根管治療的并發(fā)癥及處理

1、根管治療的并發(fā)癥及處理,根管治療術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的治療牙髓和根尖周病的好方法。,并發(fā)癥給患者帶來(lái)很大痛苦，甚至導(dǎo)致治療的失敗。,醫(yī)生在診治時(shí)，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)、精心操作、高度警惕。,一旦發(fā)生意外，應(yīng)立即采取有效措施，積極補(bǔ)救，最大限度地減小損失。,但在根管治療過(guò)程中，由于患種種原因可能會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥。,根管治療中的并發(fā)癥,,（一）工作長(zhǎng)度的喪失,原因：根管堵塞，肩臺(tái)形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。預(yù)防原則：參考點(diǎn)固定；止動(dòng)片

2、位置固定；預(yù)彎所有根管銼；注意根管銼的彎曲應(yīng)與根管彎曲一致；X線投照角度要一致；保持根管的原形預(yù)備；反復(fù)用小號(hào)的銼通暢根管逐號(hào)預(yù)備根管。,（二）根管堵塞,原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。   預(yù)防原則：開(kāi)髓之前去凈齲壞組織和無(wú)基釉等，根管口預(yù)備要充分；大的充填體，全冠開(kāi)髓時(shí)要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；根管銼不可跳號(hào)；反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管,根管銼不可過(guò)度旋轉(zhuǎn)或用力；勿在干燥情況下

3、預(yù)備根管；暫封完善。,,處理方法：試用15#K銼或擴(kuò)大器通過(guò)堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，尋找卡住的感覺(jué),一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動(dòng)作，通過(guò)堵塞部。并照X線確定。EDTA 有幫助。   如果堵塞部不能通過(guò)，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時(shí)根尖手術(shù)。,（三）臺(tái)階形成,原因：根管銼無(wú)預(yù)彎，換銼過(guò)快，跳號(hào)。  

4、0;預(yù)防臺(tái)階形成：細(xì)小，彎曲，鈣化根管的預(yù)備時(shí)，準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度，髓腔內(nèi)充滿NaClO預(yù)彎06#，08#10#根管銼，逐漸達(dá)到工作長(zhǎng)度，采用逐步根管銼預(yù)備法，1-3mm短程提拉.  早發(fā)現(xiàn)臺(tái)階可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的臺(tái)階去除較困難。方法同通過(guò)根管堵塞物。,,熟悉根管解剖形態(tài)；X線應(yīng)能清楚顯示根管和根尖區(qū)；及時(shí)換銼；預(yù)彎根管銼；小號(hào)銼應(yīng)做充分預(yù)備（08#---20#）；達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)不能做旋轉(zhuǎn)預(yù)備；使用H銼前應(yīng)先使

5、用同號(hào)的K銼預(yù)備；換大一號(hào)銼之前，該銼應(yīng)能在根管內(nèi)自由出入；細(xì)小的彎曲根管應(yīng)盡量使用小號(hào)銼充分預(yù)備，避免堅(jiān)硬的大好銼；向彎曲相反方向預(yù)備。,根管治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥,,一. 急性炎癥反應(yīng) — —急性疼痛和腫脹,根管治療期間急癥（EIAE），是根管治療術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。其發(fā)生率約為25%～40%，且隨年齡增加而增高。 隨著技術(shù)水平的提高而減少。,（一）發(fā)生急性炎癥反應(yīng)的原因：,2．患牙的解剖位置及病

6、理狀態(tài)：下頜牙齒疼痛癥狀較上頜發(fā)生率高。 下前牙33.3%，上前牙8.7% 下磨牙24%， 上磨牙為19.1%。牙髓炎等牙髓組織有韌性，拔髓時(shí)可完整摘除，?術(shù)后急性炎癥發(fā)生率低。而牙髓壞死，慢性根尖周炎患牙，術(shù)后急性炎癥發(fā)生率高。有報(bào)告101例根管治療并發(fā)急性炎癥，其中牙髓炎12例，占11.88%，牙髓壞死89例占88.11%。,1．術(shù)者操作因素：造成急性炎癥的主要原因。預(yù)備方法不當(dāng)，感染物質(zhì)推出根尖孔

7、；根管封藥過(guò)量；充填時(shí)機(jī)不合適；超充；修復(fù)體高點(diǎn)。,4．患者個(gè)體體質(zhì)差異：女性發(fā)病率高于男性青年組發(fā)病低于中老年組有過(guò)敏體質(zhì)的患者，容易發(fā)生根管治療期間急癥,3．感染細(xì)菌的種類及免疫學(xué)因素：根管治療期間出現(xiàn)疼痛的患牙根管中，厭氧菌的數(shù)量顯著增于無(wú)疼痛癥狀的患牙。檢測(cè)感染根管滲出物中的免疫球蛋白，主要為IgG，占85%,是血液中的110倍?。,（二）EIAE的處理 首先查明原因，再作處理。排除因非根管治療原因所致

8、疾病。,2．根管充填后以保守治療為主。膿腫形成，切開(kāi)引流，全身應(yīng)用抗生素及支持療法。保守治療無(wú)效，可實(shí)行人工造瘺或開(kāi)窗引流術(shù)。,1．根管充填前開(kāi)放根管引流，切開(kāi)引流。全身應(yīng)用抗菌素及支持療法。,（三）EIAE的預(yù)防,1．術(shù)前拍攝X線片2．嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)3．準(zhǔn)確測(cè)量工作長(zhǎng)度4．對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的患者應(yīng)特別注意,二. 髓腔側(cè)壁與髓室底穿孔 及根管壁側(cè)穿,髓腔壁穿孔可分為病理性和醫(yī)源性兩種。無(wú)論何種原因所致大范圍

9、的穿孔，均可導(dǎo)致患牙的拔除。故操作中應(yīng)特別當(dāng)心。,（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因,1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位： 髓腔的狹窄處,左上5牙頸部側(cè)穿,（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因,1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位： 開(kāi)髓時(shí)鉆針進(jìn)入方向與根管走行方向不一致，鉆針需改變方向時(shí)。,,,（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因,1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔

10、好發(fā)部位：牙長(zhǎng)軸傾斜，在傾斜方向的髓腔壁易穿孔,,,（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因,1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：磨牙髓室頂、底距離接近時(shí)，易將髓底穿孔。,左下6底穿,左上6底穿,（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因,1．對(duì)髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：根管壁穿孔多在根管彎曲處。,2．術(shù)者操作不規(guī)范：當(dāng)鉆針的鉆磨范圍超過(guò)了髓腔的范圍，或鉆磨的方向不與髓室壁平行，輕則出現(xiàn)臺(tái)階

11、，重則髓壁穿孔。根管機(jī)械預(yù)備時(shí)，使用根管器械未按由小到大的順序使用。器械進(jìn)入根管方向與根管走行方向不一致。根管內(nèi)遇阻力強(qiáng)行進(jìn)入。,,左上4鑄造樁側(cè)穿,(二)髓腔壁穿孔的診斷及處理,1．診斷：自覺(jué)疼痛。 2．檢查：探診疼痛，且有鮮血；用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x探測(cè)可疑穿孔處，儀器發(fā)出報(bào)警聲；插診斷絲到可疑穿孔處拍X線片，可見(jiàn)診斷絲已超出髓腔范圍。,3．處理： （1）側(cè)壁穿孔部位在牙槽嵴以上：備洞，充填。,3．處理： （2）側(cè)壁穿孔部

12、位在齒槽嵴以下：控制感染后MTA充填，或Ca(OH)2、氧化鋅>2mm。（3）髓室底穿孔：處理方法同上。同時(shí)找到根管口，按常規(guī)進(jìn)行根管預(yù)備和充填。如穿孔范圍太大易導(dǎo)致根分歧病變，予后欠佳?？尚懈芡饪?。,（4）根管壁形成臺(tái)階：先換小號(hào)銼去除臺(tái)階，再順序擴(kuò)挫。如根管壁穿孔，找到主根管進(jìn)行預(yù)備后，主根管及側(cè)穿道同時(shí)充填。在根尖1／3或根尖彎曲處側(cè)穿，根充后，配合根尖手術(shù)——根切＋倒充填。,,,（三）髓腔壁穿孔的預(yù)防,3．進(jìn)行規(guī)范化操

13、作，隨時(shí)與X線片核對(duì)器械進(jìn)入方向及進(jìn)入深度。,1．掌握每個(gè)牙齒的髓腔解剖形態(tài)及其在牙齒表面的投影范圍。,2．術(shù)前拍X線片。,三、器械折斷在根管中發(fā)生率2.09%,器械折斷在根管內(nèi)，阻塞根管，妨礙治療操作。如不能取出，使根管治療不能繼續(xù)進(jìn)行，不得不輔以根尖手術(shù)。,左上7近中頰根器械折斷,右上6腭根器械折斷,（一）器械折斷原因,1．器械本身的原因材料質(zhì)量欠佳，受力后易折斷。器械反復(fù)使用，產(chǎn)生折痕，用力后也易折斷。消毒方法不當(dāng)，消毒

14、液中未放防銹劑，器械銹蝕易折。,2．術(shù)者器械使用不當(dāng)遇有阻力，仍強(qiáng)行進(jìn)入，用力過(guò)大過(guò)猛，超過(guò)了器械所能承受的程度未按操作要求使用器械（跳號(hào)）器械在細(xì)窄根管內(nèi)被卡住后，仍勉強(qiáng)旋轉(zhuǎn)器械柄,（二）器械折斷在根管內(nèi)的處理折斷于根管內(nèi)的器械要盡量取出，若無(wú)法取出經(jīng)常規(guī)充填后，成功率不受明顯影響。,2．器械斷端在根管口內(nèi)：用超聲根管銼在該器械旁增隙，通過(guò)超聲震蕩和沖洗，可將折斷器械從根管內(nèi)震動(dòng)沖出。在手術(shù)顯微鏡下直視操作，大大提高了取出的

15、成功率。,,1．折斷器械有一部分露在根管口外，用鑷子或 持針器夾取出。,4．折斷器械較長(zhǎng)，各種方法均不能取出，可作根管電解消毒，塑化治療或塑化劑處理，根管充填。若患牙根尖有病變，必要時(shí)作根尖切除+倒充填。,3．折斷器械尖端已超出根尖孔：無(wú)癥狀不處理； 有疼痛則作根尖手術(shù)取出。,（三）器械折斷的預(yù)防,3．使用機(jī)用根管器械，應(yīng)支點(diǎn)穩(wěn)、轉(zhuǎn)速慢，并只能應(yīng)用于直的根管。,1．使用前認(rèn)真檢查器械有無(wú)生銹、折痕、螺紋 松解等現(xiàn)

16、象。,2．嚴(yán)格按器械使用規(guī)則進(jìn)行操作。,5．控制器械使用次數(shù)：根管銼刃部的鋒利程度隨所預(yù)備的根管數(shù)目增加而降低。25#以下器械只能用1—2次，30#—50#器械可用二次。,4．制備開(kāi)髓洞形時(shí)，應(yīng)充分暴露根管口，對(duì)彎曲根管能盡量減少其彎曲度，對(duì)彎曲度在30o以上的根管盡量采用超聲根管預(yù)備并使用鎳鈦根管挫。,四．牙折,牙折分為冠折、根折及冠根折三種。根管治療后，由于牙折導(dǎo)致拔除者屢見(jiàn)，故應(yīng)引起足夠重視。,（一）牙折發(fā)生原因,3．根管清理和

17、成形以及做冠樁預(yù)備過(guò)程中，過(guò)多的磨除根管壁，削弱了牙根強(qiáng)度。,1．經(jīng)根管治療的牙齒，因失去了牙髓的營(yíng)養(yǎng)而脆性增大。,2．制備開(kāi)髓洞形時(shí)，過(guò)多的磨除了牙體組織，削弱了牙體組織強(qiáng)度。,5．其他：根管釘、樁的采用；熱塑冷凝的牙膠尖填入根管后自身體積膨脹；牙周受累的牙齒，支持骨喪失，也增加了牙折的機(jī)會(huì)。,4．用牙膠做根管充填時(shí)，側(cè)向或垂直壓力過(guò)大，均可造成牙根縱折。,（二）牙折的處理,1．冠折：根據(jù)折斷的牙體組織的多少及部位，可分別選擇充填；加

18、螺旋釘固位；全冠或樁冠修復(fù)。,應(yīng)盡可能保存患牙,2．冠根折：折斷線在齦下不足3mm，配合齦切術(shù)或冠延長(zhǎng)術(shù)，將斷端暴露在齦上，然后根據(jù)缺損情況考慮冠修復(fù)的種類。折斷線在齦下超過(guò)3mm，患牙牙根較長(zhǎng)，正畸力將牙根牽引，無(wú)條件做正畸治療的單根牙則拔除，多根牙則可做截根或半切除術(shù)。,3．根橫折：在冠方1/3處理方法同冠根折。在根中1/3根折線不與牙周袋相通，做根內(nèi)固定，加牙冠部夾板固定4—8周。在根尖1/3，調(diào)合 解除創(chuàng)傷力，如有癥狀做根尖

19、切除術(shù)。,4．根縱折：?jiǎn)胃绖t拔除；多根牙做截根術(shù)或半切除術(shù)。也有報(bào)告，用切開(kāi)翻瓣暴露縱折牙根，粘接劑粘合裂根的方法保留縱折牙牙根，若以后出現(xiàn)牙周袋則拔除。,（三）牙折的預(yù)防,1．根管治療過(guò)程中，有薄壁銳尖或陡峭的無(wú)基釉質(zhì)，應(yīng)及時(shí)降低咬合或磨除。根管治療后，常規(guī)調(diào)合。 2．根管治療應(yīng)遵循：在保證治療的前提下，盡量保留健康的牙體組織。 3．根管充填操作用力適度。,五．下 唇 麻 木,,（一）發(fā)生原因：主要由下齒槽神經(jīng)損傷所致

20、 1．治療操作中藥物、器械或根充物超出根尖孔，進(jìn)入下頜管損傷下齒槽神經(jīng) 2．解剖因素：下頜牙齒根尖距下頜管太近，有些牙根與下頜管相連，以下頜第二恒磨牙多見(jiàn),左下7根充后下唇麻木,左下5根管預(yù)備后下唇麻木,（二）處理：,1．根據(jù)病史認(rèn)真查找原因，如為炎癥刺激所致，應(yīng)積極治療根尖周炎，加口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。 2．理化刺激所致，口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。,（三）預(yù)防：,1．作根管治療前拍X線片，下頜牙齒應(yīng)特別注意與下頜管的關(guān)系。,2．準(zhǔn)確測(cè)

21、量根管工作長(zhǎng)度，各種操作均在工作長(zhǎng)度范圍內(nèi)進(jìn)行。根管封藥不可過(guò)飽和，防止藥液溢出根尖孔。,六．器械落入消化道或呼吸道,此種意外發(fā)生，給患者帶來(lái)很大的精神壓力，如器械落入呼吸道，則增加更大的痛苦，應(yīng)慎重處理。,（一）發(fā)生原因,1．術(shù)者精神不集中2．患者過(guò)于緊張不合作3．患者體位不正確4．器械從手中滑脫,（二）處理,1．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鎮(zhèn)靜，安撫患者。2．立即拍腹部平片。3．落入消化道應(yīng)住院觀察。4．服用長(zhǎng)纖維及有潤(rùn)滑作用的食物，勿服

22、瀉藥。5．適當(dāng)走動(dòng)，勿劇烈運(yùn)動(dòng)。6．每天拍腹部X線片，檢查大便至排出。7．落入呼吸道，應(yīng)請(qǐng)耳鼻喉科或胸外科醫(yī)生協(xié)助取出。,（三）預(yù)防：,1．針對(duì)原因預(yù)防。2．治療時(shí)上橡皮障。3．無(wú)條件用橡皮障，可在器械柄拴安全鏈。,七．皮下氣腫,皮下氣腫是根管治療中少見(jiàn)的并發(fā)癥,（一）臨床表現(xiàn),根據(jù)患牙的部位不同，可分別出現(xiàn)在頰部、頸部、和眶周等疏松軟組織迅速腫脹、充血，有捻發(fā)音。捻發(fā)音是組織氣腫的病理特征，以此和其他腫脹做鑒別。如空氣向頸部