脊柱側(cè)凸的分類和分型

1、脊柱側(cè)凸的分類和分型,鄭州市骨科醫(yī)院脊柱Ⅰ科朱耀輝 梅偉 康永生,1.解剖學(xué)特點(diǎn),2.歷史起源,3.相關(guān)概念,4.影像學(xué)基礎(chǔ),5.分類與分型,正常脊柱彎曲前面觀,解剖學(xué)特點(diǎn),背面觀,左側(cè)面觀,,胸段正常后凸20-40°，頂點(diǎn)T8，正常胸腰交界區(qū)（T11-L1）為直線腰段正常前凸30-40°，頂點(diǎn)L3，,最先描述脊柱側(cè)凸的人 Hippocrates,姿勢(shì)不良是導(dǎo)致脊柱側(cè)凸

2、的主要病因 指出脊柱側(cè)凸可以隨著生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)展！建議過(guò)伸位軸向牽引治療,主要觀點(diǎn),歷史起源,Scoliosis（脊柱側(cè)彎） 公元131年 Galen,Kyphosis 后凸Lordosis 前凸推薦用胸帶、馬甲等控制側(cè)凸，并通過(guò)高聲唱歌及其他呼吸功能鍛煉來(lái)增強(qiáng)胸廓肌肌力，以期糾正胸廓畸形。,主要觀點(diǎn),“It‘s important to konw what to do but no less important

3、to konw what not to do.” 重要的是要知道該怎么做，但更重要的是知道為什么不能做。 -------

4、-- Malgaine,由于認(rèn)為凸側(cè)肌力不良是側(cè)凸的病因，1839年Jules Guerin（Belgium）采用經(jīng)皮肌束切斷，大概類似小針刀技術(shù)來(lái)治療側(cè)凸。這可以說(shuō)是脊柱側(cè)凸外科矯形的初次嘗試，但結(jié)局是可悲的，手術(shù)效果奇差，他本人也“被離開(kāi)”了法國(guó)。,1895年，放射學(xué)（Roentgenograghs）引入臨床，這使得 醫(yī)生可以看到真實(shí)的脊柱的形態(tài)。真正意義上的脊柱側(cè)凸外科治療時(shí)代即將登場(chǎng)！1902年，Lange，此后出現(xiàn)了棘

5、突間植骨融合。1914年，Russell Hibbs采用脊柱融合治療脊柱側(cè)凸！ 治療如下步驟：首先牽引（矯形），椎板棘突去皮質(zhì)骨植骨融合，術(shù)后石膏床固定6-12個(gè)月。1952年，Cobb報(bào)導(dǎo)假關(guān)節(jié)發(fā)生率4.3%，推薦充分植骨融合。1958年，Moe提出采用Bending片評(píng)估腰彎柔韌度和觀察去旋轉(zhuǎn)情況，指出融合范圍必須達(dá)去旋轉(zhuǎn)中立椎，強(qiáng)調(diào)行關(guān)節(jié)融合和橫突間植骨。,1955年，Harrington，里程碑式登上了歷史舞臺(tái)。19

6、70年，Luque。Luque棒應(yīng)用于臨床，在融合節(jié)段內(nèi)，全節(jié)段椎板下鋼絲捆扎在棒棒上。其另一個(gè)貢獻(xiàn)是cross bands（橫連）。 1984年，法國(guó)Cotyel和dubousset研制設(shè)計(jì)了多個(gè)位置放置、既能產(chǎn)生加壓又能撐開(kāi)的多鉤-棒固定系統(tǒng)（CD系統(tǒng)），同時(shí)附加橫向連接系統(tǒng)，以增強(qiáng)矯形器的穩(wěn)定性，被認(rèn)為是第一個(gè)三維矯形內(nèi)固定系統(tǒng)。 CD（Cotrel-Dubousset）問(wèn)世，從此進(jìn)入三維矯形時(shí)代！最先將PS應(yīng)用于小兒的是

7、德國(guó)的Ruf。現(xiàn)在立于浪尖的是Lenke！,定義：,,（國(guó)際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì) ）,應(yīng)用Cobb法測(cè)量，站立位脊柱正位X線片的脊柱彎曲，角度>10°,1.角度<10°2.且增大的可能性不大的脊柱彎曲 則不認(rèn)為是脊柱側(cè)凸,相關(guān)概念,脊柱側(cè)凸病因?qū)W分類,1 特發(fā)性2 先天性3 神經(jīng)肌源性4 神經(jīng)纖維瘤病性5 間充質(zhì)源性6 代謝性7 骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良8 其他原因

8、：外傷后；風(fēng)濕?。桓腥?；腫瘤； 功能性；腰骶部相關(guān)疾病等,,特征性表現(xiàn)：脊柱向側(cè)方突出矢狀面脊柱生理彎曲改變椎體的旋轉(zhuǎn),早期征象,雙髖不等高，腰部不對(duì)稱一側(cè)肩膀比另一側(cè)明顯突出或增大 通常右側(cè)肩部突出多見(jiàn)，呈現(xiàn)“剃刀背”領(lǐng)口不平，背部有不對(duì)稱的隆起女孩雙乳的發(fā)育不均等，左側(cè)往往較大。平臥床時(shí)，雙腿不等長(zhǎng)部分軀干部有大小不等的牛奶咖啡斑，背部異常毛發(fā)等,X線攝片,1、X線平片：是診斷脊柱側(cè)凸的主要手段

9、，可確定畸形的類型、病因、部位、嚴(yán)重度和柔軟性。攝片要求在站立位下攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片，并包括兩側(cè)髂嵴，以反映畸形的真實(shí)情況和軀干的平衡狀態(tài)。2、左右側(cè)屈及牽引位攝片：是評(píng)估側(cè)凸柔軟性的主要手段。讓病人平臥檢查臺(tái)，在外力幫助下達(dá)到最大程度左右側(cè)屈時(shí)攝X線正位片。對(duì)嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸，可在牽引下攝片以觀察其柔軟性。,影像學(xué)基礎(chǔ),一般包括正側(cè)位左右側(cè)Bending像,脊柱側(cè)凸X線平片的測(cè)量,側(cè)彎度測(cè)量(Cobb氏角)椎體旋轉(zhuǎn)度測(cè)量 骨

10、骼發(fā)育度的估計(jì)(Risser征),,端椎：EV（end vertebrae）側(cè)彎的頭端和尾端傾斜度最大的椎體中立椎：NV（Neutral vertebrae）主彎以下最靠近頭側(cè)的雙側(cè)椎弓根對(duì)稱的斜度最大的椎體穩(wěn)定椎：SV（stable vertebrae）端椎下最靠近頭側(cè)被CSVL中間穿過(guò)的椎體,Cobb角,根據(jù)X線片確立中立椎體后，于上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫(huà)一條關(guān)節(jié)面線，與這兩條線各畫(huà)一條垂直線，相交之角的度數(shù)即為曲線的

11、Cobb角度數(shù)。,頂椎中心,正常椎體：對(duì)角線交叉法楔變椎體：中點(diǎn)交叉法,Ferguson法：,很少用，有時(shí)用于測(cè)量輕度側(cè)彎。找出端椎及頂椎椎體的中點(diǎn)，然后從頂椎中點(diǎn)到上、下端椎中點(diǎn)分別畫(huà)兩條線，其交角即為側(cè)彎角。,脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定,通常采用Nash-Moe法：根據(jù)正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。Ⅰ度：椎弓根對(duì)稱。Ⅱ度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超過(guò)第1格，凹側(cè)椎弓根變小。Ⅲ度：凸側(cè)椎弓根已移至第2格，凹側(cè)椎弓根消失。

12、Ⅳ度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失。Ⅴ度：凸側(cè)椎弓根越過(guò)中線，靠近凹側(cè)。X線評(píng)估參數(shù)：攝片后標(biāo)記頂椎、上端椎下端椎、頂椎偏距、骶骨中心垂線(CSVL)等(圖6)。,骨骼發(fā)育度的估計(jì)(Risser征),Risser將髂嵴分為四等分，骨化由髂前上棘向髂后上棘移動(dòng)，骨骺移動(dòng)25%為1度，50%為2度，75%為3度，移動(dòng)到髂后上棘為4度。骨骺與髂骨融合為5度。Risser征0 °或1°者，由于有顯著的脊柱生長(zhǎng)潛

13、能，因此彎度進(jìn)展屬高危。,分類分型,1.根據(jù)頂椎位置分類2.按側(cè)凸部位和形狀分型,分類與分型,根據(jù)頂椎位置分類,高位單胸彎 上位椎常為T(mén)1T2，伴代償性胸彎，左胸背凸起單胸彎 最常見(jiàn)，上位椎常為T(mén)4T6 下位椎常為T(mén)11L2， 頂椎為T(mén)8T9單胸腰彎 上位椎常為T(mén)8T10 下位椎常為L(zhǎng)3，頂椎為T(mén)8T9， 伴左側(cè)代償

14、性胸彎或向右側(cè)的代償性腰彎單腰彎 上位椎常為T(mén)11 L1 下位椎常為L(zhǎng)4L5，頂椎為L(zhǎng)2雙主胸彎 上彎頂椎常為T(mén)3T4 或延伸到T5T6,下彎為T(mén)11L2主胸彎和胸腰彎 右胸彎和左側(cè)胸腰彎胸彎 胸彎頂椎常為T(mén)6T7 或延伸到T4-9T10,下彎為L(zhǎng)3，頂椎在T12L1間隙主胸彎和主腰彎 右凸胸彎頂椎為T(mén)7T8，上位椎常為T(mén),4-6 下位

15、 椎常為T(mén)10T12，左腰彎頂椎為L(zhǎng)2-L4復(fù)合彎,按側(cè)凸部位和形狀分型,1.King-moe分型 1983年2.Lenke分型 2001年3.PUMC（協(xié)和）分型 2003年,1.King-moe分型 1983年,King I型：約占13％，胸彎和腰彎均超越中線，呈“S” 型，腰彎大于胸彎，且柔軟性較差。King II型：約占33％，胸彎和腰彎均超越中線，呈“ S”型，胸彎大于

16、腰彎，且柔軟性小于腰彎。穩(wěn)定椎常為T(mén)11或T12或L1。 Ibrahim:分A、B兩亞型：King III型：約占33％，為真胸彎，腰彎不超越中線，且腰彎呈非結(jié)構(gòu)性，站立位上腰彎一般無(wú)旋轉(zhuǎn)。,,King IV型：約占9％，為長(zhǎng)弧胸彎，頂椎在胸段，通常在T10，下終椎在腰段 ，L4傾斜進(jìn)入該長(zhǎng)胸彎內(nèi)，外觀畸形明顯，但L5仍位于骶骨中央。King V型：雙胸彎：約占11％，為結(jié)構(gòu)性，T6常為兩彎交界椎。,2.Lenke分型 2001年,