根管治療期間的急性發(fā)作(flare-ups)和急癥處理

1、根管治療期間的急性發(fā)作（flare-ups）和急癥處理,中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科　于 靜 濤　教授,一、意　義,疼痛和（或）腫脹，患者需急診治療和醫(yī)生給予積極處理。美國醫(yī)師協(xié)會(huì)：根尖周病變?cè)诟苤委熼_始后和繼續(xù)治療過程中所發(fā)生的急性加重。發(fā)生率：1.4％～45％（1.5％～22％）,一、意　義,MOI：根管治療后幾小時(shí)至幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛和腫脹，也有人稱作約診間痛。Walton：根管治療后幾小時(shí)至幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛和（或）腫脹

2、，且嚴(yán)重影響病人生活而需急診處理，如開放引流、去除充填物、口服止痛劑等。,二、原　因,1.　根管清理不徹底（1）殘留牙髓或過量藥物刺激（2）根管遺漏牙髓壞死牙比活髓牙更易發(fā)生診間痛。根管腔的徹底清理是開始處理所有牙的理想目標(biāo)。,二、原　因,2.　碎屑超出根尖孔　　　　　　 術(shù)中或術(shù)后疼痛超聲技術(shù)、冠向下預(yù)備技術(shù)、平衡力法，比逐步后退法減少碎屑超出。手用和機(jī)械旋轉(zhuǎn)預(yù)備，比推拉預(yù)備減少碎屑超出。,,二、原　

3、因,3.　沖洗加壓不當(dāng)　NaClO超出根尖孔　　　　劇烈的組織反應(yīng)和難以忍受的疼痛。,,二、原　因,4.　過度器械預(yù)備如器械超出根尖孔，中－重度疼痛發(fā)生率明顯增加。在很多有癥狀的病例中，器械預(yù)備過度　　大量滲出液排出，此時(shí)根管內(nèi)可放Ca(OH)2或稍出根尖孔以控制滲出。,,二、原　因,5.　超填（1）多數(shù)原因是過度預(yù)備　　根尖孔敞開　 根管封閉不嚴(yán)　　　根管內(nèi)細(xì)菌生長　 釋放毒素　　根尖周組織　　疼痛（2）充填材

4、料化學(xué)毒性+機(jī)械壓力　　　 神經(jīng)損傷多聚甲醛超出　　不可逆神經(jīng)損傷，需手術(shù)去除。,,,,,,,二、原　因,6.　一次性根管治療僅2％發(fā)生嚴(yán)重疼痛。一次法并不比多次法發(fā)作頻率高。,二、原　因,7.　根管再治療　有更高的急癥發(fā)生率。宿主對(duì)超填材料和毒性溶解物反應(yīng)　　增加疼痛。很多再治療病例的根尖周存在病變，并伴有癥狀　　　增加急癥發(fā)生的可能性。再治療更困難、耗時(shí)，增加醫(yī)源性災(zāi)難的機(jī)會(huì)。,,,二、原　因,8.　微生物學(xué)

5、和免疫學(xué)（1）局部適應(yīng)性變化綜合征新的刺激物進(jìn)入炎癥組織中，使原有的慢性炎癥惡化。（2）根尖周組織內(nèi)壓力改變滲出液過多　 尖周壓力 　　神經(jīng)末梢　 疼痛壓力減低　 刺激物和微生物被吸入尖周組織腔隙中　 加重炎癥反應(yīng),,,,,,,8.　微生物學(xué)和免疫學(xué),（3）某些微生物與臨床癥狀相關(guān)產(chǎn)黑菌在疼痛的感染根管中數(shù)目多，其產(chǎn)生的膠原酶、溶血素和透明脂酸酶與臨床癥狀密切相關(guān)。,8.　微生物學(xué)和免疫學(xué),（4）炎癥介質(zhì)增

6、加PGE2　　血管壁和溶酶體膜通透性　　血漿外滲，溶酶體釋放　　疼痛加劇。LTB4　　促進(jìn)白細(xì)胞游走和趨化作用，刺激腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)CAMP含量，誘發(fā)多核白細(xì)胞脫顆粒，釋放溶酶體　　 疼痛。IL-1　　促進(jìn)炎癥細(xì)胞聚集、活化和促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，加重炎癥癥狀。緩激肽、補(bǔ)體、凝血因子ⅩⅡ,,,,,,,,,,,,8.　微生物學(xué)和免疫學(xué),（5）免疫反應(yīng)抗體產(chǎn)生在炎癥反應(yīng)中起中心作用。感染根管滲出液中IgG占85％，是血液

7、中濃度的110倍。細(xì)菌及其產(chǎn)物、牙髓壞死變性組織以抗原形式進(jìn)入尖周組織，產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)　　保護(hù)作用,,破壞作用　　疼 痛,,,8.　微生物學(xué)和免疫學(xué),（6）循環(huán)中的核苷酸（CAMP）變化影響生物合成和生物降解通道。（7）精神心理因素恐懼和焦慮可加重病人對(duì)疼痛的敏感，降低耐受力。,二、原　因,9.　牙髓狀態(tài)和尖周病變不同學(xué)者的研究得出不同的結(jié)論，甚至是矛盾的結(jié)果。但值得注意的是，對(duì)于牙髓壞死、根尖周病變而無瘺道者，臨床

8、上出現(xiàn)急性發(fā)作的可能性更大（如phoemix膿腫）。,二、原　因,10.　宿主因素術(shù)前疼痛強(qiáng)度及患者對(duì)疼痛的理解，與術(shù)后疼痛程度有關(guān)。對(duì)牙科治療恐懼、低心理耐受的患者，易出現(xiàn)問題。年齡、性別、過敏及牙位與急癥發(fā)作呈或正、或負(fù)的相關(guān)性。種族和系統(tǒng)性疾病與急癥發(fā)作的增加無關(guān)。,三、 Flare-ups的預(yù)防和治療,術(shù)后疼痛發(fā)作需72小時(shí)內(nèi)才能降至最低水平。,1.　使患者放松,術(shù)前應(yīng)使患者感覺放松和舒適。對(duì)于重度恐懼、不易合作的患

9、者，可術(shù)前口服鎮(zhèn)靜劑（安定）和抗焦慮藥物。術(shù)前口服0.25mg三唑侖是安全有效的，舌下含服更有效。,2.　清理和成形,降低急癥發(fā)作最簡單有效的方法是首診時(shí)完全清潔和成形根管系統(tǒng)。冠向下預(yù)備技術(shù)和證實(shí)根尖開敞是預(yù)防根管治療中發(fā)生急癥發(fā)作的兩個(gè)具戰(zhàn)略意義的措施。,3.　Ca(OH)2治療,具有治療和預(yù)防急癥發(fā)作作用：根管內(nèi)封1周　　抗菌、減少細(xì)菌、中和毒性產(chǎn)物?？伤釲PS，使其不能發(fā)揮作用。吸收CO2 ，抑制饑餓菌生長。減少根

10、管內(nèi)滲出液，使細(xì)菌失去營養(yǎng)。滲出至根尖組織　　巨噬細(xì)胞　　 降低尖周炎癥反應(yīng)。PH高，中和酸性產(chǎn)物　 殺菌效果　、減少疼痛反應(yīng)。溶解壞死組織、使蛋白變性　 增強(qiáng)NaClO作用。,,,,,,,,缺點(diǎn)：不能有效殺糞腸球菌。,4.　其它根管內(nèi)用藥,傳統(tǒng)根管內(nèi)藥物對(duì)急癥發(fā)作無效。葡萄糖酸洗必泰：可滲入至牙本質(zhì)小管；幾乎對(duì)根尖周組織無毒；藥效可持續(xù)72小時(shí)。KI：抗菌、低毒。Ca(OH)2 ：當(dāng)與洗必泰和KI聯(lián)合使用，起增強(qiáng)作

11、用。,5.　降牙合,降低咬合或選擇性調(diào)整牙尖，緩解疼痛。對(duì)術(shù)前疼痛、活髓牙、叩診敏感、無根尖透射區(qū)、或上述情況并存者，降牙合有效。降低過高的暫時(shí)充填物，避免早接觸。,6.　髓腔開放,根管治療期間盡量避免開放，以防唾液污染。滲出較多、不便封閉的病例，髓腔內(nèi)應(yīng)放置棉球，以防食物沖擊。開放時(shí)間不超過24小時(shí)。,7.　膿腫切開引流,診間和術(shù)后腫脹與術(shù)前腫脹治療相似，包括適當(dāng)情況下切開引流和給予抗菌素。根管未做充填或充填不充分

12、　　重新預(yù)備根管　　根管引流根尖阻塞　　外科環(huán)鉆術(shù)根管適填　　切開引流急性感染期禁行根尖手術(shù)！,,,,,8.　根尖手術(shù),對(duì)大多數(shù)急癥，首選非手術(shù)根管治療。特殊情況：修復(fù)體問題再治療失敗過度超填根管治療意外，需要改正,,環(huán)鉆術(shù)作為一種緩解方法，一般不推薦，易造成額外創(chuàng)傷。,9.　抗菌素和止痛劑,青霉素+甲硝唑青霉素過敏者，可用克林霉素。如局部腫脹能得引流，可不必使用抗菌素。NSAIDs控制疼痛有效，必要時(shí)可用

13、麻醉類鎮(zhèn)痛藥（阿片制劑）輔助NSAIDs。麻醉類鎮(zhèn)靜劑長期服用成癮，不良反應(yīng)：眩暈、出汗、惡心、嘔吐、心悸，劑量過大可抑制吸收、降低血壓甚至休克、呼吸麻痹、甚至死亡。有人認(rèn)為可待因不能有效預(yù)防Flare-ups。,10.　抗菌素預(yù)防給藥,研究結(jié)果不統(tǒng)一。有人認(rèn)為紅霉素對(duì)預(yù)防器械預(yù)備后疼痛最有效。目前觀點(diǎn)：一般情況，抗菌素沒必要預(yù)防使用。仔細(xì)根管清理成形+冠向下預(yù)備技術(shù)+沖洗　　降低急癥發(fā)作。,,11.　口服和注射NSAIDs

14、,抑制環(huán)加氧酶　　PGE2口服酮酪酸、酮洛酚、氟潑羅龍可顯著減少根管治療后疼痛發(fā)生。氟潑羅龍與麻醉類鎮(zhèn)痛藥合用，效果更顯著。根尖注射酮酪酸，99％患者疼痛減輕，止痛效果優(yōu)于甲呱卡因。雙氯酚酸、酮酪酸或酮酪酸置于根管中　　術(shù)后12h、24h后疼痛　合用透明質(zhì)酸酶效果更佳但有人認(rèn)為，布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚不能顯著減少根管治療期間急癥發(fā)作率。,,,,,12.　口服和注射皮質(zhì)類固醇,通過磷脂酶A2，減少花生四烯酸的生成　　減輕疼痛，降低