經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路的解剖學(xué)研究.pdf

1、目的：通過在顯微鏡下對尸體頭顱的解剖、測量，明確單鼻孔經(jīng)蝶入路手術(shù)通道上相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。并對高度個體化的骨性結(jié)構(gòu)、神經(jīng)、血管等的解剖關(guān)系進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，取得國人此方面的資料。同期，收集16螺旋CT頭部掃描圖像，對入路相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建及仿真內(nèi)窺鏡重建。旨在為單鼻孔經(jīng)蝶入路提供重要的顯微解剖及影像解剖參數(shù)。 方法：用15例(30側(cè))成人頭顱標(biāo)本及20側(cè)(40側(cè))成人骨性標(biāo)本，模擬手術(shù)角度，在手術(shù)顯微鏡下對鼻、鼻中隔、蝶竇開口前

2、區(qū)、蝶腭動脈及垂體窩周圍的結(jié)構(gòu)等進(jìn)行直接解剖、觀察和測量，同時(shí)行顯微攝像。收集經(jīng)16層螺旋CT頭部薄層成像檢查病人12例，將受檢者的掃描原始數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面重建，然后將數(shù)據(jù)傳送至ADW4．1高級工作站，分別對上述相位窗的橫斷面圖像進(jìn)行容積再現(xiàn)、多平面重建、仿真內(nèi)窺鏡以及曲面重建，重建鼻中隔、蝶竇開口前區(qū)、蝶腭孔、蝶腭動脈、蝶竇等結(jié)構(gòu)的三維及仿真內(nèi)鏡圖像，并對相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量分析。 結(jié)果： 一、標(biāo)本解剖 1、鼻孔長徑

3、¨．32~0．82(10．2-13．2)mm，鼻孔短徑7．85~1．21(5．2-9．8)mm。鼻中隔厚度在前、l：卜、后部分別為5．02+0．42(3．8~5．4)mm、5．57~0．47(4．5-6．4)mm、5．554-0．55(4．8-6．4)mm。 2、鼻中隔骨與軟骨交界處距前鼻棘21．264-2．47(18．1-27．6)mm，距鼻孔內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)33．724-3．52(27．1-40．6)mm，距鼻小柱30．124-2

4、．84(26．9-36．8)mm，距蝶竇口下緣38．044-3．49(32．4-45．1)mm，距后鼻孔41．824-3．96(36．9-50．1)mm。四方軟骨中部厚度、邊緣厚度、前后徑、上下徑分別為：1．12士0．13(0．92-1．42)mm、1．284-0．24(0．83-1．67)mm、30．934-4．52(24．9-40．6)mm、29．944-2．14(24．8-34．3)mm。 3、蝶竇口長5．644-0．39

5、(4．92-5．94)mm，寬3．584-0．22(3．10-3．96)mm，距上鼻甲尾部9．54-0．9(8．5-12．1)mm，距上鼻道未端14．54-1．1(12．5-16．4)mm，距中鼻甲尾邵19．5士13(16．5-21．1)mm，距中鼻道未端23．5~1．8(21．5-25．1)mm，距后鼻孔12．2士1．0(9．5-13．8)mm。 4、蝶腭孔單孔型61側(cè)，呈雙孔型8側(cè)，三孔型1側(cè)。孔高6．09+0．69(4．2

6、8-7．47)mm，寬5．24~0．57(4．12-6．19)mm。骨性中鼻甲末端有一高2．23~0．24(1．51～3．5)mm骨性突起，與中鼻甲未端形成一寬3．14~0．38(2．04-4．05)mm切跡，鼻外側(cè)動脈出蝶腭孔后從此進(jìn)入鼻腔外側(cè)壁。 5、蝶腭動脈主干、鼻外側(cè)動脈、鼻后中隔動脈外徑分別為：2．1~0．5(1．5-2．4)mm、1．8士O．4(1．5-2．0)mm、1．7士0．4(1．4～2．1)mm。蝶腭動脈分支

7、類型有四種：I型5側(cè)，II型7側(cè)，III型8側(cè)，IV型10側(cè)。在鼻中隔與鼻外側(cè)壁交界處，蝶竇口距鼻后中隔動脈上支8．2~0．5(6．6-12．2)mill，距鼻后中隔動脈下支13．3士0．6(7．7-15．3)illnlo 6、后組篩竇二房型8側(cè)，三房型16側(cè)，四房型6側(cè)。蝶上篩房6側(cè)，出現(xiàn)率為20％。蝶竇口上緣距眶板¨．6士3．1(9．4-12．8)mm，距前床突24．1~5．6(22．6-26．3)mm，距視神經(jīng)管顱口21．

8、8~5．6(20．7-25．8)mlil。視神經(jīng)管內(nèi)口內(nèi)緣間距12．5~5．8f9．8～17．6)mm。頸內(nèi)動脈隆起明顯者48側(cè)，不明顯者22側(cè)。頸內(nèi)動脈隆起可分為鞍前段，鞍下段和鞍后段，其間距分別為13．42士2．37(11．3-14．6)mm、9．65~3．84(8．95-11．61)mm、13．75~2．38(12．39-15．61)mm。 二、影像重建 1、三維影像分析及重建 (1)鼻中隔影像：鼻中隔前1

9、／3段明顯增厚者8例，CT斷層像上呈錐形或紡錘形：前、后段厚度無明顯差別者4例。鼻中隔前、中部厚度分別為(5．73~0．41)mm、(5．32~0．45)mm、(5．45~0．51)mm。 (2)蝶竇及篩竇影像：雙側(cè)蝶竇口在同一斷層上8例，竇口不在同一斷層上4例，24側(cè)骨性竇口均可識別，5側(cè)粘膜竇口不能識別。蝶竇口長為(5．81~0．36)mm，寬為(3·64~0．24)mm，兩側(cè)竇口間最大距離為(14．34~2．32)mm。1

10、例后組篩竇過度發(fā)育，完全包繞視神經(jīng)管，視神經(jīng)管在冠狀位上呈蕈狀形。重建后的圖像可顯示蝶竇開口、蝶竇前壁、鼻腔頂部、上鼻甲、蝶腭孔、蝶竇及其間隔等結(jié)構(gòu)。 (3)蝶腭孔及蝶腭動脈影像：蝶腭孔呈圓形者10側(cè)，橢圓形者10側(cè)，不規(guī)則形4側(cè)。單孔型22側(cè)，呈雙孔型2側(cè)。孔高(6．24~0．71)mm，寬(531士0．53)mm，兩孔內(nèi)側(cè)緣間距(18．63~2．12)mm，右孔距鼻中軸(8．91+1．11)mm，左孔距鼻中軸(8．72~1．

11、05)IIlIll。按上頜動脈、蝶腭動脈及腭降動脈的位置關(guān)系不同可分為4種類型(圖5)：“M”型6側(cè)，中間型8側(cè)，“Y”型4側(cè)，“T”型6側(cè)。 2、仿真內(nèi)鏡重建 骨窗位圖像下可見蝶竇開口位于上鼻甲的內(nèi)下方，蝶腭孔位于中鼻甲及上鼻道后上方，蝶腭孔位于蝶竇開口的外下方，蝶腭孔距蝶竇開口6．78~1．12mm。從蝶竇開口導(dǎo)入仿真內(nèi)鏡，可見鞍底從蝶竇后上方突入蝶竇。軟組織窗位下，可見蝶竇開口位于上鼻甲未端，可模擬手術(shù)步驟，用特殊

12、剪切工具(相當(dāng)于骨鑿)，沿蝶竇丌口邊緣逐步蝶竇前壁骨質(zhì)，擴(kuò)大蝶竇開口(相當(dāng)于手術(shù)中蝶竇前壁開窗)，從擴(kuò)大了的蝶竇開口，可顯示、辨認(rèn)蝶竇間隔及鞍底。 結(jié)論： 1、中后部鼻中隔入路解剖層次不清晰，且易損傷鼻后中隔動脈、蝶腭動脈的及其主要分支，導(dǎo)致鼻腔大出血。前部鼻中隔入路最寬敞，與經(jīng)鼻前庭入路相似，切口部位易辨認(rèn)，解剖層次清晰，且避開了較大的后鼻中隔，不易損傷，引起致命性的鼻腔大出血。 2、蝶腭動脈及其分支鼻后中隔動

13、脈為鼻中隔中后段的主要營養(yǎng)血管，與蝶竇前壁關(guān)系密切，擴(kuò)大蝶竇前壁時(shí)極易損傷，引起遲發(fā)性鼻腔出血。中鼻甲未端與蝶腭孔關(guān)系密切，可作為術(shù)中尋找蝶腭孔的解剖學(xué)標(biāo)志。 3、擴(kuò)大經(jīng)蝶入路具有良好的手術(shù)視角顯露效果，可充分顯露鞍前、鞍旁及上斜坡區(qū)域的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)。 4、利用CT-'維斷層數(shù)據(jù)，可對經(jīng)蝶手術(shù)入路通道上鞍膈以下結(jié)構(gòu)行三維重建，并可顯示不同結(jié)構(gòu)間的毗鄰關(guān)系與空間定位，可更好地為單鼻孔經(jīng)蝶入路的術(shù)前解剖學(xué)評估提供參考。