致動(dòng)脈粥樣硬化的是ldl-c還是ldl顆粒i幻燈片

1、致動(dòng)脈粥樣硬化的是LDL-C還是LDL顆粒？,今年，美國(guó)研究人員綜合了多年臨床在使用低密度脂蛋白顆粒數(shù)（LDL-P）、載脂蛋白B等檢測(cè)分析物的臨床試驗(yàn)上，對(duì)病人的診斷和治療上的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了薈萃分析（meta analysis）。其結(jié)論是：目前可以使用載脂蛋白B（apo-B）代表LDL顆粒數(shù)（LPL-P），符合臨床需求。在以往很長(zhǎng)的時(shí)間里，我們似乎已經(jīng)習(xí)慣以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）對(duì)高血脂病人進(jìn)行診斷和監(jiān)視，為什么現(xiàn)在開(kāi)始考

2、慮LDL-P？并且強(qiáng)調(diào)使用apo B與LDL-P在臨床上基本一致？為了讓大家對(duì)這個(gè)系列問(wèn)題有較好的理解，本文對(duì)血脂檢測(cè)與相關(guān)關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。,脂肪和脂蛋白代謝1、脂類代謝與脂蛋白。脂類是細(xì)胞能量和結(jié)構(gòu)成分的來(lái)源，脂蛋白代謝是脂類代謝密不可分的重要內(nèi)容，二者均極為必要。膽固醇和磷脂是細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)必要的。膽固醇是膽酸、維生素D和其他類固醇的前體。脂肪酸，被酯化形成三酰基甘油（甘油三酯[TG]），是高能量的代謝燃料，也是能量?jī)?chǔ)存的最有效的形式

3、。脂肪酸代謝的主要組織是肝臟、肌肉、脂肪組織，它們也是主要的儲(chǔ)存庫(kù)房。但是，憎水的脂類在水的環(huán)境下不能被自由運(yùn)送；脂肪酸可與血漿白蛋白結(jié)合被運(yùn)送，但其他脂類成為兩性（親水和憎水）脂蛋白顆粒的組分被運(yùn)送和代謝。因此，脂類的代謝必須由脂蛋白參與。,2、脂蛋白（lipoproteins），與蛋白質(zhì)結(jié)合在一起形成的脂質(zhì)-蛋白質(zhì)復(fù)合物。脂蛋白中脂質(zhì)與蛋白質(zhì)之間沒(méi)有共價(jià)鍵結(jié)合，多數(shù)是通過(guò)脂質(zhì)的非極性部分與蛋白質(zhì)組分之間以疏水性相互作用而結(jié)合在一起

4、。通常用溶解特性、離心沉降行為和化學(xué)組成來(lái)鑒定脂蛋白的特性。,3、脂蛋白的結(jié)構(gòu)和分類。脂蛋白是大小不一和各種成分的球形（有時(shí)為平圓形），成形的外表面是親水的；它們的內(nèi)核含有不融合的憎水脂類（見(jiàn)圖1）。脂蛋白顆粒的表面由兩性磷脂雙層膜、非酯化的膽固醇和載脂蛋白組成，核心由膽固醇酯和TG組成?？梢詮闹鞍最w粒的大小、密度、漂浮常數(shù),和電泳移動(dòng)等確定脂蛋白。目前，按照血清在不同密度的條件下超離心分離各類脂蛋白為最常用的，按此分離的脂蛋白大致

5、上為：乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、中間密度脂蛋白（IDL）和高密度脂蛋白（HDL）。,在臨床上對(duì)高脂血癥病人以及冠脈綜合征病人的診斷和治療上，推進(jìn)了全球臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛采用簡(jiǎn)易快速的LDL-C和HDL-C的直接檢測(cè)方法，用于病人的診斷和治療目標(biāo)、或?qū)Ρ砻娼】等后w的健康篩查。需要注意的是，形成動(dòng)脈粥樣硬化的致病因子是LDL，不是LDL-C。長(zhǎng)期以來(lái)，我們已經(jīng)習(xí)慣將LDL-C視為L(zhǎng)DL的量。為什么不可直接對(duì)L

6、DL定量？LDL定量與LDL-C有什么差別？,,上述內(nèi)容清楚地說(shuō)明，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的是低密度脂蛋白（LDL）。但是，限于至今對(duì)脂蛋白檢測(cè)方法的局限性，其存在以下問(wèn)題：,（1）區(qū)分高、低密度脂蛋白的經(jīng)典方法是超離心。脂蛋白的這些名稱也即按照離心時(shí)樣品所處的鹽密度高低來(lái)命名的，但是從來(lái)沒(méi)有真正得到純化的各類脂蛋白作為這些脂蛋白的參考物質(zhì)。超離心分離的高、低密度脂蛋白，本身只是依據(jù)鹽溶液的比重區(qū)分的脂蛋白。其實(shí)這樣分離的脂蛋白無(wú)法真正認(rèn)可是

7、純的脂蛋白。因此，借膽固醇量表示脂蛋白量從本質(zhì)上難以說(shuō)明量值的溯源性。（2）美國(guó)疾病和預(yù)防中心（CDC）測(cè)定LDL-C的Abell-Kendall膽固醇方法經(jīng)過(guò)酯化、抽提步驟后，最后被檢測(cè)的可以確認(rèn)是膽固醇；同時(shí)使用純膽固醇為標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，所以在檢測(cè)血清樣品中的膽固醇實(shí)現(xiàn)了溯源性。,（3）由于采用檢測(cè)膽固醇的方法對(duì)超離心的脂蛋白進(jìn)行定量，所以，今天對(duì)這些脂蛋白的定量均以脂蛋白膽固醇表示。這也是對(duì)脂蛋白定量唯一可行的做法，所以，對(duì)LDL的定

8、量自然被改成LDL-C。這樣的認(rèn)識(shí)還必須有一個(gè)認(rèn)識(shí)為前提，即樣品內(nèi)LDL含量（顆粒數(shù)）的多少，假設(shè)每個(gè)LDL內(nèi)膽固醇含量大致相似，LDL-C是可以代表LDL顆粒的量。這樣的認(rèn)識(shí)現(xiàn)在遭遇了嚴(yán)重挑戰(zhàn)，目前面臨的問(wèn)題是兩個(gè)：一是現(xiàn)有的所有LDL-C直接法方法學(xué)存在嚴(yán)重問(wèn)題，它們與CDC的經(jīng)典LDL-C方法不相符；特別在真正需要LDL信息的那些心血管疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂和老年病人，問(wèn)題更大。二是致病的不是LDL-C，是LDL！是一個(gè)個(gè)

9、LDL顆粒。在LDL顆粒中含有的膽固醇含量并不一致，即顆粒有大有?。惶貏e是在上述那些病人群體的血液中，LDL顆粒變得小了，所以從LDL-C量來(lái)說(shuō)，血脂代謝“正?！保钦嬲念w粒數(shù)并不少，也即這些病人因LDL所致的風(fēng)險(xiǎn)依然很大。,（4）CDC的方法無(wú)法直接檢測(cè)出LDL-C，要通過(guò)多個(gè)步驟相減得到結(jié)果。TC = VLDL-C + LDL-C + HDL-C。因此，LDL-C的“參考方法”不能直接檢測(cè)LDL內(nèi)的膽固醇量。而每一個(gè)操作程序和具

10、體步驟均引入了實(shí)驗(yàn)誤差，即使CDC的LDL-C方法被認(rèn)可為最佳，卻無(wú)法避免這樣復(fù)雜分析下LDL-C的真實(shí)可靠性。所以，各個(gè)LDL-C的直接檢測(cè)方法廠商均表示它們產(chǎn)品的LDL-C可“溯源”至CDC方法使用的純膽固醇。這樣的溯源性已經(jīng)變得無(wú)意義，就檢測(cè)值本身的“正確度”也是非常有問(wèn)題的！,apo B和LDL載脂蛋白（apolipoprotein，apo）是血清脂蛋白的主要蛋白質(zhì)成分。載脂蛋白A-I（apo A-I）是高密度脂蛋白（HDL）

11、的主要顆粒結(jié)構(gòu)。載脂蛋白B（apo B）代表了低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）的功能本質(zhì)。每個(gè)LDL內(nèi)只含有一個(gè)apo B，因此檢測(cè)apo B含量可以大致上估計(jì)LDL顆粒數(shù)。臨床流行病學(xué)研究表明，和總膽固醇、HDL膽固醇以及LDL膽固醇一樣，apo A-I和B也是心血管疾病危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因?yàn)橐粋€(gè)LDL顆粒含有一個(gè)apo B分子，有可能通過(guò)簡(jiǎn)單檢測(cè)apo B濃度（必須以mol單位表達(dá)）直接估計(jì)顆粒數(shù)量。,從分析方法

12、學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，apo A-I和B測(cè)定方法比脂蛋白膽固醇測(cè)定方法具有更多的優(yōu)點(diǎn)。它們?cè)谏鲜兰o(jì)90年代已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化，可直接使用血清或血漿進(jìn)行檢測(cè)。所以，在相同的情況下根據(jù)apo A-I和B臨界值做出的心血管疾病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)要比用脂蛋白膽固醇臨界值預(yù)測(cè)準(zhǔn)確得多。,認(rèn)識(shí)LDLLDL含有一個(gè)憎水脂類的核心，幾乎全部為膽固醇酯，一個(gè)磷脂的外殼和一個(gè)大型蛋白分子_載脂蛋白B-100（apo B）。長(zhǎng)期以來(lái)了解了因顆粒內(nèi)膽固醇酯量的變異，使LDL

13、顆粒的大小和密度有變異。因?yàn)長(zhǎng)DL-C檢測(cè)的是攜帶在LDL內(nèi)的膽固醇量，不是LDL顆粒濃度的可靠度量：小而致密的LDL顆粒、較大而漂浮的顆粒具有少得多的膽固醇。已經(jīng)有證據(jù)形成了概念，即小而致密LDL會(huì)更致動(dòng)脈粥樣硬化。即LDL顆粒所有數(shù)量，較之LDL-C濃度是對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)更好的預(yù)示者。,圖3：LDL的結(jié)構(gòu),核磁共振（NMR）與apo B對(duì)于LDL-P的比較對(duì)給定病人估計(jì)LDL顆粒數(shù)的兩個(gè)獨(dú)立（一個(gè)為間接的apo B）方法，看來(lái)優(yōu)于L

14、DL-C本身，重要的是在預(yù)示心血管事件中它們?nèi)绾伪容^。尚不清楚的是，這兩個(gè)檢測(cè)模式對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分層和評(píng)估質(zhì)量有效性的相對(duì)價(jià)值。AACC脂蛋白和血管疾病部最佳實(shí)踐工作組，對(duì)25個(gè)發(fā)表資料中的85個(gè)臨床研究進(jìn)行薈萃分析，以比較apo B和LDL-P在預(yù)示心血管事件中的價(jià)值。他們?yōu)樵u(píng)估apo B和LDL-P的可比性，評(píng)審了25個(gè)臨床研究，包含85個(gè)由這二者確定的后果。其中21個(gè)（84%）研究在85個(gè)比較的50個(gè)中（58.8%），apo B和L

15、DL-P二者在統(tǒng)計(jì)上與臨床后果有顯著的聯(lián)系，還有17個(gè)比較（20.0%）與后果均無(wú)顯著聯(lián)系。有18個(gè)比較（21.1%）在apo B和LDL-P間后果相反。 因此，報(bào)告接受apo B和/或LDL-P為致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒數(shù)對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)過(guò)篩和治療導(dǎo)則的指示。,結(jié) 論在大部分研究中，apo B和LDL-P二者與臨床后果有著可比較的關(guān)聯(lián)。不一致的差異包括兩個(gè)技術(shù)間固有的方法學(xué)差異、以及應(yīng)用于檢測(cè)apo B的大量方法學(xué)和NMR方法的一致性，后者

16、在所有研究中僅在一個(gè)實(shí)驗(yàn)室使用單一方法等，尚未了解未來(lái)的真實(shí)分析特性。兩個(gè)標(biāo)志物評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)的能力幾乎相同，正如以往由脂蛋白和血管疾病工作組的最佳實(shí)踐發(fā)表的，二者檢測(cè)一致地展示了較LDL-C更強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)因素。 我們繼續(xù)支持接受apo B和/或LDL-P作為致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒數(shù)的指示，成為心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查和治療導(dǎo)則。,LDL-C檢測(cè)回顧1、美國(guó)CDC的LDL-膽固醇的“參考”方法檢測(cè)LDL首先要從血清中分離出LDL。目前在諸如美國(guó)C

17、DC研究實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，采用分析超速離心技術(shù)分離脂蛋白的方法是公認(rèn)的“參考方法”。血液中的脂肪含量，脂蛋白密度低于其他血清蛋白，由此可以將脂蛋白與它們分離。在確定的密度、溫度和離心力的條件下，依據(jù)不同脂蛋白漂浮速率分離脂蛋白。分離的脂蛋白只能表達(dá)為脂蛋白的質(zhì)量，這個(gè)數(shù)值不提供它們含有的脂類或蛋白組成的信息。但是經(jīng)過(guò)超速離心收集足夠數(shù)量的不同密度下分離的脂蛋白，然后再做多個(gè)化學(xué)分析確定各個(gè)脂蛋白內(nèi)的某些組分含量。其中，對(duì)不同脂蛋白進(jìn)行膽固醇檢測(cè)

18、來(lái)表示該類脂蛋白的多少是長(zhǎng)期的習(xí)慣做法。其實(shí)也是唯一可行的定量方法。美國(guó)疾病和預(yù)防中心（CDC）對(duì)總膽固醇（TC）、HDL-C和LDL-C的測(cè)定方法被認(rèn)可為“參考”方法。對(duì)LDL-C的定量測(cè)定方法被稱為β量化，即首先在超離心（密度為1.006）下分離去除樣品中的VLDL；再以聚陰離子多聚物沉淀離心分離液內(nèi)的LDL、IDL和Lp(a)；再以Abell-Kendall的膽固醇方法（經(jīng)酯化、抽提步驟后，強(qiáng)酸顯色后比色測(cè)定）檢測(cè)HDL-C值；

19、最后由計(jì)算確定樣品內(nèi)LDL-C含量（LDL-C = [d 1.006 kg/L 底部-C]–HDL-C），這樣三個(gè)步驟的過(guò)程為b-量化。膽固醇b量化假設(shè)實(shí)際上血清內(nèi)含有的膽固醇有三個(gè)主要的脂蛋白類別：TC = VLDL-C + LDL-C + HDL-C。因此，LDL-C的“參考方法”不能直接檢測(cè)LDL內(nèi)的膽固醇量。,2.目前臨床實(shí)驗(yàn)室常用的測(cè)定LDL-C的方法：（一） Friedwald公式法LDL-C(mmol/L)=TC-H

20、DL-C-TG/2.2F計(jì)算是以（VLDL）組成恒定的假設(shè)為前提，在異常情況下VLDL/TG變化較大，因而在某些病理情況及嚴(yán)重TG血癥時(shí)不宜應(yīng)用，且計(jì)算值受TC、TG、HDL-C測(cè)定值的影響，（二） PVS沉淀法作為常規(guī)測(cè)定方法（中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)推薦方法),此方法準(zhǔn)確度雖好于F公式，但仍受TC測(cè)定的準(zhǔn)確性及高TG時(shí)，LDL沉淀不完全和試驗(yàn)中血清預(yù)處理過(guò)程中多種誤差的影響。,原理  用聚乙烯硫酸(PVS)選擇沉淀血清中L

21、DL，測(cè)出上清液中的膽固醇代表HDL-C與VLDL-C之和，所以TC減去上清液膽固醇即得LDL-C值。,（三）國(guó)外近幾年來(lái)相繼研制開(kāi)發(fā)的直接測(cè)定法，包括消除法、透射比濁法、PEG修飾法、表面活性劑分離法等，均具有無(wú)須樣本預(yù)處理、可進(jìn)行自動(dòng)化分析，適合大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)。,應(yīng)用消除法直接測(cè)定LDL-C具有快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)外采用沉淀法和F公式計(jì)算的實(shí)驗(yàn)室仍不少。雖然兩法存在一定的不足，但PVS法在確保試劑參考物準(zhǔn)確和分離條