如何寫好ct報(bào)告

1、如何寫好 CT 報(bào)告,山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所柳 澄,須知 1：書寫報(bào)告的過程，實(shí)際上就是診斷的過程。報(bào)告的水平，就代表了診斷水平。須知 2： 要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀念。須知 3： MSCT時(shí)代，要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據(jù)可以重復(fù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，動(dòng)手做出相關(guān)信息，是當(dāng)前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。,不能僅僅依靠對(duì)現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖 準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信

2、息 掃描程序的審核 圖像后處理的審核,第一部分：書寫報(bào)告的準(zhǔn)備工作,一、認(rèn)真審核申請(qǐng)單， 了解申請(qǐng)意圖,申請(qǐng)同一部位掃描， 不一定同一個(gè)目的， 報(bào)告的書寫要有側(cè)重， 不能千篇一律 。,顱腦：,腦腫瘤： 診斷還是治療后觀察？腦外傷： 治療還是鑒定？,胸部：,診斷 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后復(fù)查 治療觀

3、察,大血管,確認(rèn)病變血管 尋找病變?cè)?確認(rèn)病變部位和范圍 治療后復(fù)查,腹部：,病灶的定性 病灶的定位 尋找病灶,骨關(guān)節(jié)：,不同要求：間盤、椎體、椎管內(nèi) 發(fā)現(xiàn)病灶 病灶定性 病灶定位

4、 治療前準(zhǔn)備 治療后觀察,二、認(rèn)真審核圖像， 為正確診斷作必要的準(zhǔn)備,1、審核掃描程序是否恰當(dāng)； 層厚、算法、增強(qiáng)2、審核后處理程序是否得當(dāng)； 窗寬窗位、MPR，MIP等,1、審核掃描程序是否恰當(dāng),層厚是否合適？ 小病灶、厚層厚；算法是否合適？ 有沒有用骨算法；增強(qiáng)是否合適？

5、胰腺病灶，肝動(dòng)脈期掃描； 腎盂病灶，延遲時(shí)間不夠；,小病灶、厚層厚，掩蓋真實(shí)征象：,S=6mm,S=3.2mm,Slice 2.5mm,掩蓋肺癌征象,鈣化誤診為軟組織腫塊,,S=10mm P=1.5,S=3 .2mm P=0.875,S=10mm P=1.5,淋巴結(jié)的顯示,5 mm,3mm,,,算法不恰當(dāng)，掩蓋病灶（骨質(zhì)硬化及破壞）,1.5mmHRCT,1.5mm常規(guī)CT,,,重建算法對(duì)后處理圖像質(zhì)量的影響:,

6、軟組織算法,骨算法,對(duì)于顯示骨表面形態(tài)，軟組織算法重建表面光滑，明顯優(yōu)于骨算法,不同算法的區(qū)別,對(duì)磨玻璃樣變顯示的影響,觀察腦轉(zhuǎn)移瘤一定要強(qiáng)化：,,胰腺動(dòng)脈期不是肝動(dòng)脈期,胰腺動(dòng)脈期不是肝動(dòng)脈期,2、審核后處理程序是否得當(dāng),窗寬窗位是否合適： 窗寬不夠大（檢出硬膜下血腫）； 沒用骨窗觀察有無骨的改變；MPR方位是否合適： 顯示新的診斷信息 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 明確

7、病灶與周圍的解剖關(guān)系,重建高分辨力肺窗,HRCT,常規(guī)肺窗,窗口技術(shù),同一圖像，不同窗寬,觀察骨的改變窗寬不夠?qū)挘?W=2200,W=1600,W=400C= 40,W=300C= 40,窗寬太窄，無法區(qū)分脂肪與空氣：,W=300C=40,W=570C=100,窗口不合適，無法區(qū)分血管與鈣化：,工作站的充分利用：,要習(xí)慣于在工作站寫報(bào)告，充分利用MPR等功能。簡(jiǎn)便易行，可以解決很多問題?？梢愿鶕?jù)具體情況隨時(shí)進(jìn)行必要的后處

8、理。,圖像標(biāo)準(zhǔn)化矢狀MPR的標(biāo)準(zhǔn)化處理,,,圖像標(biāo)準(zhǔn)化：使橫斷圖象與縱軸垂直,調(diào)整前,,調(diào)整后,,發(fā)現(xiàn)新的診斷信息：,調(diào)整角度顯示氣管截?cái)嗾?糾正橫斷圖像的誤區(qū),類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈夾層,,,,明確病變位置,明確診斷,橫斷圖像難以確認(rèn)是膈膨升還是膈疝,冠狀圖像可以確認(rèn)是膈膨升還是膈疝,,3、了解詳細(xì)病史,詳細(xì)病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。 有無發(fā)熱？ 有無痰中帶血？ 檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)、血

9、沉 初診還是治療后復(fù)診？,例如：肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。,病史：高熱、腹痛、無黃疸診斷: 首先考慮化膿性膽管炎、膽管積膿；病史：進(jìn)行性黃疸加重，無腹痛、無發(fā)熱。診斷: 惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位,例如：肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變，并實(shí)變,病史：高熱、咳嗽、黃痰診斷: 首先考慮大葉性肺炎病史：氣短，進(jìn)行性加重，無發(fā)熱史診斷: 要重點(diǎn)考慮是否為肺泡癌,例如：右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶,病史：三年前就發(fā)現(xiàn)，目前無形態(tài)

10、的大小的變化。診斷: 首先考慮良性腫瘤病史：三個(gè)月前，胸片無異常發(fā)現(xiàn)診斷: 要重點(diǎn)考慮是否為惡性腫瘤,第二部分：如何書寫報(bào)告,一、明確報(bào)告的目的二、描述的順序排列三、關(guān)于病灶的描述 1、病灶本身的描述 2、相關(guān)征象的描述 3、掃描范圍內(nèi)的描述四、關(guān)于診斷部分的描寫,一、明確報(bào)告的目的,根據(jù)申請(qǐng)的目的寫不同形式的報(bào)告： 1、要求診斷

11、 2 、要求對(duì)照觀察 3、要求提供治療信息,1、明確診斷,針對(duì)這類要求，要盡可能地做出診斷。例如，是否為肺癌？注意A：如果需要進(jìn)一步檢查（例如增加B超），或者需要治療后觀察，一定不能強(qiáng)求下最終診斷。注意B：不一定非要做出病理診斷，例如：腹膜后腫瘤的進(jìn)一步定性。能定到什么程度要實(shí)事求是，并不說明水平低，而是要承認(rèn)CT的局限性。,2、隨訪觀察：,A. 凡是以前經(jīng)過CT檢查的，一定要與上次檢查對(duì)照（圖像的對(duì)照，書寫方式

12、的對(duì)照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解）B. 凡是看到老號(hào)，即使申請(qǐng)單沒有提出對(duì)照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。,3、診斷已經(jīng)明確，為治療提供信息,要注意這一類的申請(qǐng)，例如： 食管癌：往往是要求觀察縱隔及肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，食管癌與氣管支氣管的關(guān)系，與降主動(dòng)脈的關(guān)系，了解是否可以手術(shù)以及手術(shù)方案的選擇。一定不要僅僅局限于描述食管本身。,胃癌：,目的常常也不是為了診斷是否為胃癌，而是觀察腫瘤有無胃壁以外的

13、侵犯，例如與胰腺的關(guān)系等；同時(shí)也為了了解有無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移以及，所處的位置。例如了解有無肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置，以決定是否可以手術(shù)治療，以及制定不同的手術(shù)方案。,網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結(jié),二、描述的順序排列,目的是為了讀者理解最終診斷 異常報(bào)告要突出重點(diǎn) 首先描述病灶本身； 然后描述周圍相關(guān)改變； 最后描述一般情況,三、關(guān)于病灶的描述,1、病灶本身的描述 2、相關(guān)

14、征象的描述 3、掃描范圍內(nèi)的描述,1、病灶本身的描述：,確切的位置 location形態(tài) shape邊緣 edge大小 size密度 density增強(qiáng)變化 enhancement,病例a：,病灶本身的描述：,右肺上葉后段 （位置）分葉狀

15、 （形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度 （密度）邊緣短毛刺 （邊緣）增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化 （強(qiáng)化）3.5X4.0cm （大小）,病例b：,病灶本身描述：,肝右葉后下段 （位置）橢圓形 （形態(tài)）均質(zhì)低

16、密度 （密度）邊緣光整 （邊緣）增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化門脈期呈相對(duì)低密度 （強(qiáng)化）6.5X5.0cm （大?。?2、相關(guān)改變的描述,首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變， 尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠(yuǎn)端有無阻塞性改變；肺

17、門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。,病例a：,相關(guān)改變的描述,上葉后段支氣管被腫塊截?cái)?第一：提供是腫瘤的證據(jù)； 第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù),相關(guān)改變的描述：,,基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷,正常對(duì)照,,相關(guān)改變的描述：,腫塊本身：左肺下葉 軟組織密度腫塊

18、 密度均質(zhì) 分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段 支氣管被腫塊阻塞,背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠(yuǎn)端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在,,正常對(duì)照,,相關(guān)描述：,背段支氣管被腫塊阻塞；遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。,,相關(guān)改變的描述,例如肝臟腫瘤： 周圍有無膽管擴(kuò)張

19、 鄰近門靜脈有無充盈缺損 肝門有無淋巴結(jié)腫大,病灶周圍可見肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（提示膽管細(xì)胞癌的可能或腫瘤位于肝門）,相關(guān)改變與判斷腫瘤的分期,肺癌： 縱隔、肺門（尤其是對(duì)側(cè)肺門）淋巴結(jié)； 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 骨 （肋骨、椎體、肩胛骨）轉(zhuǎn)移 腎上腺轉(zhuǎn)移,雙側(cè)肺門均見腫大淋巴結(jié),肝癌：有無門脈充盈缺損,,,3、掃描范圍內(nèi)的其他描述：,A、相對(duì)正常部分的描述，從另一個(gè)方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀

20、態(tài)。 例如：未見縱隔腫大淋巴結(jié) 肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張 硬膜囊無受壓變形,B、其他不正常的描述：,例如： 雙肺肺氣腫（決定肺癌是否能夠手術(shù)）； 脾大（可能有肝硬化） 左右心房增大（注意心臟的狀態(tài)）,三、報(bào)告書寫中應(yīng)當(dāng)注意的問題,一般報(bào)告格式: 病史： 掃描方法： 影像表現(xiàn)：

21、 診斷意見：,1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別2、注意病史與影像描述的區(qū)別3、解剖位置要盡量精確4、如何使診斷描述更加合理,1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別,影像描述是對(duì)圖像中異常改變和正常結(jié)構(gòu)的敘述，要客觀，不能把診斷術(shù)語寫入影像描述。,正確應(yīng)用影像描述術(shù)語：,描述術(shù)語 診斷術(shù)語 腫塊 腫瘤低密度區(qū)包繞

22、 水腫血管內(nèi)充盈缺損 血栓（瘤栓）水樣（液體）密度 囊性 高密度 鈣化,注意CT專用描述術(shù)語：,正確描述：腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度與水樣密度，增強(qiáng)后軟組織密度部分明顯強(qiáng)化，水樣密度區(qū)不強(qiáng)化；錯(cuò)誤描述： 囊實(shí)性腫塊,注意CT的密度改變只是組織性質(zhì)的提示，不能直接描述為

23、性質(zhì)。,囊腫： 影像描述中不應(yīng)當(dāng)描述為囊性病灶。因?yàn)镃T值僅僅代表該組織X線的衰減程度，并不直接代表組織性質(zhì)。因此，應(yīng)當(dāng)敘述為：圓形水樣密度病灶，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。為囊腫的最后后診斷提供依據(jù)。,注意不要把其他影像描述語言帶入CT描述：,囊實(shí)性、囊性等超聲描述；腫塊影、顯影等常規(guī)X線描述； （影是投影的意思，CT為斷層圖像，不是投影圖像）,2、注意病史與影像描述的區(qū)別,膽囊切除術(shù)后；肝右葉切除術(shù)后，肺癌切除術(shù)后等等這

24、一類常見的屬于病史描述，不應(yīng)當(dāng)放在影像描述中，應(yīng)當(dāng)放在病史一欄中描述。,3、解剖位置的描述：,影像描述中要 精確、詳細(xì) 診斷結(jié)果中要 精練、簡(jiǎn)潔,在影像描述中，一定要具體到尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊等細(xì)微結(jié)構(gòu)。 診斷中沒有必要，只需寫基底節(jié)即可。,例如：關(guān)于基底節(jié)病變的描述,診斷中病灶位置的描寫：,既要準(zhǔn)確，又要簡(jiǎn)潔。太籠統(tǒng)： 左側(cè)腦梗塞太繁瑣：左豆?fàn)詈?、左尾狀核頭梗塞正 確：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞,4、如何使診斷描

25、述更加合理,A.簡(jiǎn)明扼要：繁瑣：肝左葉低密度結(jié)節(jié)，符合肝癌CT表現(xiàn)恰當(dāng)：符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn),B. 診斷用語的恰當(dāng)運(yùn)用,確切診斷：符合XXXXCT診斷重點(diǎn)診斷：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明傾向前一個(gè)診斷，后一個(gè)診斷可能性較小。,診斷用語的恰當(dāng)運(yùn)用,需要進(jìn)一步處理 建議MR（超聲）進(jìn)一步檢查，明確（或鑒別）診斷 建議抗炎治療XX天后復(fù)查CT，進(jìn)一步鑒別診斷,建議目的一定要明確：,

26、例如：建議MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結(jié)節(jié)；建議鋇餐透視，鑒別是否為十二指腸病變；建議DSA，確認(rèn)病變是否屬于腸系膜上動(dòng)脈的分支；,,例如：建議抗炎治療10天后復(fù)查；建議6個(gè)月后復(fù)查對(duì)照；,凡是牽涉到時(shí)間時(shí)，一定要具體描寫，不能僅僅寫隨訪、抗炎治療后復(fù)查等時(shí)間概念模糊的語言。,四、規(guī)范報(bào)告書寫總體要求,重點(diǎn)突出； 層次分明； 表達(dá)準(zhǔn)確； 描述

27、全面； 語言簡(jiǎn)練。,病例1：,病史：咳嗽、痰中帶血兩周，無發(fā)熱。掃描方法：胸部平掃及增強(qiáng)影像表現(xiàn)：（見下頁）,右肺上葉后段（位置）可見一分葉狀 （形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度 腫塊（密度）邊緣短毛刺（邊緣）增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化（強(qiáng)化）約3.5X4.0cm大?。ù笮。?。 右上葉后段支氣管被腫塊阻斷，遠(yuǎn)端肺內(nèi)可見磨

28、玻璃樣改變。雙側(cè)肺門均見明顯腫大淋巴結(jié)（相關(guān)改變） 。其余肺野內(nèi)未見異常密度改變（其他描述） 。,影像表現(xiàn)：,診斷意見：,符合右肺上葉（位置）中心型肺癌（診斷）并阻塞性肺炎、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（相關(guān)表現(xiàn)）CT表現(xiàn),病例2：,病史：右上腹鈍痛10天，有乙肝病史。掃描方法：上腹部平掃及強(qiáng)化,影像表現(xiàn)：,肝右葉后上段可見一不均質(zhì)低密度病灶，橢圓形，邊緣清晰，大小約5X4cm。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見不均質(zhì)高強(qiáng)化，門脈期呈相對(duì)低密度。（病灶描述）

29、門靜脈右支內(nèi)可見充盈缺損。肝臟邊緣呈鋸齒狀，左葉體積增大，右葉相對(duì)縮小。肝周可見少量水樣密度區(qū)包繞。脾體積增大，厚5.2cm。（相關(guān)描述）肝門、腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。胰腺形態(tài)規(guī)則，主胰管無擴(kuò)張。（其他描述）,診斷意見：,1、符合肝右葉肝癌并門靜脈內(nèi)栓子形成CT表現(xiàn)；2、符合肝硬化、脾大、少量腹水CT表現(xiàn)。,小 結(jié),1、重視書寫前的準(zhǔn)備工作；2、注意描寫順序；3、注意描寫術(shù)語；4、診斷要簡(jiǎn)明扼要