2013fleischner學(xué)會(huì)肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南解讀

1、2013 Fleischner學(xué)會(huì)肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南,韓禮良,概述,2005年Fleischner學(xué)會(huì)公布了關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的處理指南，現(xiàn)在這些標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床。由于MSCT的廣泛應(yīng)用，多發(fā)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出率日益增多，基于肺非實(shí)性結(jié)節(jié)這一術(shù)語(yǔ)原先的定義和2011年初由國(guó)際肺癌研究會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）聯(lián)合發(fā)布的肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)， 2013年 Fleischner

2、學(xué)會(huì)制定了6條推薦指南。其中3條是關(guān)于孤立性肺非實(shí)性結(jié)節(jié)的，另外3條有關(guān)多發(fā)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)。,肺結(jié)節(jié)概念,Fleischner學(xué)會(huì)委員會(huì)CT命名：⑴病理定義“small, approximately spherical, circumscribedfocus of abnormal tissue” ；⑵放射學(xué)定義“round opacity, at least moderately well marginated and no gre

3、ater than 3.0cm in maximum diameter”。,肺癌？,線樣或二維顯示紙片樣陰影不是結(jié)節(jié)，也無(wú)需隨訪，即便8mm以上。,M42，外地CT橫斷面顯示混合密度小結(jié)節(jié)，超高分辨率掃描橫斷面顯示結(jié)節(jié)分葉狀、多結(jié)節(jié)狀、混合密度。,MPR矢狀面和冠狀面顯示病變呈線樣，VR顯示呈盤(pán)狀。排除肺癌。,肺結(jié)節(jié)分類(lèi),按密度分3類(lèi)：實(shí)性，非實(shí)性（部分實(shí)性，單純磨玻璃灶）。盡管多數(shù)惡性腫瘤是實(shí)性的，但部分實(shí)性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。

4、GGO約34％是惡性；如果其直徑＞15mm或呈圓形，則惡性可能性增加。部分實(shí)性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實(shí)性成分，常常包含了侵襲性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)。,肺結(jié)節(jié)分類(lèi),根據(jù)病理性質(zhì)： 1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，局灶性水腫、出血等。 2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，

5、AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ ， AIS）、微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma ，MIA)、浸潤(rùn)性腺癌等。,Fleischner 肺實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南2005,非篩查(偶然)發(fā)現(xiàn)的不定性SPN簡(jiǎn)單處置方式,分類(lèi)： ⑴Ⅰ類(lèi)(10mm以上)進(jìn)入詳細(xì)評(píng)價(jià)； ⑵Ⅱ類(lèi)(5-10mm)每3-6個(gè)月隨訪； ⑶Ⅲ類(lèi)(5mm以下)每年隨訪共2年。

6、下述情況不適用上述指南：⑴有或疑診惡性腫瘤的患者。⑵年輕人，35歲以下罕有肺癌(占不到1%)，對(duì)應(yīng)的輻射危險(xiǎn)性則明顯高于年長(zhǎng)者。這種情況下，單次6-12個(gè)月的隨訪可以考慮。⑶發(fā)熱不能解釋的患者，可以短期復(fù)查。,吸煙者肺結(jié)節(jié),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)吸煙者薄層CT都會(huì)顯示有小結(jié)節(jié)， Swensen的研究顯示最終約71%的上述人群有非鈣化肺結(jié)節(jié)，通常直徑7mm以下，大多數(shù)是良性的。資料顯示，不到1%的5mm以下微小結(jié)節(jié)(無(wú)腫瘤病史者)可

7、能顯示惡性表現(xiàn)(如隨訪2年顯示增長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移)。 2005年以前的指南提示CT發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)未定性或不確定( every indeterminate nodule )的非鈣化結(jié)節(jié)都需要至少2年的系列CT隨訪。,非實(shí)性結(jié)節(jié)分類(lèi),根據(jù)病灶成分： 1.純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN) 2.混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixde ground-glass nodule，mGGN)根據(jù)病灶數(shù)目： 1.單發(fā)（

8、孤立）性磨玻璃結(jié)節(jié)（solitary ground-glass nodule） 2.多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)（multiple ground-glass nodule）,肺非實(shí)性結(jié)節(jié),肺非實(shí)性結(jié)節(jié)=純磨玻璃密度結(jié)節(jié)+部分實(shí)性結(jié)節(jié)GGN(磨玻璃密度結(jié)節(jié))：肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)狀的密度增高影，包括邊界清楚和不清的病變，但其密度不足以掩蓋經(jīng)過(guò)其中的支氣管血管束。,非實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性,毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見(jiàn)小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣

9、結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無(wú)變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤(rùn)性腺癌。＜5mm的實(shí)性成分以微浸潤(rùn)腺癌多見(jiàn)，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長(zhǎng)型。GGN的惡性進(jìn)展可表現(xiàn)為邊緣由光滑逐漸進(jìn)展為分葉、毛刺和不規(guī)則樣。,GGN的倍增時(shí)間,實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時(shí)間為149天，純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時(shí)間為813天，混合性

10、磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時(shí)間為457天。對(duì)于實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時(shí)間超過(guò)2年未見(jiàn)生長(zhǎng)，通?？紤]良性可能大。但是對(duì)于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時(shí)間長(zhǎng)，故隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。,動(dòng)態(tài)觀察GGN的變化,直徑：用肺窗測(cè)量，測(cè)最大病灶層面的最大長(zhǎng)徑密度：用縱膈窗測(cè)定，應(yīng)取多點(diǎn)的平均值體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數(shù)質(zhì)量：結(jié)節(jié)質(zhì)量=結(jié)節(jié)體積*結(jié)節(jié)密度注：1.圖像重建層厚和層隔=1.0-1.25mm；2.pGGN內(nèi)實(shí)性成分的含量與其

11、CT密度正相關(guān)，故通過(guò)測(cè)量CT值可以反映病灶的生長(zhǎng)變化，即pGGN的CT值每增加100HU，則腫瘤體積增大10%。 Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlation[J]. Radiology,2012,263(1):279-286.,2013年Fl

12、eischner學(xué)會(huì)對(duì)GGN的隨訪建議,注：病灶的大小應(yīng)在肺窗圖像上測(cè)量，而病灶內(nèi)的實(shí)性成分應(yīng)在縱膈窗圖像上測(cè)量。采用雙坐標(biāo)測(cè)定實(shí)性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應(yīng)使用相同的低劑量標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)年青患者。每次檢查都應(yīng)與第一次檢查的資料比較，評(píng)估病灶是否生長(zhǎng)。,2013年Fleischner學(xué)會(huì)對(duì)GGN的隨訪建議,注：病灶的大小應(yīng)在肺窗圖像上測(cè)量，而病灶內(nèi)的實(shí)性成分應(yīng)在縱膈窗圖像上測(cè)量。采用雙坐標(biāo)測(cè)定實(shí)性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中C

13、T檢查應(yīng)使用相同的低劑量標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)年青患者。每次檢查都應(yīng)與第一次檢查的資料比較，評(píng)估病灶是否生長(zhǎng)。,推薦指南一：孤立的、直徑≤5mm的pGGO,1、孤立的、直徑≤5mm的純GGO不需要隨診。尤其是年老者，因?yàn)槠湓诓±砩峡赡苁茿AH，少數(shù)為原位腺癌。掃描層厚必須為1mm以確定其是否為真正的GGO。薄層靶重建是選擇方法的共識(shí)。純GGNs平均倍增時(shí)間超過(guò)3-5年，而且常常沒(méi)有任何表現(xiàn)。,補(bǔ)充說(shuō)明：,連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測(cè)微小無(wú)癥狀結(jié)節(jié)

14、增長(zhǎng)的最佳選擇，尤其對(duì)純GGNs。避免在層厚圖像（通常是5mm）上將實(shí)性結(jié)節(jié)誤以為非實(shí)性結(jié)節(jié)。任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)表明，純GGNs罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。,技術(shù)條件：薄層1mm,1mm層厚上的GGO才能保證是真正的GGO,厚層與薄層掃描：A：5mm層厚示左肺上葉胸膜下pure GGN；B/C:同層面1mm層厚肺窗及縱膈窗顯示結(jié)節(jié)呈實(shí)性，似鈣化性肉芽腫。,5mm層厚,1mm層厚,技術(shù)條件：薄層1

15、mm,靶成像,靶掃描：小視野，最小層厚。靶重建：更小視野，低通濾過(guò)，最小層厚，重疊。靶重建略改善圖像質(zhì)量。靶成像。,單純放大及靶掃描、靶重建區(qū)別,掃描層厚必須為1mm，薄層靶重建是選擇方法的共識(shí)。,技術(shù)條件：薄層靶重建,mIP, 1mm,F56，體檢,7mm常規(guī)CT平掃顯示右上葉前段小片狀影。,1mm層厚中心層面顯示病灶呈混合磨玻璃密度，邊界清楚，略見(jiàn)分葉。,MIP 3mm,推薦指南二：孤立的、直徑＞5mm的pGGO,2、孤立

16、的、直徑大于5mm的純GGO，3月后復(fù)查，以觀察病變是否是否“持續(xù)存在”。如持續(xù)存在，則每年復(fù)查，至少持續(xù)3年。病理上為AAH、原位腺癌和一少部分微浸潤(rùn)腺癌。不建議使用抗生素。不推薦CT引導(dǎo)穿刺，陽(yáng)性率較低。PET檢查價(jià)值不大。對(duì)于病變?cè)龃?、病變密度增高或?qū)嵭猿煞衷龆嗟染哂袗盒蕴卣鞯牟∽儯瑧?yīng)考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除。,補(bǔ)充說(shuō)明：,隨訪檢查應(yīng)該包括連續(xù)1mm層厚圖像，并使用低劑量技術(shù)。短

17、期隨訪的價(jià)值：首先，純GGNs和部分實(shí)性結(jié)節(jié)都可能在短期隨訪后消失，如病變消失則可以避免患者過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的猜疑和焦慮。第二，最初的短期隨訪還能確保迅速增大的病變得到有效檢測(cè)。第三，如果在發(fā)現(xiàn)病變后，并沒(méi)有保存其薄層圖像，執(zhí)行短期隨訪還可繼續(xù)獲得薄層圖像作為基線。密切監(jiān)測(cè)其形態(tài)學(xué)細(xì)微變化，強(qiáng)調(diào)使用CT長(zhǎng)期隨訪復(fù)查，可避免過(guò)度診斷和不必要的手術(shù)。,隨訪病灶消失：非特異性感染,隨訪在良性病變的價(jià)值：A/B：分別為5mm及1mm靶重建示右肺上葉局

18、灶性磨玻璃病灶，可見(jiàn)擴(kuò)張的細(xì)支氣管（小泡征）及胸膜牽曳征，這種征象強(qiáng)烈提示周?chē)拖侔?。A圖中下箭頭處示正常肺組織。,非特異性感染,C、D：3月后同一水平5mm及1mm層厚CT掃描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特異性炎癥，C中下箭頭新出現(xiàn)淡淡的磨玻璃密度影，與非特異性炎癥再次一致。,隨訪病灶消失,體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個(gè)月后復(fù)查CT病灶吸收消散（未經(jīng)抗炎治療）。,隨訪病灶擴(kuò)大：AIS,CT連續(xù)1mm圖像掃描：

19、3年的隨訪病灶逐漸增大。,A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個(gè)月后復(fù)查示病灶略有增大。術(shù)后病理“侵襲性腺癌”。,隨訪病灶擴(kuò)大：侵襲性腺癌,隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌,一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶范圍無(wú)增大，內(nèi)見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié),隨訪病灶擴(kuò)大：粘液性腺癌,通過(guò)右下葉同一解剖水平間隔3月1mm層厚連續(xù)CT掃描顯示病灶由pGGN進(jìn)展為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（psGGN).隨后病理證實(shí)為粘液性腺癌。,炎性假瘤,F45，手術(shù)：炎性假瘤,手術(shù)：BA

20、C,體檢發(fā)現(xiàn),推薦指南三：孤立的psGGO（mGGO）,3、孤立的部分實(shí)性GGNs，特別是實(shí)性成分＞5mm的病變，3個(gè)月后復(fù)查。發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃蠡驔](méi)有變化時(shí)，應(yīng)該考慮其為惡性可能。雖然GGNs病變內(nèi)實(shí)性成分的增多強(qiáng)烈提示病變?yōu)榻?rùn)性腺癌，但內(nèi)部實(shí)性成分＜5mm的病變常被證實(shí)是AIS或MIA，提示保守處理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究證明，不管結(jié)節(jié)大小，部分實(shí)性GGNs較純GGNs及實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的

21、診斷。,補(bǔ)充說(shuō)明：,（1）隨訪中體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性。（2）不推薦CT引導(dǎo)穿刺。（3）對(duì)于直徑8~10mm的部分實(shí)性GGNs，建議F-FDG PET-CT進(jìn)一步分析，有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后以及優(yōu)化術(shù)前分期。（4）術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)或肺段切除，不推薦肺葉切除?！　。?）此類(lèi)結(jié)節(jié)強(qiáng)調(diào)采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描。,三月后復(fù)查,隨訪病灶體積減小,隨訪病灶體積減小,連續(xù)1mm層厚CT掃描，顯示右上葉部分實(shí)性密度結(jié)節(jié)ps

22、GGN（或混合密度結(jié)節(jié)mGGN），實(shí)性部分小于5mm，影像學(xué)提示MIA，隨訪兩年無(wú)變化。,mGGN隨訪兩年無(wú)變化：MIA,6個(gè)月后復(fù)查，GGN中實(shí)性結(jié)節(jié)增大。,隨訪psGGN實(shí)性成分增多：MIA,推薦指南四:多發(fā)＜5mmGGO，推薦2年和4年復(fù)查,4、多發(fā)散在小于5mm的邊緣清晰的GGO，盡管其中任何一個(gè)病灶都可能進(jìn)展為侵襲性腺癌，但其總的可能性不及一個(gè)孤立的病灶。應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。補(bǔ)充說(shuō)明：多發(fā)微小的GG

23、O病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎。,最大直徑小于5mm的多發(fā)散在的GGNs，推薦2年和4年CT復(fù)查。,推薦指南五：多發(fā)5mm以上GGO且沒(méi)有主病灶，推薦3月復(fù)查,5、多發(fā)純GGO，至少一個(gè)病變直徑＞5mm，但沒(méi)有特別突出的病灶（主病灶），缺乏侵襲性依據(jù)，建議保守處理，3月后復(fù)查。不變則以后每年復(fù)查，且長(zhǎng)期隨診，隨訪至少3年。雖然目前關(guān)于孤立性和多發(fā)純GGNs惡性可能性的報(bào)道有爭(zhēng)議。而且一些研究表明，大的病變

24、更有可能發(fā)展成浸潤(rùn)性癌。但隨訪耽擱的時(shí)間并不影響患者的預(yù)后，因此無(wú)論患者是否有吸煙史，仍推薦每年CT隨訪，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。,補(bǔ)充說(shuō)明：,與指南二類(lèi)似（孤立的、直徑＞5mm的pGGO）：（1）使用一致的CT技術(shù)與低劑量連續(xù)薄層CT掃描；（2）沒(méi)有常規(guī)使用F-FDG PET-CT的臨床指征，尤其是對(duì)8~10mm的病變；（3）沒(méi)有常規(guī)經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺穿刺活檢的臨床指征；（4）隨訪過(guò)程中測(cè)量技術(shù)必須前后統(tǒng)一。,右肺散在多發(fā)直徑大于5mm的GG

25、Ns，但沒(méi)有主病灶，推薦3月復(fù)查，然后每年復(fù)查。,多發(fā)5mm以上GGO推薦3月復(fù)查,推薦指南六：多發(fā)且有主病灶的GGO按獨(dú)立病灶處理,6、有主病灶的多發(fā)GGO，且主病灶大于5mm，主病灶按獨(dú)立病灶處理方式。首次3月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，建議對(duì)較大病灶給予積極處理，尤其是病灶內(nèi)的實(shí)性成分大于5mm者?？紤]到多個(gè)亞肺葉切除術(shù)后患者可長(zhǎng)期生存的報(bào)道。具有手術(shù)指征的多發(fā)GGNs的患者，推薦可視胸腔鏡下局限性肺楔形切除或肺段切除；肺癌外科手

26、術(shù)切除病例，建議每年CT隨訪監(jiān)測(cè)，至少隨訪3年以上。極少數(shù)患者會(huì)新發(fā)惡性腫瘤。,補(bǔ)充說(shuō)明：,與指南三中應(yīng)用于部分實(shí)性GGNs的處理相似。應(yīng)考慮使用F-FDG PET-CT來(lái)進(jìn)一步確定8~10mm病變的特征。雖然目前關(guān)于主要突出病變的定義不統(tǒng)一，但病灶內(nèi)實(shí)性成分直徑＞5mm的psGGNs，＞10mm的pGGNs，具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實(shí)性結(jié)節(jié)；pGGNs或內(nèi)部實(shí)性成分直徑＜5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，若隨訪過(guò)程中出現(xiàn)病灶增