第八章心境障礙

1、,第八章 心境障礙,,課時(shí)安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握: 心境障礙的概念、主要臨床特征及診治原則。 熟悉:心境障礙的病因及發(fā)病機(jī)制 了解:心境障礙的種類(lèi),,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn):掌握躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。 難點(diǎn):要求學(xué)生在今后的臨床工作中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心境障礙，并能提供正確的治療措施，尤其要對(duì)抑郁癥的消極觀念及消極行為有充分的認(rèn)識(shí)教學(xué)方

2、法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段：多媒體教學(xué),學(xué)習(xí)心境障礙的重要性,1、隱匿性抑郁癥（masked depression)情緒的抑郁表達(dá)不良情緒的軀體表達(dá)加重常見(jiàn)主觀有慢性疼痛心慌、胸悶、痛及憋氣等,,2、軀體疾病伴發(fā)抑郁內(nèi)科住院患者中約有1/3伴抑郁癥糖尿病—— 14～18％晚期腎病—— 22％癌癥—— 20～45％中風(fēng)者—— 33％帕金森—— 1/3（約33％）,綜合性醫(yī)院內(nèi)科區(qū)417例軀體疾病患者

3、 中度以上的抑郁患者約為23.7% 重度抑郁癥患病率3.4%內(nèi)科醫(yī)生的識(shí)別力僅為10.5%,情緒（Emotion）受一定意識(shí)影響的一種心理狀態(tài)。與有機(jī)體的生理和心理需要是否滿(mǎn)足有關(guān)。情感（Affection）對(duì)事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會(huì)關(guān)系的影響。愛(ài)國(guó)（情感）----怒火（情緒）心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識(shí)控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)。,基本概念,,正 常 情 緒,七情六欲：

4、喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚 愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂?duì)顟B(tài)憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂(yōu)愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖,心境障礙（mood disorder）又稱(chēng)情感性精神障礙，是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病.臨床表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神性癥狀,如幻覺(jué)、妄想。 有反復(fù)發(fā)作傾向，緩解期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好。,一、流行病

5、學(xué),1、心境障礙的終身患病率0.083％。2、抑郁障礙：成年女性與男性比例為 2:13、雙相障礙男女之比1:1.24、雙相障礙的 起病平均年齡為30歲，抑郁癥平均年齡為40歲，躁狂發(fā)病早在16-30歲之間，女性更早。5、起 ?。涸昕?急、亞急，抑郁-緩慢（秋、冬）6、病 程：躁狂3個(gè)月，抑郁6個(gè)月，發(fā)作性 7、預(yù) 后：15～20%慢性,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）遺傳因素1、家系研究2、雙生子研究與寄養(yǎng)子研究3、分子

6、遺傳學(xué)的研究,（二）神經(jīng)生化改變1、 5-羥色胺假說(shuō) 降低導(dǎo)致抑郁2、 去甲腎上腺素假說(shuō) 躁狂時(shí)NE代謝物升高；抑郁時(shí)降低3、 多巴胺假說(shuō) 抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，躁狂癥DA功能增高。 4 、γ-氨基丁酸假說(shuō) 雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。,,（三）神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂：1）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）：地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)（DST）脫抑制。HPA軸活動(dòng)過(guò)度，皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，晝夜節(jié)律改變。2）下丘腦-垂體-甲狀腺軸（

7、HPT軸）：甲狀腺疾病可出現(xiàn)情感性癥狀，近年應(yīng)用甲狀腺激素加強(qiáng)抗抑郁藥效應(yīng)，更激發(fā)了對(duì)HPT軸的研究興趣。促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)（TRH-ST）是檢驗(yàn)HPT軸功能的方法。抑郁病人多呈遲鈍反應(yīng)。3）下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸,（四）電生理學(xué)研究：抑郁癥睡眠腦電圖有以下改變：總睡眠時(shí)間減少、覺(jué)醒次數(shù)增多、眼快動(dòng)睡眠（REM）潛伏期縮短等。（五）神經(jīng)影象變化：CT發(fā)現(xiàn)患者腦室增大。,,（六）心理社會(huì)因素：,抑郁癥發(fā)病前92%有生活

8、事件；而精神分裂癥有53%生活事件：負(fù)性生活事件，即不愉快、有“喪失感”，令人失望的生活事件。親人亡故、自然災(zāi)害和重大經(jīng)濟(jì)損失等往往構(gòu)成抑郁障礙的致病因素。生物因素構(gòu)成了發(fā)病素質(zhì)或傾向，心理因素往往起到“觸發(fā)媒介”的作用。,心境障礙的分類(lèi),躁狂發(fā)作（躁狂障礙）抑郁發(fā)作（抑郁障礙）雙相障礙環(huán)性心境障礙惡劣心境,,,,,躁狂表現(xiàn)（三高）情緒高漲 （一周以上）思維奔逸 加快----奔逸----“破裂”

9、 活動(dòng)增多 精力旺盛 活動(dòng)增多軀體癥狀 睡眠需求下降、食量增加其他癥狀,二、臨床表現(xiàn),,躁狂發(fā)作的分型①輕躁狂 ②急性躁狂 ③譫妄性躁狂 ④慢性躁狂,,抑郁發(fā)作（抑郁綜合征）,抑郁的基本心情：情緒低落（2周以上） 內(nèi)心體驗(yàn)：壓抑、沮喪、悲傷隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情,2. 抑郁的主要癥狀三低癥狀：情緒低落 思維遲緩 活動(dòng)減

10、少三無(wú)癥狀：無(wú)助、無(wú)望、無(wú)價(jià)值三自癥狀：自責(zé)、自罪、自殺積極性和動(dòng)機(jī)喪失自我評(píng)價(jià)顯著下降嚴(yán)重而深刻的失落感（feeling of loss）興趣顯著下降和減退,小崔，聽(tīng)說(shuō)你抑郁了??？,3. 抑郁的伴隨癥狀——生物學(xué)癥狀精神運(yùn)動(dòng)性抑制——木僵（stupor）睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降內(nèi)臟功能下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛植物神經(jīng)功能紊亂,4. 抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀思維遲緩和行為抑制幻覺(jué)

11、妄想——內(nèi)容與心情協(xié)調(diào)焦慮注意不集中、記憶下降猶豫不決、強(qiáng)迫觀念——約25%-30%疑病癥狀人格解體——典型的情感解體,抑郁障礙的流行病學(xué),據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約1.2～2.0億抑郁癥患者美國(guó)1984年終生患病率4.9％1994年共終生患病率17.1％1996年（WHO）在中國(guó)調(diào)查有20％的人有抑郁癥狀（7％的重型抑郁）,,雙相障礙,躁狂和抑郁交替發(fā)作，也可以混合存在精神病性癥狀分型（DSM-IV）： I

12、型 躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作 II型 重型抑郁和輕躁狂反復(fù)發(fā)作 快速循環(huán) 每年>4次 （10%-15%）,,單相和雙相圖示,單相雙相,,,,,,,,,,雙相I型和雙相II型,環(huán)型心境障礙心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性心境不穩(wěn)定，這種心境波動(dòng)與應(yīng)激無(wú)關(guān)，與患者的人格特征有關(guān)惡劣心境可有明顯的抑郁癥狀，“位于正常和異常的邊緣”,心境惡劣障礙,心境惡劣與重性抑郁的區(qū)

13、別,病程和預(yù)后,躁狂發(fā)作急性或亞急性起病，平均病程3個(gè)月最終50%完全恢復(fù)，每次發(fā)作緩解率為70%-80%抑郁發(fā)作急性或亞急性起病，平均病程6-8個(gè)月一次發(fā)作者50%會(huì)復(fù)發(fā)、二次發(fā)作者70%、三次發(fā)作者100%會(huì)復(fù)發(fā),預(yù)后急性情感障礙的預(yù)后較好，但不是全部癥狀消失。約有15-20%的病人處于慢性、輕性精神病狀態(tài)，社會(huì)功能不能恢復(fù)到病前水平。長(zhǎng)期追蹤自殺死亡者約15%左右，構(gòu)成所有自殺的1/2-2/3。,診斷、鑒別診斷,正確

14、掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)）幻覺(jué)、妄想、思維形式障礙，甚至緊張癥狀等并非為精神分裂癥所特有欣快不是躁狂癥必備癥狀情感低落并非情感淡漠首先重視縱向病程，其次是橫斷面癥狀勿將器質(zhì)性精神障礙誤診為心境障礙,,診斷要點(diǎn)臨床診斷特征：躁狂或抑郁發(fā)作表現(xiàn)病程特點(diǎn)：發(fā)作-緩解病程，抑郁與躁狂交替 發(fā)作則更有利于診斷家族史：陽(yáng)性家族史,五、診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)躁狂發(fā)作1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)。以情感高漲或易激惹為主，并至

15、少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）（1）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移（2）語(yǔ)量增多（3）思維奔逸，聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大,,（5）精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)（6）行為魯莽（7）睡眠需要減少（8）性欲亢進(jìn)2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。,,3、病程標(biāo)準(zhǔn) （1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1周。（2）可存在某些分裂癥性癥狀，但不

16、符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的 癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥緩解后，滿(mǎn)足躁狂發(fā)作至少1周。4、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。,,（二）抑郁發(fā)作 1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)。以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)（1）興趣喪失，無(wú)愉快感（2）精力減退或疲乏感（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭、或有自殺自傷行為（7）睡眠障礙如失眠、早醒、

17、或睡眠過(guò)多（8）食欲降低或體重明顯減輕（9）性欲減退,,2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 3、病程標(biāo)準(zhǔn) （1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂癥性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的 癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥緩解后，滿(mǎn)足抑郁發(fā)作至少2周。 4、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。,,（三 ）雙相障礙目前發(fā)作符合某一型抑郁或躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前有相

18、反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合發(fā)作。（四）環(huán)性心境障礙1、癥狀標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)出現(xiàn)的心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損較輕3、病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少2年，在2年中可有數(shù)月的間歇期。4、排除標(biāo)準(zhǔn),（五）惡劣心境1、癥狀標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)脆存在的心境低落，但不符合任何一型的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。

19、3、病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少2年，在2年中至少有2個(gè)月的間歇期4、排除標(biāo)準(zhǔn),,六、鑒別診斷,1 繼發(fā)性心境障 前者有器質(zhì)性疾病或服藥史，體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 前者可有意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙 前者心境障礙的癥狀與原發(fā)軀體疾病呈平行消長(zhǎng)關(guān)系 前者既往無(wú)心境障礙發(fā)作史,,2 精神分裂癥3 心因性精神障礙4 抑郁癥與惡劣心境障礙5 躁狂癥和抑郁癥與環(huán)性心境障礙,七、治療與預(yù)防（

20、一）躁狂發(fā)作的治療：1.藥物治療：（1）碳酸鋰（2）抗癲癇藥（3）抗精神病藥。2.電抽搐治療：對(duì)嚴(yán)重躁狂有一定療效。,,（二）抑郁癥的治療1 抗抑郁藥（1）三環(huán)類(lèi)及四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（2）單胺氧化酶抑制劑 （3）選擇性5-HT再攝取抑制劑（4）其他新抗抑郁藥2電抽搐治療和改良電抽搐治療3 心理治療,,（三）雙相障礙的治療藥物治療（需長(zhǎng)期治療，以心境穩(wěn)定劑為主，也可合用抗精神病藥物）（1）鋰鹽 （2）抗癲癇藥

21、物（3 ）抗精神病藥 2 電抽搐治療和改良電抽搐治療,治療原則： 全面考慮年齡和軀體狀況 盡量單一用藥 全程治療：急性治療和維持治療 輔以心理治療 積極治療相關(guān)的共病治療分期 急性期治療：6-8周 維持期治療：2次發(fā)作者可以維持治療2-3年,預(yù)防,心理治療和社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)預(yù)防本病復(fù)發(fā)也有非常重要的作用， 應(yīng)盡可能解除或減輕患者火種的心理負(fù)擔(dān)和壓力，幫助患者解決生活和工作中的實(shí)際困難及問(wèn)題，提高患者應(yīng)

22、對(duì)能力，并積極為其創(chuàng)造良好的環(huán)境，以防復(fù)發(fā)。,病例分析患者李某，女性，14歲主訴：情緒低落與興奮話(huà)多交替出現(xiàn)21月現(xiàn)病史：入院前21月，患者認(rèn)為同學(xué)欺侮她而悶悶不樂(lè)，少言寡語(yǔ)，對(duì)各種事物興趣下降，如喜歡的畫(huà)畫(huà)也不畫(huà)了，?？奁?，稱(chēng)不想活了。入睡困難，比平時(shí)晚2~3小時(shí)。以上癥狀持續(xù)半年。18月前患者常感無(wú)人時(shí)耳邊有男女2個(gè)聲音在對(duì)話(huà)，有時(shí)在罵她, 無(wú)端懷疑別人說(shuō)話(huà)在針對(duì)自己。因患者仍能堅(jiān)持學(xué)習(xí)，所以未引起家長(zhǎng)重視，也未就醫(yī)。,,11