esc st 抬高型心肌梗死診療指南中文翻譯版ppt課件

1、2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,歐洲心臟病學(xué)會 ST段抬高性心肌梗死管理任務(wù)組永州市中心醫(yī)院呂青山翻譯,Classes of recommendations,Levels of evidence,,Definition of acu

2、te myocardial infarction,急性心肌梗死 (AMI) 有心肌損傷的證據(jù) (定義為心臟肌鈣蛋白值的升高, 至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，即正常上限) 并有與心肌缺血一直的心肌壞死表現(xiàn)。為了迅速確定緊急治療策略，如在灌注治療，急性ST段抬高性心肌梗死指有持續(xù)性胸部不適或其他癥狀提示缺血和 心電圖至少兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高的病人。,What is new in the 2017version?,Fig

3、ure 1 What is new in 2017 STEMI Guidelines. BMS = bare metal stent; DES = drug eluting stent; IRA = infarct related artery; i.v. = intravenous;LDL = low-density lipoprotein; PCI = percutaneous coronary intervention; SaO

4、2 = arterial oxygen saturation; STEMI = ST-elevation myocardialinfarction; TNK-tPA = Tenecteplase tissue plasminogen activator. For explanation of trial names, see list of.a Only for experienced radial operators.b Bef

5、ore hospital discharge (either immediate or staged).c Routine thrombus aspiration (bailout in certain cases may be considered).d In 2012 early discharge was considered after 72h, in 2017 early discharge is 48–72h.e If

6、 symptoms or haemodynamic instability IRA should be opened regardless time from symptoms onset.In left and mid panels, below each recommendation, the most representative trial (acronym and reference) driving the indicat

7、ion is mentioned.,Initial diagnosis,FMC時間點(diǎn)開始盡快（10分鐘內(nèi)）完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄并作出解釋，I B對所有疑似 STEMI 的患者, 應(yīng)盡運(yùn)用具有除顫能力心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心電活動。I B在高度懷疑后壁 MI (回旋支堵塞) 患者，應(yīng)考慮加做后壁導(dǎo)聯(lián)(V7–V9)心電圖。 IIa B在下壁MI患者考慮合并RV 梗死應(yīng)考慮加做右胸導(dǎo)聯(lián) (V3R 和 V4R) 。 IIa BBlood sam

8、pling血清標(biāo)志物的常規(guī)血液取樣在急性期應(yīng)盡快進(jìn)行, 但不應(yīng)延遲再灌注治療。I C,在某些情況下, 心電圖診斷可能比較困難, 但應(yīng)及時進(jìn)行鑒別和處理。如:1. Bundle branch block：（1） 臨床上懷疑正在進(jìn)行的心肌缺血和 LBBB 的患者應(yīng)以類似 STEMI 患者的方式進(jìn)行管理, 而不管 LBBB 是否是以前已知的。（2）重要的是, 一個 (推定) 新 LBBB 的存在并不預(yù)測一個 MI 本身。（3）MI 合并

9、右束支傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯患者預(yù)后較差。（4）RBBB發(fā)生持續(xù)性心肌缺血癥狀時應(yīng)考慮直接pci 策略 (緊急冠狀動脈造影+ pci)。2.Ventricular pacing：如果非起搏器依賴，調(diào)整參數(shù)并觀察是否存在St抬高。3.Isolated posterior MI：急性下壁和基底部心肌梗死對應(yīng)左旋支的供血區(qū)域，主要表現(xiàn)在V1-V3 ST段壓低 ≥ 0.5mm，這一情況按STMI處理。4.Left main coronary obs

10、truction：aVR和/或V1 ST段抬高，合并有6個或更多的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm提示多支病變或左主干病變，特別是合并有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。,心肌缺血癥狀合并如下不典型心電圖推薦直接PCI：,緩解低氧血癥和癥狀,Hypoxia推薦對低氧血癥患者 給氧(SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg). I CSaO2 ≥90%的患者不推薦常規(guī)給氧。III BSymptoms考慮靜脈注射鴉片類緩解疼

11、痛。IIa C建議予重度焦慮患者溫和的鎮(zhèn)靜治療（通常是苯二氮卓類）。IIa C,Cardiac arrest,心電圖符合STIMI的患者，心跳驟停復(fù)蘇后建議直接PCI。I B對心跳驟停復(fù)蘇后仍沒有反應(yīng)的患者，早期進(jìn)行有針對性的體溫管理。I B建議醫(yī)療保健系統(tǒng)通過專門的急救系統(tǒng)（EMS）實(shí)施策略, 以促進(jìn)所有被懷疑MI的患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至提供 24/7 PCI治療的 醫(yī)院進(jìn)行再灌注治療。I C建議所有接診懷疑MI患者的醫(yī)護(hù)人員都配備除

12、顫設(shè)備, 并接受基本的心臟生命支持訓(xùn)練。I C心臟驟停后復(fù)蘇的患者如果沒有診斷 ST 段抬高, 但高度懷疑持續(xù)心肌缺血的，應(yīng)考慮緊急血管造影 (和 PCI 如果被建議)。IIa C不推薦恢復(fù)自主循環(huán)后立即使用快速大量靜脈輸注冷的液體來進(jìn)行院前降溫。III B,院前急救的組織Pre-hospital logistics of care,建議 STEMI 病人的院前管理是以區(qū)域網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ), 旨在迅速有效地提供再灌注治療, 并努力使直接P

13、CI 盡可能多的病人使用。I B建議能行直接PCI的中心提供24/7 的服務(wù), 并且能夠立即執(zhí)行直接。I B建議將病人轉(zhuǎn)移到一個 pci 功能中心, 避開急診科和 CCU/ICCU, 直接轉(zhuǎn)移到導(dǎo)管室。 I B建議急診團(tuán)隊(duì)經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練并且裝備精良, 以識別 STEMI (必要時使用心電圖記錄儀和遙測) 并進(jìn)行初步治療, 包括在適用時進(jìn)行纖溶。I C建議所有醫(yī)院和 EMS 參與護(hù)理 STEMI 記錄的患者并審核延遲時間, 努力達(dá)到

14、并維護(hù)質(zhì)量目標(biāo)。I C建議 EMS 將 STEMI 患者轉(zhuǎn)移到一個 pci 功能中心, 繞過非 pci 中心。I C建議 EMS、急診科和 CCU/ICCU 有一個書面更新的 STEMI 管理方案, 最好在地理網(wǎng)絡(luò)中共享。I C建議在一個適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測區(qū) (如急診科、CCU/ICCU 或中級護(hù)理單位), 向不具有 pci 能力的醫(yī)院和等待運(yùn)送直接或補(bǔ)救性 pci 的病人提供治療。I C,院前急救的組織Pre-hospital logi

15、stics of care,選擇再灌注策略 Selection of reperfusion strategies,推薦再灌注治療 Recommendations for reperfusion therapy,持續(xù)性ST段抬高且心肌缺血癥狀≤12h的所有患者。 I A在指定的時間范圍內(nèi), 建議直接 PCI 策略優(yōu)于溶栓。I A如果在 STEMI 診斷后不能及時進(jìn)行直接 PCI, 建議在無禁忌癥患者癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。I

16、 A在沒有 ST 段抬高的情況下, 直接PCI 策略在疑似持續(xù)性缺血性癥狀 并且至少存在以下標(biāo)準(zhǔn)之一的患者中被推薦：-血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克-復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛-危及生命的心律失?；蛐奶E停-MI 的機(jī)械并發(fā)癥-急性心力衰竭-周期性 st 段或 Twave 變化, 特別是間歇性 st 段抬高。I C如果癥狀完全緩解, st 段抬高自發(fā)地或硝酸甘油處理后完全正?；?如果沒有復(fù)發(fā)的癥狀或 st 段抬高)，推薦早期血管造影

17、。I C在癥狀 開始>12 h 的患者中, 如果存在著缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的持續(xù)性癥狀性的心律失常時，推薦直接PCI 。I C癥狀發(fā)作后晚期 (12–48 h)患者應(yīng)考慮常規(guī) PCI 策略。IIa B在無癥狀患者中, 不推薦在STIMI發(fā)生48 小時后對梗死相關(guān)血管行常規(guī) PCI 。III A,直接PCI治療策略的程序性問題,IRA strategy推薦對IRA直接PCI I A如果表明癥狀或體征復(fù)發(fā)或直接P

18、CI后殘余缺血, 推薦重新冠狀動脈造影與 pci。I CIRA technique建議對直接PCI患者安裝支架（通過球囊成形術(shù)）。I A建議對直接PCI患者安裝新一代的DES而非BMS。 I A建議對有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用橈動脈徑路而非股動脈徑路。 I A不推薦常規(guī)使用血栓抽吸術(shù)。 III A不推薦常規(guī)使用延遲支架。III BNon-IRA strategy推薦對多支病變的STIMI患者在出院前, 考慮對非 IRA 病變進(jìn)行常

19、規(guī)血運(yùn)重建。IIa A非 IRA PCI 在指標(biāo)過程中應(yīng)考慮心源性休克患者。心源性休克患者在手術(shù)過程中應(yīng)考慮對非IRA行PCI。IIa C在持續(xù)缺血和大面積受損心肌的患者，如果不能對 IRA 執(zhí)行 PCI 手術(shù), 應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動脈搭橋術(shù)。IIa C,直接PCI患者圍手術(shù)期及術(shù)后抗栓治療,Antiplatelet therapy有效的 P2Y12 抑制劑 (普拉格雷或卡格雷), 如果這些不可用或禁忌, 可用氯吡格雷,建議 PC

20、I 之前 (或在最晚在PCI時)開始使用并維持超過12月, 除非有禁忌癥, 如過度出血的風(fēng)險(xiǎn)。I A建議盡快為所有無禁忌癥患者使用阿司匹林 (口服或靜脈注射如果不能吞咽) .I B如果有證據(jù)表明無復(fù)流或血栓性并發(fā)癥, GP IIb/IIIa 抑制劑應(yīng)考慮使用。IIa C沒有接受 P2Y12 受體拮抗劑治療的患者應(yīng)考慮坎格雷洛。IIb AAnticoagulant therapy在直接PCI 過程中除抗血小板治療外, 所有患者均

21、推薦抗凝。I C建議常規(guī)使用普通肝素。I C在肝素引起的血小板減少癥患者中, PCI 時推薦比伐盧定為抗凝劑。I C應(yīng)考慮常規(guī)使用伊諾肝素靜脈注射。IIa A應(yīng)考慮常規(guī)使用比伐盧定靜脈注射。IIa A磺達(dá)肝癸鈉不推薦用于直接 PCI III B,直接PCI患者圍手術(shù)期及術(shù)后抗栓治療,溶栓治療Fibrinolytic therapy,當(dāng)選擇溶栓為再灌注策略時，最好在確定STIMI后立即執(zhí)行，最好在院外執(zhí)行。 I A推薦使用纖維

22、蛋白特異性藥物（如阿替普酶、替奈普酶或瑞替普酶）。 I B75歲以上患者推薦半劑量替奈普酶。 IIa B建議聯(lián)合運(yùn)用口服或靜脈注射阿司匹林與血栓溶解藥物。 I B除了阿司匹林，氯吡格雷也被推薦。 I A溶栓治療或PCI后推薦使用1年雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林在加P2Y12 抑制劑）I CAnticoagulation co-therapy with fibrinolysis用細(xì)胞裂解酶溶栓的患者抗凝治療直到血運(yùn)重建（如果有的

23、話），或持續(xù)8天（住院時間）。 可以下方式抗凝：I A? 依諾肝素靜脈注射后皮下注射（優(yōu)于UFH）。 I A? 根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量靜脈推注后維持。 I B? 鏈激酶溶栓的患者，磺達(dá)肝素靜脈推注24 h后繼以皮下注射。IIa BTransfer after fibrinolysis所有患者溶栓治療后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心。 I AInterventions following fibrinolysis出現(xiàn)心衰或心源性休克的

24、患者推薦急診冠脈造影及PCI。 I A溶栓失敗（在60～90分鐘ST段回落小于50% ）或血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定或缺血惡化時，立即進(jìn)行補(bǔ)救PCI。 I A推薦在溶栓成功后2-24小時對患者行冠脈造影或?qū)RA行PCI。 I A溶栓后再發(fā)心肌缺血或 證據(jù)性血管堵塞，推薦急診冠脈造影+PCI。I B,溶栓抗栓聯(lián)合治療時藥物劑量Doses of fibrinolytic agents and antithrombotic co-ther

25、apies,Contra-indications to fibrinolytic therapy,住院程序問題Logistical issues for hospital stay,建議所有的收治STIMI醫(yī)院擁有裝備良好的CCU/ICCU為STIMI患者提供全方位的治療,包括治療心肌缺血、嚴(yán)重的心力衰竭，心律失常，和常見的合并癥。 I CTransfer back to a referring non-PCI hospital成功

26、的直接PCI后選擇沒有持續(xù)的心肌缺血、心律失?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，不需要血管活性或機(jī)械支持，不需要進(jìn)一步的早期血運(yùn)重建的患者同日轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)的非PCI醫(yī)院是恰當(dāng)?shù)?。IIa CMonitoring所有STEMI患者至少進(jìn)行24小時心電監(jiān)測。I CLength of stay in the CCU只要有可能，只要有可能，建議成功的再灌注治療的沒有并發(fā)癥的患者在CCU /ICCU觀察最少24小時。I CHospital dischar

27、ge如果早期康復(fù)患者安排有充分的隨訪，選擇低風(fēng)險(xiǎn)的患者早期出院是恰當(dāng)?shù)模?8–72 h內(nèi)）IIa A,慢性腎臟病患者急性期治療中推薦的抗凝劑劑量Recommended doses of antithrombotic agents in the acute care of patients with chronic kidney disease。,血糖管理Management of hyperglycaemia,建議在所有患者的初步評估

28、中測量血糖狀態(tài), 并對已知的糖尿病或高血糖 (定義為葡萄糖水平 11.1mmol/升或200毫克/dL)患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測。I C在使用二甲雙胍和/或 SGLT2 抑制劑的患者中, 應(yīng)在冠狀動脈造影/PCI 術(shù)后至少3天嚴(yán)密監(jiān)測腎臟功能。I C ACS 患者葡萄糖水平 > 10 摩爾/升 (> 180 毫克/dl)時應(yīng)考慮開始降糖治療，并應(yīng)避免低 血糖發(fā)生(定義為葡萄糖水平 ≤3.9 摩爾/升或 ≤70 毫克/dl) 。I

29、Ia C在急性期的患者合并更嚴(yán)重的心血管疾病、老年、長病程的糖尿病以及更多的并發(fā)癥可以考慮較不嚴(yán)格的血糖控制。 IIa C,血糖管理Management of hyperglycaemia,建議在所有患者的初步評估中測量血糖狀態(tài), 并對已知的糖尿病或高血糖 (定義為葡萄糖水平 11.1mmol/升或200毫克/dL)患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測。I C在使用二甲雙胍和/或 SGLT2 抑制劑的患者中, 應(yīng)在冠狀動脈造影/PCI 術(shù)后至少3天嚴(yán)密

30、監(jiān)測腎臟功能。I C ACS 患者葡萄糖水平 > 10 摩爾/升 (> 180 毫克/dl)時應(yīng)考慮開始降糖治療，并應(yīng)避免低 血糖發(fā)生(定義為葡萄糖水平 ≤3.9 摩爾/升或 ≤70 毫克/dl) 。IIa C在急性期的患者合并更嚴(yán)重的心血管疾病、老年、長病程的糖尿病以及更多的并發(fā)癥可以考慮較不嚴(yán)格的血糖控制。 IIa C,Summary of indications for imaging and stress tes

31、ting in ST-elevation myocardial infarction patients影像學(xué)及負(fù)荷試驗(yàn)推薦,At presentation心源性休克和/或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或可疑的機(jī)械并發(fā)癥的患者推薦不延遲造影的情況下行急診超聲心動圖檢測。I C如果診斷不明確的話，冠狀動脈造影前應(yīng)考慮急診超聲心動圖。IIa C不推薦因常規(guī)超聲心動圖延遲急診血管造影。 III C不推薦冠脈CTA檢查. III CDuring ho

32、spital stay (after primary PCI)所有患者常規(guī)超聲心動圖評估靜息LV和RV功能，檢測早期MI后機(jī)械并發(fā)癥，并排除左心室血栓。 I B建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者急診超聲檢查。 I C當(dāng)超聲心動圖是次優(yōu)/不能得出結(jié)論時，應(yīng)考慮另一種成像方法（CMR優(yōu)選）。 IIa C超聲負(fù)荷試驗(yàn)、CMR、SPECT或PET可用于評價(jià)心肌缺血和活力，包括多支CAD。IIb CAfter discharge在患者出院前L

33、VEF≤40 %，建議在MI后完成血運(yùn)重建和優(yōu)化藥物治療6–12周后，復(fù)查超聲心動圖，評估一級預(yù)防植入ICD的潛在需要。 I C當(dāng)超聲心動圖是次優(yōu)/不能得出結(jié)論時，應(yīng)考慮另一種成像方法（CMR優(yōu)選）來評價(jià)左室功能。IIa C,ST抬高性心肌梗塞后行為治療，Behavioural aspects after ST-elevation myocardialinfarction,建議吸煙者戒煙，并重復(fù)提供戒煙建議及后續(xù)支持，采用尼古丁替代

34、療法，伐尼克蘭和安非他酮單獨(dú)或組合。I A建議參加心臟康復(fù)治療。 I A向每個參與STIMI診治的醫(yī)院推薦戒煙協(xié)議。I C可考慮使用復(fù)方制劑的聯(lián)合治療以提高藥物治療的依從性。 IIb B,ST抬高性心肌梗塞后的維持抗栓治療策略，Maintenance antithrombotic strategy after ST-elevation myocardial infarction,推薦使用低劑量阿司匹林（75 - 100毫克）抗血小

35、板治療。 I A阿司匹林加替格瑞洛或普拉格雷（或氯吡格雷如果沒有替格瑞洛或普拉格雷或存在禁忌）DAPT的形式，建議PCI后維持12個月，除非有禁忌癥，如過高的出血風(fēng)險(xiǎn)。 I A高胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的病人建議PPI聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療。I B有口服抗凝適應(yīng)癥的患者，除了口服抗血小板藥物外還要口服抗凝藥物。 I C患者有嚴(yán)重的出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮6個月后停用P2Y12抑制劑。 IIa BSTEMI支架植入術(shù)后并有口服抗凝藥物指征的患

36、者，建議三聯(lián)治療1–6個月（評估冠脈事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和流血事件之間的平衡）。IIa C未行PCI的患者除非有禁忌（如過高的出血風(fēng)險(xiǎn)），建議雙聯(lián)抗血小板治療12個月。IIa C對于左室血栓患者，在復(fù)查影像學(xué)指導(dǎo)下，抗凝治療應(yīng)長達(dá)6個月。 IIa C在高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者如果能耐受以替格瑞洛60毫克每天兩次+阿司匹林DAPT超過12月沒有出血并發(fā)癥, 考慮將 DAPT 延長至3年。 IIb B接受阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板的低出血風(fēng)險(xiǎn)患

37、者，推薦使用低劑量的利伐沙班抗凝（2.5mg Bid）。IIb B在使用阿司匹林和口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上不推薦加用替格瑞洛或普拉格雷三聯(lián)抗栓治療。III C,其它藥物治療,Beta-blockers除非禁忌, 在心力衰竭和/或 LVEF ≤40% 患者推薦beta-blockers口服治療。 I A接受直接 PCI，無禁忌癥, SBP >120 mmHg且沒有急性心力衰竭跡象的患者 , 推薦靜脈注射beta-blockers

38、。IIa A在無禁忌癥的所有患者住院期間及隨后的治療中推薦使用beta-blockers。IIa B必須避免在低血壓, 急性心力衰竭或 AV 阻滯, 或嚴(yán)重心動過緩患者靜脈 beta-blockers。 III BLipid lowering therapies除非禁忌, 建議盡早開始高強(qiáng)度他汀治療, 并長期維持。I A推薦調(diào)脂目標(biāo)值為LDL-C 1.8 mmol/升 (70 毫克/dl) , 如果基線LDL-C 介于1.8–

39、3.5 mmol/升 (70–135毫克/dl) 之間, 則降低至少50%。 I B建議在所有 STEMI 患者中, 應(yīng)盡快檢測血脂分布。 I C盡管使用最大耐受劑量的他汀治療，仍然處于高危狀態(tài)的 ldl-C 1.8 mmol/升 (70 毫克/dL) 患者, 但應(yīng)考慮進(jìn)一步減少 ldl-c 。IIa AACE inhibitors/ARBs STEMI 患者有心力衰竭, 左心室收縮功能障礙, 糖尿病, 或前壁梗塞證據(jù)，推薦24

40、小時內(nèi)使用ACEI。 I AARB, 優(yōu)選纈沙坦, 在心力衰竭和/或左心室收縮功能障礙, 特別是那些不耐能受 ACEI的患者，可用來替代 ACEI。 I BACEI應(yīng)考慮在所有沒有禁忌癥的患者中使用。 IIa AMRAsLVEF≤40% 和心力衰竭或糖尿病并已接受 ACEI和 beta-blocker治療的患者, 如果沒有腎衰竭或高加血癥, 建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑MRAs。 I B,I類推薦,IIa類推薦,ST 段抬高心肌

41、梗死左心室功能障礙和急性心力衰竭的治療建議,血流動力學(xué)穩(wěn)定的所有LVEF≤40%和或心衰的所有患者建議使用ACEI（如果不能耐受，使用ARB）。 I ALVEF≤40% 和/或心力衰竭穩(wěn)定后的患者推薦β-阻斷劑治療 , 以減少死亡的風(fēng)險(xiǎn), MI再發(fā), 和住院次數(shù)。 I A在心力衰竭和或 LVEF ≤40% 且無嚴(yán)重腎功能衰竭或高血鉀的患者, 推薦鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以減少心血管住院及死亡。I B有體液潴留癥狀/體征的急性心衰患

42、者建議使用利尿劑以減輕癥狀。I C在有癥狀的心力衰竭患者如果 SBP >90 mmHg推薦使用硝酸改善癥狀和減少充血。I C肺水腫的患者如果 SaO2 95%. I C患者呼吸衰竭, 導(dǎo)致低氧血癥, 高碳酸血癥, 或酸中毒, 如果無創(chuàng)通氣不能耐受，建議氣管插管。I C呼吸窘迫患者 (呼吸頻率 > 25 次/分, SaO2<90%) 且無低血壓，應(yīng)考慮非侵入性正壓通氣 (持續(xù)氣道正壓、雙相氣道正壓通氣)。IIa

43、B收縮壓升高的心臟衰竭患者應(yīng)考慮靜脈注射硝酸鹽或硝普鈉, 以控制血壓, 改善癥狀。IIa C肺水腫和嚴(yán)重呼吸困難的患者可使用阿片類緩解緩解呼吸困難和焦慮，注意檢測呼吸頻率。 IIb B 嚴(yán)重的心衰合并難治性低血壓患者，考慮正性肌力藥物作為標(biāo)準(zhǔn)治療。IIb C,ST 段抬高心肌梗死心源性休克的治療建議,對心源性休克患者, 如果冠狀動脈解剖合適, 立即 PCI。如果冠狀動脈解剖不適合 pci, 或 pci 失敗, 建議急診冠狀動脈搭橋

44、術(shù)。I B建議有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。I C立即多普勒超聲心動圖評估心室和瓣膜功能, 負(fù)荷狀態(tài), 并檢測機(jī)械并發(fā)癥。I C經(jīng)Heart Team討論后立即處理機(jī)械并發(fā)癥。I C建議根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果予給氧或機(jī)械通氣支持。I C如果主 PCI 策略在 STEMI 診斷和機(jī)械并發(fā)癥排除后120分鐘內(nèi)無法提供, 則應(yīng)考慮在心源性休克患者中進(jìn)行纖溶。IIa C在出現(xiàn)心源性休克的患者中應(yīng)考慮完整的血運(yùn)重建過程。IIa C在血流動力學(xué)不穩(wěn)定/心源

45、性休克的患者, 應(yīng)考慮IABP。IIa C可以考慮用肺動脈導(dǎo)管評估血流動力學(xué)確認(rèn)診斷或指導(dǎo)治療。IIb B對利尿缺乏反應(yīng)的頑固性心衰患者應(yīng)考慮超濾。IIb B正性肌力藥物或升壓藥物可用于穩(wěn)定血流動力學(xué)。IIb C在難治性休克患者中可考慮短期機(jī)械支持。IIb C不推薦常規(guī)使用IABP。 III B,房顫處理,Acute rate control of AF沒有急性心力衰竭或低血壓等臨床癥狀患者如有必要, 靜脈 beta-blo

46、ckers 的控制心室率。I C伴隨急性心力衰竭和無低血壓患者如有必要，靜脈注射胺碘酮控制心室率。I C在伴有急性心力衰竭和低血壓的情況下, 如有必要, 應(yīng)考慮靜脈注射洋地黃以進(jìn)行率控制。IIa BCardioversion并發(fā)心肌缺血, 嚴(yán)重動力學(xué)障礙, 或心力衰竭的患者使用藥物不能迅速充分控制心率，建議電復(fù)律。I C最近發(fā)作房顫的不穩(wěn)定患者建議靜脈注射胺碘酮, 以促進(jìn)電復(fù)律和/或減少電復(fù)律后 af早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。I C在

47、 STEMI 急性期有記錄的Af復(fù)發(fā)患者, 視 CHA2DS2-VASc 評分, 應(yīng)考慮長期口服抗凝,并考慮相應(yīng)的抗血栓治療。IIa C地高辛在將近期的心房顫動轉(zhuǎn)化為竇性心律時無效, 不建議用于節(jié)律控制。III A鈣通道阻滯劑和 beta-blockers 包括索他洛爾在轉(zhuǎn)換近期心房顫動為竇性心律方面無效。III B不推薦預(yù)防性抗心律失常藥物治療。III B,急性期室性心律失常和傳到阻滯的處理,除非禁忌，多形性VT 和/或 VF

48、 患者推薦靜脈 beta-blocker 治療。 I B復(fù)發(fā) VT 和/或VF患者合并心肌缺陷建議進(jìn)行迅速及完全的血運(yùn)重建。I C靜脈注射胺碘酮治療復(fù)發(fā)性 多形性VT。I C室速和/或室顫患者建議糾正電解質(zhì)失衡 (特別是低鉀血癥和低鎂血癥) 。I C在竇性心動過緩與血流動力學(xué)不耐受或高度 AV 傳導(dǎo)阻滯的情況下, 沒有穩(wěn)定逸博心律:建議靜脈注射正性變時藥物 (腎上腺素, 加壓素, 和/或阿托品)對正性變時藥物無反應(yīng)的情況

49、下安裝臨時起搏器。I C如果病人沒有接受過再灌注治療, 則應(yīng)立即進(jìn)行血管造影以重建血管。I C盡管重復(fù)電復(fù)律情況下室速復(fù)發(fā)伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，建議靜脈胺碘酮治療。IIa C如果室速不能被反復(fù)電復(fù)律所控制，建議經(jīng)導(dǎo)管起搏終止和/或超速抑制。IIa C盡管完全血管重建和優(yōu)化藥物治療后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性室速、室顫或電風(fēng)暴，應(yīng)考慮植入ICD后到專業(yè)的消融中心行射頻消融治療。IIa C反復(fù)電復(fù)律后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性室速，如果 beta-block

50、ers、胺碘酮和超速刺激無效/不適用, 則可采用利多卡因治療。IIb C不建議預(yù)防性使用抗心律失常藥物，因?yàn)榭赡苡泻Α?III B無癥狀和血流動力學(xué)無關(guān)的室性心律失常不應(yīng)用抗心律失常藥物治療。III C,室性心律失常的遠(yuǎn)期治療及猝死的風(fēng)險(xiǎn)評估,心梗后6周，優(yōu)化藥物治療>3月，有望以良好的功能狀態(tài)生活1年以上的癥狀性心力衰竭患者 (NYHA 類 II–III) 和 LVEF≤35%，建議ICD 治療減少猝死發(fā)生。I A(不完全

51、血管重建, 預(yù)先存在LVEF 功能障礙, STEMI 發(fā)作48小時后出現(xiàn)心律失常, 多形性 VT 或 VF)患者，心梗后〈40天建議ICD 植入或暫時使用可穿戴的心律除顫器。IIb C,非梗阻性冠狀動脈的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)Diagnostic criteria for myocardial infarctionwith non-obstructive coronary arteries（MINOCA）,非梗阻性冠狀動脈的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)