末節(jié)手指的再植與再造

1、1 末節(jié)手指的再植與再造 中國(guó)人民解放軍第四0一醫(yī)院 程國(guó)良 二00三年九月,4 拇指失能最多 示、中指次之 環(huán)小指較少 美容損害，心理障礙,5 末節(jié)斷指再植適應(yīng)證認(rèn)識(shí)過(guò)程 Miler Corry 1974 松田 1 1976 23/40 3/7 孫峰1979

2、 49/76 吉村光生 程國(guó)良 1980 24/25 96% 田萬(wàn)成 1987 28/38 94.7% 章偉文 1999 211指 96.7%,7 手指末節(jié)離斷 有再植條件者予以再植 共識(shí),8 再植理由1、從事生產(chǎn)勞動(dòng)、科研、生活?yuàn)蕵返牟僮鳎?最密切、靈活、敏感的部位，盲人。2、發(fā)

3、生率高，青壯年多發(fā)，要求再植迫切。3、能通暢0.3mm小血管吻合技術(shù)。4、不縫肌腱，血管吻接少，手術(shù)時(shí)間短。5、功能優(yōu)于其他部。,9 末節(jié)斷指 幾種再植方法,10 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷 成人Dip融合，小兒成形（修伸、屈指肌） 指背1～2條靜脈 兩側(cè)指動(dòng)脈、神經(jīng)均予修復(fù),12 末節(jié)基部離斷 Dip融合 保留Dip 指背1～２或指腹1～２條靜脈修復(fù)兩側(cè)指弓形

4、動(dòng)脈及神經(jīng)。,甲中段離斷適當(dāng)縮短指骨骨固定1～２支掌側(cè)靜脈1～２支弓形動(dòng)脈分支及神經(jīng)。,17 （四） 斜形離斷 內(nèi)固定 修復(fù)軟組織較多側(cè)，動(dòng)、靜脈 及神經(jīng),20 （五） 遠(yuǎn)端無(wú)靜脈 動(dòng)—靜脈轉(zhuǎn)流 線條圖說(shuō)明,21 動(dòng)、靜從近端撕脫較長(zhǎng)帶動(dòng)靜脈的鄰指皮瓣移位修復(fù)，三周斷蒂,25 再植注意事項(xiàng) 裁板機(jī)鈍性沖壓 慎重 沖壓離斷兩側(cè)淤斑，軟組織與指骨剝脫者 神經(jīng)從近端撕脫，放棄。

5、 無(wú)靜脈可縫或術(shù)后發(fā)生靜脈危象，全身肝素化， 撥甲切開放血。 小兒指尖切削，原位縫合 認(rèn)真清創(chuàng)，精確吻合及時(shí)探查,,,,,,,,29 末節(jié)手指缺損 再造與修復(fù),30 Fourcher 1980 方光榮 1987 401醫(yī)院 拇、手指末節(jié)不同程度缺損，選用坶、第二趾末節(jié)及部分復(fù)合組織移植，采用吻合趾—指血管，重建血液循環(huán)。,,31獲理想外形及功能 病人歡迎

6、 再造攀升 缺損什么，再造修復(fù)什么 以假亂真，獲得自由,32、拇指末節(jié)缺損 Ⅰ°缺損要求再造者予以滿足 Ⅱ°缺損適應(yīng)再造 殘拇粗大—坶趾末節(jié) 殘拇較細(xì)—第二趾,36 手術(shù)注意事項(xiàng) 選同側(cè)坶趾末節(jié)，脛側(cè)舌狀瓣充寬 第二趾移位選對(duì)側(cè) ♂15～15♂11～13 尖端 過(guò)中線： 坶趾骨膨大應(yīng)修小，削除部分脂肪 Ⅱ°缺損—第二趾移植須修復(fù)拇長(zhǎng)伸屈肌腱,,

7、,,,39 拇指末節(jié)背側(cè)缺損的修復(fù) 交臂皮瓣，血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣 無(wú)甲 征得病人同意選同側(cè)坶趾背側(cè)甲瓣移植,41 手術(shù)注意事項(xiàng) 供區(qū)創(chuàng)面全厚皮片移植 為保證血供，坶趾間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)腓側(cè)多切取 一些皮膚軟組織 可以攜帶趾骨 切取腓深神經(jīng)坶趾背側(cè)支以利甲生長(zhǎng),,,,,43 拇指末節(jié)半側(cè)缺損的修復(fù) 上述皮瓣，外形差 征得病

8、人同意，選用坶趾腓側(cè)半甲瓣移植 修復(fù),46 手術(shù)注意事項(xiàng) 拇尺半側(cè)缺損—同側(cè)坶 拇橈半側(cè)缺損—對(duì)側(cè)坶 趾骨缺損>2/3攜帶趾骨 <1/2不帶 帶甲襞一并切取對(duì)齊縫合,,,,47 拇指指腹缺損的修復(fù) 選用坶趾趾腹腔皮瓣移植 具有 指腹飽滿,羅紋,出汗 二點(diǎn)分瓣覺6～８mm,50 手術(shù)注意事項(xiàng)

9、 同側(cè)坶趾偏腓側(cè)趾腹 供區(qū)創(chuàng)面全厚皮片 關(guān)鍵在于靜脈切取 跖—掌側(cè)靜脈吻合 跖靜脈與背側(cè)靜脈相延續(xù)—指背靜脈 銳刀修切，羅紋對(duì)齊,手指末節(jié)缺損的再造 與拇指缺損的再造不同 指數(shù)多，傷情各異 根據(jù)傷情，足趾外形，病人意愿 綜合選擇,手術(shù)注意事項(xiàng) 根據(jù)傷情，健手及足趾外形，選同側(cè)或?qū)?cè)第二、三趾。重建Dip者需修復(fù)，伸屈指肌腱再造長(zhǎng)度不超過(guò)健側(cè)同名指趾腹呈半球形隆起

10、，可采用趾側(cè)方筋膜蒂島狀皮瓣移位，填充?，F(xiàn)狹窄，獲一舉二得效果,手指末節(jié)背側(cè)缺損的修復(fù) 交臂皮瓣或指動(dòng)脈島狀皮瓣 無(wú)甲征得病人同意選第二趾背側(cè)甲瓣移植修復(fù),60 手術(shù)注意事項(xiàng) 為保證血供，在第二趾脛側(cè)多切取一些皮膚軟組織 必要時(shí)攜帶部分趾骨 同時(shí)切取腓深神經(jīng)第二趾背側(cè)支以利甲生長(zhǎng),62 手指末節(jié)半側(cè)缺損 可選用坶趾或第二趾半側(cè)甲瓣移植修復(fù),65 手術(shù)注意事項(xiàng)

11、 根據(jù)受指甲外形選擇坶趾或第二趾 半側(cè)甲瓣 橈半側(cè)缺損—同側(cè)第二趾或?qū)?cè)坶趾 尺半側(cè)缺損—對(duì)側(cè)第二趾或同側(cè)坶趾 必要時(shí)攜帶趾骨 切取甲襞，對(duì)齊縫合以利甲生長(zhǎng),,,,,手指末節(jié)指腹缺損 對(duì)較大面積的指腹缺損 選用坶趾偏腓側(cè)、第二趾趾腹皮瓣 移植修復(fù) 指腹飽滿，羅紋出汗，二點(diǎn)分瓣覺6～8,手術(shù)注意事項(xiàng) 略可擴(kuò)大受區(qū)缺損面積，以利移植 以第一跖背（底）動(dòng)脈

12、與跖側(cè)相連的 趾背靜脈為血管蒂 用銳刀修切，羅紋對(duì)齊,,,,結(jié)束語(yǔ) 是修復(fù)與重建中最精致的手術(shù)之一 高度職業(yè)責(zé)任感 精湛的技術(shù) 精心設(shè)計(jì)，認(rèn)真操作，力爭(zhēng)成功 及時(shí)處理血管危象,,,,,行政機(jī)構(gòu)責(zé)任——警告 限期停止整頓 吊銷執(zhí)業(yè)許可證 對(duì)個(gè)人處罰——刑事責(zé)任 行政處分或紀(jì)律處分 暫停6個(gè)月以上1年以內(nèi)執(zhí)業(yè)活動(dòng)

13、 吊銷執(zhí)業(yè)證書,四級(jí)醫(yī)療事故的理由 道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定 人體重傷標(biāo)準(zhǔn) 人體損傷標(biāo)準(zhǔn) 職工工傷和職業(yè)病傷殘標(biāo)準(zhǔn),過(guò)失行為責(zé)任與賠償程度 完全責(zé)任 100% 100% 主要責(zé)任 75% 70-90% 部分40-70% 次要責(zé)任 25

14、-50% 少部20-40% 輕微責(zé)任 10-20% 很少10-20%,受害人對(duì)于損害的發(fā)生也有過(guò)錯(cuò)的， 可以減輕侵害人的民事責(zé)任 實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為在征得病人同意后 可施行，不同意不做,醫(yī)療事故鑒定原則 一、醫(yī)療水平原則 1、醫(yī)院等級(jí)、?？萍夹g(shù)狀態(tài) 2、醫(yī)療當(dāng)時(shí)水平 3、醫(yī)療地域性 二、病情緊急性原則 醫(yī)師在緊急狀態(tài)下，能夠達(dá)到注意程度與一般情況下的注意程度具有本質(zhì)區(qū)別

15、。,三、醫(yī)療技術(shù)有限原則 醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的有限性 四、醫(yī)療費(fèi)試原則 對(duì)空見或未知領(lǐng)域，可行實(shí)驗(yàn)性 治療。患者同意下,處理醫(yī)療事故原則 應(yīng)該尊循公開、公平、公正及時(shí)、 便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué) 態(tài)度，做到事實(shí)清楚，定性準(zhǔn)確， 責(zé)任明確，處理恰當(dāng)。,重點(diǎn)解決以下幾個(gè)問題 一、明確界定醫(yī)療事故的概念和等級(jí)劃分 二、確定了醫(yī)療事故爭(zhēng)議

16、的三條途徑 三、賦予患者復(fù)印和復(fù)制有關(guān)病例資料的 權(quán)利 四、明確醫(yī)療事故鑒定有關(guān)問題 五、確定醫(yī)療事故賠償?shù)目紤]因素、項(xiàng)目 和標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療事故鑒定原則 一、醫(yī)療水平原則 1、醫(yī)院等級(jí)、?？萍夹g(shù)狀態(tài) 2、醫(yī)療當(dāng)時(shí)水平 3、醫(yī)療地域性 二、病情緊急性原則 醫(yī)師在緊急狀態(tài)下，能夠達(dá)到注意程度與一般情況下的注意程度具有本質(zhì)區(qū)別。,醫(yī)療事故鑒定原則 一、醫(yī)療水平原則 1、醫(yī)院等級(jí)、

17、?？萍夹g(shù)狀態(tài) 2、醫(yī)療當(dāng)時(shí)水平 3、醫(yī)療地域性 二、病情緊急性原則 醫(yī)師在緊急狀態(tài)下，能夠達(dá)到注意程度與一般情況下的注意程度具有本質(zhì)區(qū)別。,承 辦 全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議 1986 全軍性學(xué)術(shù)會(huì)議 1989 國(guó)際專題學(xué)術(shù)會(huì)議 1999 各 1 次,舉 辦 全國(guó)大型學(xué)習(xí)班1次 123 全國(guó)性專題學(xué)習(xí)班8次 313 接 收 國(guó)內(nèi)進(jìn)修生(醫(yī)護(hù)） 451,國(guó)家

18、科技進(jìn)步二等獎(jiǎng) 2全軍科技成果進(jìn)步一等獎(jiǎng) 2全軍科技成果進(jìn)步二等獎(jiǎng) 4全軍科技成果進(jìn)步三.四等獎(jiǎng) 26“八五”全軍后勤重大科技獎(jiǎng) 1何梁何利科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng) 1,程國(guó)良中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì) 副主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科學(xué)會(huì) 常務(wù)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì) 委 員全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì) 委 員,中華手外科雜志 副總編輯中華顯微外科雜志 編 委中華創(chuàng)傷雜志

19、 編 委解放軍醫(yī)學(xué)雜志 編 委,狠抓以醫(yī)療工作及病人為中心嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量、手術(shù)關(guān)以醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量取信于民發(fā)展手外科事業(yè),,,,,全心全意為人民服務(wù) 目的攀登醫(yī)學(xué)技術(shù)高峰 目標(biāo)目標(biāo) 為 目的 服務(wù),只要病人需要，放下一切，專心至致做好手術(shù)， 帶領(lǐng)全科走過(guò)了22年,帶出了手外科良好風(fēng)氣 加班加點(diǎn) 通霄手術(shù) 默默奉獻(xiàn) 不 叫 苦 不 叫 累 不 報(bào) 喜,1、建立規(guī)范查房制度

20、 每周一次教學(xué)大查房 確定診斷制定手術(shù)方案 講評(píng)上周手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn),每日病區(qū)查房 統(tǒng)觀病區(qū)情況 指出醫(yī)療處置中缺陷介紹手術(shù)方法及注意事項(xiàng),2、 嚴(yán)把手術(shù)關(guān)示教手術(shù) 疑難手術(shù)重點(diǎn)手術(shù) 急重癥手術(shù)放手不放眼 術(shù)中指導(dǎo),術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷 手術(shù)方案不一致時(shí) 及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告獲得最佳 手術(shù)效果,3、 鼓勵(lì)創(chuàng)新意識(shí) 鼓勵(lì)開展新業(yè)務(wù) 新技術(shù) 創(chuàng)新手術(shù) 年底實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì) 引導(dǎo)啟發(fā)

21、 開動(dòng)腦筋 協(xié)助手術(shù),4、 注意資料積累 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 重 視 隨 訪 資 料 共 享,5、 確定專業(yè)定向 晉升主治后,全面掌握專業(yè)基礎(chǔ)理論及技術(shù)操作 重點(diǎn)發(fā)展、突破1-2項(xiàng),6、關(guān)注年輕醫(yī)師成長(zhǎng)指定讀書范圍 鼓勵(lì)多看書多問 多看手術(shù) 多做手術(shù) 定期開會(huì) 個(gè)別交流 指導(dǎo)性示教手術(shù),,,,2年左右動(dòng)物小血管吻合訓(xùn)練3年左右獨(dú)立值班特殊病歷資料積累先撰寫短篇報(bào)導(dǎo)或個(gè)

22、案報(bào)道,,,根據(jù)個(gè)人情況重點(diǎn)輔導(dǎo)介紹論文撰寫要領(lǐng)（創(chuàng)新）在豐富臨床資料的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)性論文指點(diǎn)個(gè)人努力方向,,,,7、勇于承認(rèn)失誤 既要重視成功的經(jīng)驗(yàn) 更要重視失敗的教訓(xùn) 失敗是成功之母,8、提供專業(yè)書籍、期刊，督促學(xué)習(xí) 醫(yī)師每人二本專著、一冊(cè)期刊 圖書館：國(guó)外原版及引印版各7種 資料室：國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)期刊12種,9、創(chuàng)造良好學(xué)術(shù)氛圍 舉辦三次專題討論會(huì) 堅(jiān)持讀書報(bào)告會(huì) 研討重大學(xué)術(shù)會(huì)議

23、論文 撰寫,,,,專題研討會(huì) 肌腱、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié) 醫(yī)師分題準(zhǔn)備 春節(jié)后集中研討中心發(fā)言,讀書報(bào)告會(huì) 每周2 3 4 5早交班后 5’-15’ 護(hù)士每周一次,優(yōu) 點(diǎn) 督 促 學(xué) 習(xí) 了解國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài) 彌補(bǔ)個(gè)人不足 形成良好學(xué)術(shù)氛圍,10、發(fā)揮資料室的功能與作用國(guó)內(nèi)外期刊參閱攝像機(jī) 各種照相機(jī) 掃描儀 刻盤機(jī)臨床資料照片及各種幻燈資料

24、多媒體及幻燈片制作臨床病歷資料登記及收集論文資料打印及復(fù)印,,,,,,,11、積極鼓勵(lì)開展科研 開展新業(yè)務(wù)新技術(shù) 鼓勵(lì)年輕醫(yī)師審報(bào) 國(guó)家自然基金 軍隊(duì) 醫(yī)院及中心科研課題 發(fā)揮 6 個(gè)實(shí)驗(yàn)室功能,,,方法 時(shí)間 脫產(chǎn) 集中時(shí)間完成實(shí)驗(yàn) 業(yè)余時(shí)間完成論文 想方設(shè)法為實(shí)驗(yàn)提供保障 設(shè)立新業(yè)務(wù) 新技術(shù) 手術(shù) 創(chuàng)新獎(jiǎng),,,,12、努力搞好繼續(xù)教育

25、 年輕及進(jìn)修醫(yī)師每周一次 理論課 教學(xué)查房 手術(shù)示教及手術(shù)講評(píng) 參加學(xué)習(xí)班聽課,,,,,進(jìn)修生 動(dòng)物小血管吻合訓(xùn)練(2月) 參加1-3線值班 出現(xiàn)搶 爭(zhēng)手術(shù)現(xiàn)象 年接收進(jìn)修醫(yī)師48名左右 護(hù)士10名左右,,,,效果是國(guó)內(nèi)手外科顯微外科進(jìn)修較正規(guī)效果較好的單位 有來(lái)自“黃浦軍?！敝Q,他們有博士后 博士 碩士研究生導(dǎo)師博士、碩士研究生院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)

26、學(xué)科帶頭人及科主任,,,,,13、嚴(yán)格病區(qū)管理 積極發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)主觀 能動(dòng)性 設(shè)立陪護(hù)工制度減少陪床 嚴(yán)格探視制度,,,,病區(qū)設(shè)施整齊劃一 病區(qū)安靜 整潔 舒適 步入國(guó)內(nèi)同類醫(yī)院 先進(jìn)水平,謝 謝!,不同形式的足趾組織移植拇手指再造與修復(fù) 中國(guó)人民解放軍手外科中心 程國(guó)良,1979.3 -- 2001

27、.6再造 689例 874指成功 679例 863指失敗 11例 11指 成功率98.7%,男505例 女184例 年齡 2-49歲 12歲以下63例(9.1%) 全部成功先天性6例 外傷性683例,名稱 例數(shù) 指 數(shù) 坶趾甲皮瓣 55例 55指 坶趾末節(jié) 49例 49指

28、第二趾拇再造 414例 411指 3指 第二.三趾手指再造 199例 305指 6指 拇+手指再造 52例 121指 1指 第二趾+游離皮瓣 31例 62指 趾腹皮瓣 21例 21指 1指 帶不同形式足背皮瓣 111例 111指 共計(jì) 689例 863指 11指,拇指缺損再造,拇指1º缺損 喪失拇功能 20 -

29、30% 喪失手功能 10%根據(jù)職業(yè).美觀.個(gè)人意愿 采用坶趾末節(jié)部分再造 趾---指血管,拇指半側(cè)缺損 影響美觀 .功能 坶趾腓側(cè)部分甲瓣移植 橈側(cè)----對(duì)側(cè) 尺側(cè)----同側(cè) 趾--指血管,拇指Ⅱº缺損 喪失拇功能 50% 喪失手功能 20% 應(yīng) 予 再 造 足趾選用原則

30、 殘指粗大者---坶 趾 殘指萎縮者---第二趾 坶末節(jié)優(yōu)于第二趾,拇指Ⅲº缺損喪失拇功能 80%喪失手功能 30% 第二趾移植再造 功 能 最 優(yōu),拇指Ⅳº缺損 喪失拇功能 100% 喪失手功能 40% 帶跖趾關(guān)節(jié)的第二趾 （舵樣足背皮瓣） 修 復(fù) 拇 短 展 肌,拇指Ⅴº缺損

31、 帶菱形足背皮瓣及 跖趾關(guān)節(jié)的第二趾 修復(fù)拇短展肌 或拇對(duì)掌功能重建,拇指Ⅵº缺損 帶菱形足背皮瓣及 跖趾關(guān)節(jié)的第二趾 骨性對(duì)掌位于大多角骨.舟狀骨.第二掌骨,手指缺損再造,手指Ⅰº缺損一般不需移植再造 于末節(jié)基部缺損 根據(jù)美觀及意愿 選 第 二 趾,手指Ⅱº缺損 喪失指功能 45%

32、 喪失手功能 7% 美容及意愿可以再造 選第二趾,手指Ⅲº-Ⅳº缺損 喪失指功能 50-80% 喪失手功能 5-16% 根據(jù)傷情 部位 代償功能 美觀及意愿 選第二趾,幾種情況單一示.中.環(huán)或兩指缺損 可再造 2-5指缺損不宜再造 要求者再造中.環(huán)指,手指Ⅴº缺損 單一示.小指缺損不

33、宜再造單一中.環(huán)指缺損視足趾長(zhǎng)短而定 必要時(shí)作雙第2趾節(jié)段橋接 2-5指缺損再造示中指或中環(huán)指 有指蹼選雙第二趾 無(wú)指蹼選對(duì)側(cè)第二.三趾,手指Ⅵº-Ⅶº缺損 單一手指缺損不造 2- 5指缺損視傷情 選雙第二趾(帶MP) 再造1-2指,拇手指同時(shí)缺損 按單一拇.手指缺損 再造方案選擇 應(yīng)少而精 不求多而全 根據(jù)殘存指長(zhǎng)度虎口 形成及

34、預(yù)后全面衡量,虎口及皮膚缺損的拇手指再造 帶足背皮瓣的足趾 前臂皮瓣 足趾+游離皮瓣 小腿內(nèi)側(cè)皮瓣 足外側(cè)皮瓣 血管采用并聯(lián)或串聯(lián)縫合,,,,串聯(lián)縫合 前臂皮瓣 小腿內(nèi)側(cè)皮瓣并聯(lián)縫合 足外側(cè)皮瓣 足底內(nèi)側(cè)皮瓣 趾蹼皮瓣 多指再造,坶指及第二趾甲

35、皮瓣 適用于拇.手指皮膚套狀撕脫,坶趾移植再造適應(yīng)拇指Ⅰº-Ⅱº缺損個(gè)別Ⅲº缺損也可選擇,帶足背皮瓣的足趾移植 適 應(yīng) 拇指Ⅳº-Ⅵº及手指Ⅵº缺損 選瓶樣.舵樣.菱形及不規(guī)則形足背皮瓣的第二趾或坶甲瓣 供區(qū)創(chuàng)面雙向加壓包扎,拇、手指指腹缺損 坶指及第二趾趾腹

36、 移植修復(fù) 趾---指血管 成功的關(guān)鍵在于切取靜脈,指 腹 飽 滿 兩點(diǎn)分瓣覺 4-6mm 有羅紋 能出汗 以 假 亂 真,優(yōu) 點(diǎn),急癥與亞急癥再造 一期手術(shù)完成 關(guān)節(jié)不攣縮骨無(wú)脫鈣 肌腱不粘連,彈性好 神經(jīng)再生佳 皮膚充分利用 功能優(yōu)于擇期,優(yōu)點(diǎn),,,,