8-困難氣道

1、困難氣道管理,濱州市中心醫(yī)院麻醉科王清兵2014.11.29,沒(méi)有安全的氣道 就沒(méi)有生命的保障,病 例于蘭芳，1779225，69歲，女，甲狀腺腫大6年，Ⅲ度腫大近2年憋氣97年子宮雙附件切除CT：雙甲彌漫增大，喉及頸段氣管受壓變形左移喉鏡：右下咽側(cè)壁被擠壓向中線，右側(cè)杓狀軟骨中線移位X-ray:氣管左移，氣管后緣軟組織密度影擠壓氣管前移,,,,,,,病人嘴巴張不開(kāi)會(huì)厭聲門(mén)看不見(jiàn)氣管導(dǎo)管很難插或插不

2、進(jìn)面罩給氧不通暢等,病人只會(huì)死于通氣失敗不會(huì)死于插管失敗,氣道管理的重要性,在與麻醉有關(guān)的死亡病例中，因嚴(yán)重困難氣道處理失敗者大約占30%。氣道困難的程度越高，腦損害或死亡的危險(xiǎn)性越大。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件所引發(fā)。,一組醫(yī)療事故及相關(guān)資料分析,Green報(bào)道（英國(guó)）麻醉致死或腦損傷病例中超過(guò)1/3者與氣管插管困難或誤入食管有關(guān)ASA報(bào)道（美國(guó)）1541例病案，嚴(yán)重氣道并發(fā)癥占552例，

3、（34%），其中無(wú)法維持氣道通暢占196例（12.7%），誤入食管94例（6%）Holland報(bào)道（澳大利亞）109例麻醉致死病例中，嚴(yán)重氣道并發(fā)癥占69%，其中誤吸胃內(nèi)容物占40%，無(wú)法維持氣道通暢占13%，誤入食管占4%。,困難氣道定義,困難氣道：具有五（六）年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難或兩者兼有的一種臨床情況。,困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilatio

4、n，DMV）,（1）困難面罩通氣定義：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。 （2）面罩通氣分級(jí)：根據(jù)通氣的難易程度將面罩氣分為四級(jí)，1～2級(jí)可獲得良好通氣，3～4級(jí)為困難面罩通氣（表1）。喉罩的應(yīng)用可改善大部分困難面罩通氣問(wèn)題。,表1 面罩通氣困難分級(jí)1,注（1）:1-2級(jí)根據(jù)手握氣囊的阻力、胸廓起伏、ETCO2波形測(cè)試，3-4級(jí)根據(jù)SPO2是否大于90%。（2）良

5、好通氣是指排除面罩密封不嚴(yán)、過(guò)度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力≤20cmH2O）胸廓起伏良好、 ETCO2波形規(guī)則。（3）雙人加壓輔助通氣是指嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，雙人四手，用力托下頜扣面罩加壓通氣。,困難氣管插管 （Difficult Intubation，DI）,（1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力后仍不能看到聲帶的任何部分。 （2）困難氣管插管： 無(wú)論存

6、在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要三次以上的努力。,根據(jù)有無(wú)困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道。,（1）非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿(mǎn)意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。 （2）緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)病人“既不能插管也不能通氣”，可導(dǎo)致氣管切開(kāi)、腦損傷和

7、死亡的嚴(yán)重后果。,氣道評(píng)估,1、了解病史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，必要時(shí)還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。 2、DVM危險(xiǎn)因素：年齡大于55歲、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡、無(wú)牙、肥胖（BMI>26kg/m2）是DVM的五項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外Mallampati分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)、下頜前伸能力受限、甲頦距離過(guò)短（<6cm）等也是DMV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)具備兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素時(shí)，提示DMV的可能性較

8、大。,體檢評(píng)估氣道的方法,（1）咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)： （2）張口度： （3）甲頦距離： （4）下顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度： （5）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度： （6）喉鏡顯露分級(jí)：,提示困難氣道的因素,上門(mén)齒過(guò)長(zhǎng)、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應(yīng)性降低、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會(huì)厭炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大

9、癥咽喉部腫瘤等。,缺陷,這些方法預(yù)測(cè)困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測(cè)所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確、可預(yù)見(jiàn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。,,困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,提前做好準(zhǔn)備可提高氣管插管成功率、降低危險(xiǎn)。ASA推薦：準(zhǔn)備好困難氣道處理推車(chē)或便攜式工具箱。ASA推薦：應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則。,困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,困難氣道工具箱內(nèi)的設(shè)備：1. 喉鏡：各種型號(hào)及不同式樣的喉鏡片（包括纖維喉鏡）2

10、. 各型號(hào)的氣管導(dǎo)管3. 氣管插管輔助工具：插管芯、通氣導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器、光索、插管鉗等。4. 各種型號(hào)的喉罩：經(jīng)典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩。5. 光導(dǎo)纖維支氣管鏡6. 逆行引導(dǎo)氣管插管器具 7. 麻醉科至少具備一種裝置用于無(wú)創(chuàng)緊急通氣，如經(jīng)氣管?chē)娚渫庋b置、空心噴射通氣管芯、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管8. 有創(chuàng)急癥氣道通氣器械：如環(huán)甲膜切開(kāi)9 呼出CO2監(jiān)測(cè)裝置,Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,困難氣道處理推車(chē),Ⅳ

11、困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,便攜式困難氣道處理工具箱,困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則1.向患者（或家屬）交待困難氣道處理的風(fēng)險(xiǎn)。2.確保有一名助手3.困難氣道處理前，采用面罩充分預(yù)氧。4.在整個(gè)氣道處理過(guò)程中（包括拔管后），必須保證患者通氣滿(mǎn)意和氧供充分。,困難氣道患者氣管插管的策略,1.評(píng)估4種困難發(fā)生的可能性： A 通氣困難 B 氣管插管困難 C 病人不合作 D 氣管造口困難2.

12、在整個(gè)困難氣道處理過(guò)程中，必須盡一切可能保證患者肺通氣滿(mǎn)意和氧供充分。,困難氣道患者氣管插管的策略,3. 權(quán)衡3種插管方式利弊：,麻醉手術(shù)前已預(yù)知的困難氣道,對(duì)于麻醉手術(shù)前評(píng)估中已預(yù)知的困難氣道患者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜和局部麻醉下進(jìn)行清醒氣管插管。原則上，無(wú)成功氣管插管把握者不得輕易作全身麻醉誘導(dǎo)。,已預(yù)料困難氣道處理流程圖,清醒，表面麻醉保留自主呼吸,喉鏡試顯露,有創(chuàng)方法,取消手術(shù),無(wú)創(chuàng)方法,插管成功,直接插管或快速誘導(dǎo),纖維氣管鏡,喉鏡/

13、探條,光棒,經(jīng)鼻盲插,可視喉鏡,喉罩/插管喉罩,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,可見(jiàn)聲門(mén),插管失敗,不見(jiàn)聲門(mén),插管失敗,手術(shù)前未能預(yù)知的困難氣道,未預(yù)料困難氣道處理流程,全麻誘導(dǎo),氣道測(cè)試，能否控制氣道,喉鏡觀察聲門(mén),面罩可通氣,選擇非急癥氣道工具,面罩不能通氣,置入喉罩,喉罩可通氣,喉罩不能通氣,喉罩/喉罩插管,喚醒病人,尋求幫助,插管探條與光棒,調(diào)整喉鏡,選擇可視喉鏡,急癥氣道工具,,直接插管,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,可

14、視光棒,環(huán)甲膜穿刺通氣,纖維氣管鏡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,yes,No,基本原則,1.直接喉鏡顯示為Ⅲ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，可采用彈性橡膠引導(dǎo)管、光索和FOB進(jìn)行氣管插管。 如果需要反復(fù)進(jìn)行試操作，必須注意維持呼吸道通暢和滿(mǎn)意的氧合。,彈性橡膠引導(dǎo)管引導(dǎo)氣管插管,,,,基本原則,2.直接喉鏡顯示為Ⅳ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，不僅氣管插管操作極度困難，而且操作中存在著巨大的危險(xiǎn)。如果初次氣管插管試圖失敗，正確的做法是立刻

15、插入LMA或用面罩進(jìn)行人工通氣，直至患者清醒，然后再進(jìn)行“清醒”氣管插管。,處理此類(lèi)患者的最大誤區(qū)是：逞能和逞強(qiáng)。,基本原則,3.如果試圖在患者清醒前繼續(xù)進(jìn)行氣管插管，理應(yīng)由手術(shù)室中最有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師主持，首先保證患者的生命安全。 必須牢記：患者只會(huì)死于通氣或氧合障礙，而不會(huì)死于氣管插管失敗。,麻醉科醫(yī)師的主要任務(wù)是保證患者的安全和避免并發(fā)癥的發(fā)生，而不是完成氣管插管。,處理措施,4.氣管插管試操作屢屢失敗的患者，情況相對(duì)較急，除

16、非有FOB并且經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者在場(chǎng)，否則應(yīng)盡早和盡快采用逆行引導(dǎo)氣管插管技術(shù)。,,面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理,面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理,1.聯(lián)合導(dǎo)氣管 能夠在不顯露聲門(mén)的情況下快速完成其插入操作。無(wú)論插入食管還時(shí)氣管，均可獲得滿(mǎn)意的通氣效果。,Hung O. Unanticipated difficult intubation. Curr Opin Anaesthesiol 2004 ; 17(6):479-

17、81.,面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理,2．LMA LMA比面罩通氣功能確實(shí)。在困難道患者，不僅可協(xié)助完成氣管插管操作，而且可作為CVCI患者的應(yīng)急氣道。在一些困難氣道患者的CVCI狀態(tài)處理中，及時(shí)正確地使用LMA可避免經(jīng)氣管通氣和氣管切開(kāi)術(shù)。,面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理,3.TTJV TTJV是指應(yīng)用粗口徑靜脈套管針穿刺環(huán)甲膜后，將其直接與高頻噴射呼吸機(jī)相連接后給患者進(jìn)行給氧和通氣。,經(jīng)氣管?chē)娚渫饧夹g(shù),經(jīng)氣管

18、噴射通氣技術(shù),經(jīng)氣管?chē)娚渫饧夹g(shù),,面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理,TTJV的優(yōu)點(diǎn) 與標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)相比，TTJV的建立更快、更簡(jiǎn)單，從而更為有效。,,,4.氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù) 如果經(jīng)上述處理無(wú)法解決問(wèn)題，就應(yīng)立即采用緊急氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。即使外科醫(yī)師不在場(chǎng)，麻醉科醫(yī)師亦可作簡(jiǎn)單的類(lèi)似手術(shù)。,面罩通氣不能且氣管插管失敗患者的處理,困難氣道患者拔管的原則,困難氣道拔管的策略：,1 權(quán)衡：清醒后

19、拔管與意識(shí)恢復(fù)前拔管2 評(píng)估：拔管后可影響患者通氣的臨床因素3 準(zhǔn)備：拔管后通氣困難的緊急處理4 考慮：拔管后需要快速再次氣管插管的引導(dǎo)設(shè)備,困難氣道的原因已解除,如果經(jīng)手術(shù)治療困難氣道的原因已被解除（如頸部瘢痕攣縮已切除），預(yù)計(jì)拔管后氣道處理不再困難，可按常規(guī)拔管處理。 最簡(jiǎn)單的方法是在拔管前用直接喉鏡檢查口咽部的結(jié)構(gòu)，如果可清楚看到氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)的位置，示再次氣管插管無(wú)明顯困難。,困難氣道的原因依然存在,

20、如果手術(shù)后困難氣道的原因仍然存在，拔管后患者則有再度發(fā)生呼吸窘迫的危險(xiǎn)，而且再次氣管插管和通氣管理將更加困難，甚至無(wú)法進(jìn)行。 在此種情況下，理想的拔管方法應(yīng)當(dāng)是逐步、漸進(jìn)和可控的。,清醒拔管,主要適用于飽胃、口腔手術(shù)傷口仍有滲血可能或施上下頜骨固定的患者。 此方法的優(yōu)點(diǎn)是安全性高，缺點(diǎn)是較為費(fèi)時(shí)，患者的痛苦較大，并且不適用于高血壓、心臟病、顱內(nèi)壓增高和呼吸道高敏的患者。,通過(guò)引導(dǎo)芯拔管,通過(guò)引導(dǎo)芯拔管,經(jīng)FOB拔管

21、,Bokhari A, et al. Management of unanticipated difficult intubation: a survey of current practice in the Oxford region. Eur J Anaesthesiol 2004;21(2):123-7.,討論,腫物的位置 氣管前方 氣管受壓迫 前后徑狹窄 氣管側(cè)方 氣管受壓迫 左右

22、移位或左右徑狹窄 氣管后方 氣管抬舉 聲門(mén)抬高 腫物大小 影響上述改變的程度,插管經(jīng)過(guò),mida2mg+fent0.2mg+prop100mg 普通喉鏡 可視喉鏡 纖支鏡,,,,

23、前二種方法均不能暴露,去氮給氧的重要性,麻醉醫(yī)生都應(yīng)是馬布里,小個(gè)子-大心臟,困難氣道處理后的事項(xiàng),對(duì)于困難氣道患者來(lái)講，麻醉科醫(yī)師的職責(zé)不應(yīng)局限于完成手術(shù)前的氣管插管和手術(shù)后的安全拔管。為了預(yù)防這類(lèi)患者再次手術(shù)時(shí)可能發(fā)生的氣道處理意外，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該特別注意做好以下問(wèn)題：,困難氣道處理后的事項(xiàng)ASA建議,1.在患者完全清醒后，對(duì)患者及其家屬詳細(xì)介紹氣道處理所遇到的問(wèn)題及其處理措施，以便他們能夠?qū)⑦@一情況在日后的手術(shù)前告知有關(guān)的麻