gè)縱隔淋巴結(jié)

23、腫大和前縱隔腫塊,36,腹膜后纖維化,腹膜后纖維化是慢性炎癥,可能有很多潛在原因,包括感染、放射治療、藥物、惡性腫瘤和創(chuàng)傷。20%的自身免疫性胰腺炎患者有腹膜后纖維化，特點(diǎn)是在活檢標(biāo)本上有豐富IG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)。在橫斷面成像上, IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化表現(xiàn)為軟組織腫塊包繞覆蓋腹主動(dòng)脈及其分支或壓迫輸尿管,引起腎盂和輸尿管積水。主動(dòng)脈周?chē)∽?，也被稱(chēng)為IgG4相關(guān)性主動(dòng)脈周?chē)祝且粋€(gè)不伴狹窄的沒(méi)有規(guī)則邊緣的腫塊，且CT上

24、在延遲晚期表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，這可能與主動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)。據(jù)報(bào)道,57%的炎癥性腹主動(dòng)脈瘤事實(shí)上是IgG4相關(guān)性疾病的一種表現(xiàn)。,37,硬化性腸系膜炎,硬化性腸系膜炎(或收縮的腸系膜炎)是一種罕見(jiàn)的慢性疾病，會(huì)導(dǎo)致局部或彌漫性小腸腸系膜的纖維化和炎癥。硬化性腸系膜炎往往與其他纖維性炎癥疾病是相關(guān)的,包括自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎和腹膜后纖維化。高達(dá)61%的硬化性腸系膜炎會(huì)表現(xiàn)IgG4相關(guān)性相關(guān)疾病的病理特性如 淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化和閉

25、塞性靜脈炎。在影像上，硬化性腸系膜炎表現(xiàn)為軟組織腫塊包裹腸系膜血管，和其他腸系膜病變類(lèi)似，如淋巴瘤、類(lèi)癌腫瘤和癌癥。在CT上，腸系膜血管周?chē)闹居兄趨^(qū)分IgG4相關(guān)性腸系膜炎，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“脂肪環(huán)征象“，小腸可能發(fā)生部分或完全阻塞的。,38,52Y,男性,a圖.腸系膜的軟組織腫塊，腸系膜上動(dòng)脈的脂肪環(huán)b圖.腫塊侵犯引起十二指腸的收縮c圖.類(lèi)固醇治療9個(gè)月后腫塊消失,39,肺和胸膜病變,13%的自身免疫性胰腺炎患者有肺的

26、累及。IgG4相關(guān)性肺病的四個(gè)主要類(lèi)型為：A類(lèi)型特征是結(jié)節(jié)性或腫瘤樣病變；B類(lèi)型特征是圓形的毛玻璃樣不透明改變；C類(lèi)型肺泡間質(zhì)疾病；D類(lèi)型是支氣管血管病變；小結(jié)節(jié)和腫瘤樣病變可能經(jīng)常被誤診為肺癌。有時(shí),組織學(xué)診斷為炎性假瘤。有些肺炎癥假瘤屬于IgG4相關(guān)性疾病范圍，有淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化、閉塞性靜脈炎,及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)?！‘?dāng)IgG4相關(guān)性肺部疾病在CT上表現(xiàn)為毛玻璃樣密度影可能暗示支氣管肺泡癌。肺泡間質(zhì)改變，毛玻璃及蜂

27、窩組織，必須與非特異性間質(zhì)性肺炎相區(qū)別。,40,肺和胸膜病變,在 IgG4相關(guān)性肺支氣管血管病變中, 增厚的小葉間隔,肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大可能類(lèi)似于結(jié)節(jié)病。據(jù)報(bào)道,臟層及壁層胸膜增厚有時(shí)會(huì)累及胸膜下肺實(shí)質(zhì)。IgG4相關(guān)性肺部疾病可以有或無(wú)其他器官參與，病人可能無(wú)癥狀或可能會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛或呼吸衰竭。類(lèi)固醇治療可以改善臨床癥狀以及放射異常。,41,76Y，男性，無(wú)癥狀,但血清IgG4濃度升高(856mg/dL)和腎臟受

28、累,a圖.增強(qiáng)CT示縱隔、左肺門(mén)淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈周?chē)浗M織腫塊 bc圖.不同的層面示右肺上葉外周小葉間隔增厚和胸膜下小片狀病灶 d圖.治療后,病變都有減少,其中包括腹主動(dòng)脈周?chē)能浗M織腫塊。,42,45Y，女性，,a圖.CT平掃示胸膜下的病變b圖.經(jīng)皮活檢穿刺證實(shí)了是IgG4相關(guān)性疾病,43,其他器官參與,IgG4相關(guān)性疾病的胃腸道受累是很罕見(jiàn)的。據(jù)報(bào)道會(huì)導(dǎo)致胃壁增厚和潰瘍形成。幾例組織學(xué)檢查證明IgG4相關(guān)性前列腺炎也被報(bào)道

29、,病人表現(xiàn)腫大的前列腺和阻塞性泌尿系統(tǒng)癥狀。病理特征包括慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及增加IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞的數(shù)量，并伴隨腺體萎縮和纖維化。其他罕見(jiàn)的與IgG4相關(guān)性疾病有關(guān)的器官組織包括睪丸、乳房、垂體、腦膜。,44,總結(jié),IgG4相關(guān)性疾病是一個(gè)最近建立的系統(tǒng)性疾病，引起炎性纖維組織浸潤(rùn)器官,有時(shí)和其他炎癥或腫瘤類(lèi)似。胰腺是最常見(jiàn)的受累器官,但胰腺外侵犯不斷增長(zhǎng)。放射科醫(yī)生必須要熟悉這些病變，因?yàn)椴∪送ǔ１憩F(xiàn)對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的標(biāo)志反應(yīng)，