可視喉鏡在困難氣道處理中的作用

1、建立有自己科室特色的氣道處理常規(guī),復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,很多國家都建立了“氣道處理常規(guī)”,ASA困難氣道協(xié)會DAS （英國，UK）CAFG（加拿大氣道研究組織）SIAARTI（意大利麻醉、復(fù)蘇、危重治療協(xié)會）法國麻醉和重癥監(jiān)護協(xié)會DGAI（德國麻醉及危重醫(yī)學(xué)協(xié)會）,制定指南的兩種方法,以ASA困難氣道處理協(xié)會為代表每一步包括各種技術(shù) ，再根據(jù)具體情況選擇 弊：實用性不高丹麥：97%的麻醉住院醫(yī)生不能熟記

2、,以歐美高級生命支持心臟協(xié)會為代表簡單有效的流程圖,因此，有必要建立適合自己醫(yī)院的“氣道處理常規(guī)”集體討論符合大家的操作習(xí)慣結(jié)合現(xiàn)有的條件和裝備,中山醫(yī)院麻醉科氣道處理常規(guī),氣道處理常規(guī)應(yīng)包含的內(nèi)容,氣道評估（LEMON Law）是否存在困難氣道是否存在困難通氣（BONES）插管前準備（SIGMA D）插管步驟困難氣道處理常規(guī)插管后處理,,,,氣道評估 － LEMON LAW,Look: face, neck,

3、chestExamine: mouth……Mallampatti ScoreObstruction: tumor, epiglottitisNeck mobility,,L,E,M,O,N,,,,,,,,,LEMON - Look,LookEvaluate the pt.Obesity（肥胖）Micrognathia（小頜癥），High arched palate（高腭穹）Presence of facial hair（

4、大胡子）Dentures（假牙，或缺齒）Large teeth（門齒過長）, Prominent Upper Incisors Large tongue（巨舌癥）Short or thick neck（脖子粗短）Neck trauma（頸部外傷，包括放療）Big breast,Look at Anatomy,LEMON – Evaluate 3-3-2,Evaluate （3-3-2 法則）Evaluate the ana

5、tomy門齒間距 > 3指頦甲間距 > 3指頦舌間距 > 2指,LEMON – Mallampati score,Mallampati ScoreGrade 1No difficultyGrade 2No difficultyGrade 3Moderate difficultyGrade 4Severe difficulty,LEMON - Obstruction,ObstructionLook

6、 for upper and lower airway obstruction Foreign body aspiration（異物吸入）Epiglottitis（會厭炎）Croup（偽膜性喉炎） Abscesses（膿腫）Others: surgery, tumors, radiation,LEMON – Neck Mobility,Neck Mobility（頸部活動度）Trauma（創(chuàng)傷）Collar（頸托）rhe

7、umatoid arthritis （類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）degenerative arthritis（退行性關(guān)節(jié)炎）history of surgery（頸椎手術(shù)史）,,此外，還應(yīng)該評估面罩通氣是否困難,Beard （大胡子）Obese （肥胖）No teeth （缺齒）Elderly ( > 55 y/o

8、 ) （老年）Snores （打鼾）,B,O,N,E,S,,,,,插管前評估有用嗎？,有點用但并不總是管用！評估并不總行，但不評估是萬萬不行的掌握1，2樣有效的工具最實在,,,SuctionIntravenousGasMask/BagAirway equipment （oral/nasal airway, laryngoscope, tubes, stylet, alter

9、natives）Drugs,插管前準備 － SIGMA D,,S,I,M,G,A,D,牢記以下原則,氣道優(yōu)先（A, B, C 原則）不無謂冒險優(yōu)先使用器械優(yōu)先使用熟悉器械優(yōu)先考慮微創(chuàng)方法盡可能讓病人舒適,常用口咽通氣道，按需選擇,常用鼻咽通氣道,28, 30, 32和34 F,使用口咽或鼻咽通氣道后,口咽還是鼻咽通氣道？,首選口咽通氣道，次選鼻咽通氣道一旦口咽通氣道不能奏效，應(yīng)立即改為鼻咽通氣道鼻咽通氣道可以調(diào)整置入深

10、度，一般：鼻孔至耳朵孔，或鼻尖至耳垂以下情況禁止使用或慎用鼻咽通氣道顱底骨折，出血傾向和鼻腔骨折畸形等產(chǎn)婦慎用鼻咽通氣道,當(dāng)我們意外的遇到困難氣道時,病人口腔內(nèi)分泌物越來越多麻醉越來越淺聲門越來越活躍頻繁嗆咳舌頭越來越腫肌松效果越來越差呼吸逐漸對抗SpO2越來越低麻醉醫(yī)生的心情也越來越煩躁,為什么常規(guī)插管方法限制使用3次？,因為強行插管次數(shù)越多，造成創(chuàng)傷機會越多病人進展到“既不能通氣，也不能插管”狀態(tài)的可能性

11、明顯增加因此建議：常規(guī)插管最多不超過3次學(xué)生1次，老師1次，試用Frova 1次,中山醫(yī)院麻醉科困難氣道常規(guī),當(dāng)遇到意外困難氣道時方案A：采用嗅物位和BURP手法方案B視頻喉鏡（GlideScope）Frova（Bougie）視可尼（Seeing optima stylet）或光棒（light wand）方案C：纖維支氣管鏡插管Can’t ventilate, can’t intubate方案D：LMA，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿

12、刺,當(dāng)遇到困難氣道時,方案 A徹底吸引口腔放置合適的口咽或鼻咽通氣道面罩通氣將病人置于Sniff Position（嗅花位）試用BURP手法使用Mac.喉鏡試插1次失敗后改用視頻喉鏡（Glidescope）,當(dāng)遇到困難氣道時,方案 B1（ Cormack & Lehane 3級）徹底吸引口腔繼續(xù)使用合適的通氣道面罩手控呼吸Mac. 喉鏡 + Frova （bougie）或 Glidescope視頻喉鏡

13、+ Frova （bougie）如何判斷Frova進入氣道？助手在頸部可以明顯感知,,Cormack 3級,,,,第一代,第二代,第三代,GlideScope 視頻喉鏡,鏡片可拋棄式,,,距離很近,,有一定的距離,,,優(yōu)點1：操作范圍大，安全潔凈,,,,,I see Nothing Too,,I SeeNothing!,普通喉鏡插管視野太小，困難氣道的病人有時甚至連會厭都無法看到，多次反復(fù)的插管使病人的并發(fā)癥增多,優(yōu)點2. 開放的

14、視野：操作者和助手都能看見,,,,,,優(yōu)點 3：聲門暴露更加容易和清晰,特別適合于以下情況肥胖病人頸部活動受限短頸和頸粗的病人高喉結(jié)保護牙齒（大齙牙、缺齒、松動）頭部外傷,Richard M. et al, Can J Anesth.2005;52(2):191-198,,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床觀察,優(yōu)點4：減少損傷,減少氣管插管引起的口、咽部組織的損傷直接喉鏡顯露時，喉鏡片作用于舌根部的力量可高達 5.4 kgGS視

15、頻喉鏡鏡片前端獨特的 60º 彎曲角度設(shè)計，可明顯降低顯露咽喉部所需的上提力量，僅為0.5 ~ 1.4 kg，減輕鏡片對舌根和咽喉部組織的刺激,,優(yōu)點5：有利于麻醉教學(xué),操作符合習(xí)慣，易于掌握便于氣管插管操作的教學(xué),GlideScope 視頻喉鏡的缺點,視頻喉鏡對以下情況也無能為力張口度非常小口腔內(nèi)或咽喉部解剖結(jié)構(gòu)嚴重異常嚴重頦胸粘連下頜骨多處骨折,圖一,圖二,圖三,將GlideScope®視頻影像喉鏡顯示

16、器放置在左前或右前方，以便觀看（圖一）手柄須從舌頭中線方向推進到咽喉部（圖二）當(dāng)手柄上的攝像機部分通過上下齒之間，即可將視線轉(zhuǎn)移至顯示器，觀看會厭是否被挑起，了解整個插管過程（圖三）,GlideScope 視頻喉鏡的操作,圖四,圖五,GlideScope 視頻喉鏡的操作,氣管導(dǎo)管的管芯（stylet）必須先調(diào)整成與手柄相同的角度（約50 ~ 60?），或使用專用的氣管插管內(nèi)芯以便順利進行插管（圖四）氣管插管進入聲門時，可將管芯后拉

17、4 cm，同時喉鏡片后拉1 ~ 2 cm（圖五）慢慢地將氣管插管完全送入氣管，然后取出手柄并依照醫(yī)院程序進行消毒,GlideScope 視頻喉鏡配有專用導(dǎo)芯,GlideScope 視頻喉鏡操作要點,手柄須從舌頭中線方向推進到咽喉部管芯應(yīng)彎成與手柄相同的角度，或使用專用插管內(nèi)芯張口小且舌體大時，可先將氣管導(dǎo)管放入口腔后再置入鏡片，或在助手幫助下放入氣管導(dǎo)管聲門較高的處理增加管芯的彎曲度將鏡片稍向后退，減小咽軸線的角度外部按壓

18、喉結(jié)輔助使用Bougie（Frova）,Sniff Position,視頻喉鏡與 Frova 聯(lián)合使用,視頻喉鏡與 Frova 聯(lián)合使用（2）,視頻喉鏡與 Frova 聯(lián)合使用（2）,方案B2（ Cormack & Lehane 4級）徹底吸引口咽部放置合適的通氣道面罩手控呼吸試用視可尼或光棒失敗后改用方案C,當(dāng)遇到困難氣道時,,,Cormack 4 級,當(dāng)遇到困難氣道時,方案C試用方案A, B失敗面罩通

19、氣良好纖維支氣管鏡插管吸凈口咽部分泌物放置合適的通氣道面罩通氣換纖支鏡通氣道纖支鏡插管,支氣管鏡插管,清醒病人纖支鏡前局部麻醉,“can’t ventilate, can’t intubate”,方案D試用普通喉罩（LMA）或插管型喉罩經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺（微創(chuàng)）逆行氣管插管緊急微創(chuàng)氣管造口食管氣管聯(lián)合通氣道,若病人通氣不良，應(yīng)立即試用喉罩,中山醫(yī)院麻醉科困難氣道常規(guī),當(dāng)遇到意外困難氣道時方案A：采用嗅物位和BURP手

20、法方案B視頻喉鏡（GlideScope）Frova（Bougie）視可尼（Seeing optima stylet）或光棒（light wand）方案C：纖維支氣管鏡插管Can’t ventilate, can’t intubate方案D：ILMA，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺,根據(jù)常規(guī)配備氣道處理車,小 結(jié),應(yīng)同時制定應(yīng)對可以預(yù)期的和未預(yù)期的困難氣道的處理流程要盡可能的簡單能即刻獲得的設(shè)備遠比可供選擇的設(shè)備重要定期選擇合適的病