過敏性紫癜性腎炎2009-11-24楊鋒

1、過敏性紫癜性腎炎,朝陽醫(yī)院腎內科 楊鋒,腎臟內科,一、疾病概述,過敏性紫癜(HSP)也稱為出血性毛細血管中毒癥，是一種毛細血管變態(tài)反應性出血性疾病，可能與血管的自體免疫損傷有關。臨床上將過敏性紫癜所引起的腎臟損害稱為“過敏性紫癜腎炎（HSPN)”。本病任何年齡都可發(fā)病，多見于兒童及青少年，據國內資料分析以6～13 歲發(fā)病率最高，14～20 歲次之，首發(fā)年齡大于20 歲者少見。好發(fā)于寒冷季節(jié)。,腎臟內科

2、,二、癥狀和體征,1.腎外表現         (1)皮膚紫癜：本病臨床診斷的主要依據之一是絕大多數患者以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀。皮膚紫癜常發(fā)生在四肢遠端伸側、臀部及下腹部，多呈對稱性分布，皮損大小不等，為出血性斑點，稍突出皮膚，可融合成片，有癢感，不痛，可有一次至多次復發(fā)，也可分批出現，1～2 周后逐漸消退，也有4～6 周延緩消退者。

3、 有時也可分批出現蕁麻疹及出血性斑丘疹、血管神經性水腫等癥狀。,腎臟內科,,腎臟內科,,腎臟內科,,腎臟內科,,腎臟內科,,,腎臟內科,,腎臟內科,,腎臟內科,,(2)關節(jié)癥狀：1/2～2/3 的患者有關節(jié)癥狀，多發(fā)生在較大關節(jié)，如膝、踝關節(jié)，其次為腕和手指關節(jié)，常表現為關節(jié)周圍觸痛和腫脹，但無紅、熱，不發(fā)生畸形。,腎臟內科,,(3)消化系統(tǒng)癥狀：約2/3 患者有胃腸道癥狀，以腹部不定位絞痛為多見

4、。體檢腹部有壓痛，一般無腹肌緊張或反跳痛，伴有惡心、嘔吐，常有胃腸道出血，腸段水腫、出血或僵硬，可形成腸套疊，腸穿孔，臨床表現為嘔血或黑便。也有合并胰腺炎的報道。,腎臟內科,,(4)其他表現：有上呼吸道感染史者可有頭痛、低熱、全身不適。偶爾發(fā)生鼻出血或咯血，神經系統(tǒng)受累表現為頭痛、行為異常及抽搐等。少數病人有心肌炎表現。,腎臟內科,,2.腎內表現  過敏性紫癜的腎臟受累率極高，本病即便尿液

5、檢查正常的患者，作腎組織學檢查均發(fā)現腎小球炎癥病變。腎臟癥狀可見于疾病的任何時期，但以紫癜發(fā)生后4 周內多見，也可出現稍晚，甚至在發(fā)病后數月至2 年以上才出現。偶有少數患者，先有鏡下血尿，以后才出現皮疹等癥狀。腎臟受累的嚴重程度與皮膚、關節(jié)、胃腸道受累的程度無明顯相關性。腎臟受累的主要臨床表現如下：,腎臟內科,,(1)血尿：腎臟受累最常見臨床表現為肉眼血尿或鏡下血尿，可持續(xù)或間歇出現，兒童患者出現肉眼血尿者較成人多見

6、，且在感染或紫癜發(fā)作后加劇。多數病例伴有不同程度蛋白尿。血尿絕大多數由腎炎引起，偶爾因輸尿管、膀胱或尿道黏膜表面出血所致。,腎臟內科,,(2)蛋白尿：大多數病例有不同程度的蛋白尿，蛋白尿大多為中等度，定量多低于2g/d，和血尿嚴重度不一定成比例。血清蛋白水平下降程度較蛋白尿明顯，其原因可能是蛋白除了經腎臟漏出外，還可以從其他部位如胃腸道、皮下組織等處漏出。部分病例可有腎病綜合征范圍內蛋白尿。,腎臟內科,,(3)高血壓：一般為輕度高血壓，

7、明顯高血壓多預后不良。  (4)其他：少數病人有水腫，大多為輕度，水腫原因與蛋白尿、胃腸道蛋白丟失及毛細血管通透性變化有關。腎功能一般正常，少數出現血肌酐一過性升高。,腎臟內科,三、疾病病因,確切病因尚未明確，可能與下列因素所致的過敏反應有關： 1.感染  細菌、病毒及血吸蟲感染或其他寄生蟲感染。多數有前驅呼吸道感染及扁桃體炎表現。      &

8、#160; 2.藥物  抗生素(如四環(huán)素、磺胺、異煙肼等）、水楊酸、巴比妥、奎寧、碘化物、鏈激酶、接種疫苗(麻疹疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗等)，結核菌素試驗等。        3.食物  食用乳、蝦、蟹、蛤等。        4.其他  花粉或蟲咬、

9、寒冷刺激。也有小部分患者無明顯誘因。,腎臟內科,四、病理生理,目前認為本病系一免疫復合物性疾病。各種原因引起的過敏性紫癜腎炎是一個包括免疫復合物的形成、循環(huán)和沉積于血管的過程?；颊哐逯锌蓽y得循環(huán)免疫復合物，主要為IgA，在感染后IgA 升高更明顯，病變血管及腎小球可檢出IgA、C3 顆粒狀沉著。因此，資料表明，IgA 在過敏性紫癜腎炎發(fā)病機制中起重要作用，免疫病理技術證實，沉積的IgA 無分泌片

10、但有J 鏈，提示是多聚IgA 沉著，IgA 于腎臟、腸系膜及皮膚的沉著率均高于其他器官組織。,腎臟內科,五、診斷檢查,診斷：過敏性紫癜腎炎必須具備過敏性紫癜和腎炎的特征才能確診。由于本病有特殊的皮膚、關節(jié)、胃腸道及腎臟受累表現，腎臟有以IgA 沉著為主的系膜增殖性病理改變，因此確診并不困難。約有25%患者腎臟受累表現輕微，需反復尿液檢查才能檢出腎受累的主要依據。必要時通過腎臟組織病理學檢查協(xié)助確診

11、。血清檢查IgA 及IgM 大多升高，IgG 正常，不少病例血中冷球蛋白增多。本病腎臟病理改變同IgA 腎病相似，但其腎小球毛細血管襻壞死及纖維素沉著程度較重，應注意與之鑒別。,腎臟內科,,實驗室檢查：        1.血常規(guī)檢查  血小板、出血時間、凝血時間、血塊回縮時間和凝血酶原時間正常。出血嚴重者可伴貧血。

12、        2.免疫學檢查  血清IgA 升高，IgG、IgM 正常。多在起病后2 周IgA 開始升高。C3、C4、CH50 多數正常或增加。白細胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-a)升高。        3.腎功能&#

13、160; 血尿素氮、肌酐可升高，肌酐清除率可下降。        4.尿檢查  可見血尿、蛋白尿和管型尿。,腎臟內科,,腎活檢檢查： 過敏性紫癜腎炎主要的病變是腎小球系膜細胞增殖，常伴有不同程度的內皮細胞和上皮細胞增殖。上皮細胞增殖處常與球囊粘連，并形成小新月體，被累及的腎小球多在50%以下，盡管一些很輕的局灶性病變，也可有新月體形

14、成。因此，多數學者認為新月體形成是其突出的病理表現。,腎臟內科,,腎臟內科,,1.光鏡  以腎小球系膜病變?yōu)橹鳎奢p至重變化幅度很大。小球的主要病變?yōu)榫衷罟?jié)段性系膜增生伴不同程度的多種細胞增殖、小灶性壞死、滲出，毛細血管內血栓形成，腎小球玻璃樣變，毛細血管節(jié)段性雙軌改變等，?？砂橛胁煌潭鹊男略麦w。急性期后腎小球可有局灶性節(jié)段性瘢痕形成而導致硬化。較嚴重的病例腎小管及間質出現病變，腎小管上皮細胞腫脹，空泡

15、形成、壞死、萎縮、間質炎癥細胞浸潤或纖維化。,腎臟內科,,根據病變由輕度系膜增生至伴不同程度新月體形成，按國際兒童腎臟病研究會(ISKDC)的標準，結合我國過敏性紫癜腎炎的病理特點，可將過敏性紫癜腎炎的光鏡改變分為6 級。,腎臟內科,,Ⅰ級：微小病變,Ⅱ級：局灶性或彌漫性單純系膜增生,Ⅲ級：局灶性或彌漫性系膜增生，新月體 形成＜25%和(或)腎小球硬化,Ⅳ級：同Ⅲ，新月體形成和(或)腎小球硬化，比例在25%

16、～50%,Ⅴ級：同Ⅲ，新月體和(或)腎小球硬化，比例在50%～75%,Ⅵ級：同Ⅲ，新月體和(或)腎小球硬化＞75%，或膜增殖腎炎改變。,腎臟內科,,2.免疫熒光  免疫熒光主要為IgA 沉積，陽性率90%～100%，大多分布于系膜區(qū)，也可見于血管壁，少數可伴有IgG、IgM、C3、備解素及纖維蛋白的彌漫性顆粒狀或團塊狀沉積。在新月體或壞死區(qū)可見到纖維蛋白相關抗原沉積。,腎臟內科,,3.電鏡&#

17、160; 可見系膜細胞增生、基質增加。有廣泛的系膜區(qū)及內皮細胞下不規(guī)則電子致密物沉積，應用免疫電鏡技術證實了電子致密物中的沉著物系IgA 成分。偶見上皮細胞下電子致密物沉積伴基底膜斷裂和管腔中性白細胞浸潤。,腎臟內科,六、鑒別診斷,1.急性腎炎  該病與紫癜腎炎不同的是血清C3 多數下降,無皮疹、關節(jié)炎及腸絞痛表現,皮膚活檢及腎活檢有助鑒

18、別,腎臟內科,,2.狼瘡性腎炎  狼瘡腎炎的皮疹有特征性蝶形紅斑或盤狀紅斑，多為充血性紅斑,狼瘡除關節(jié)、皮疹、腹及腎表現外，尚有多系統(tǒng)損害包括光過敏、口腔潰瘍、漿膜炎、神經系統(tǒng)表現、血液系統(tǒng)檢查異常，免疫學檢查示血清C3 下降，抗dsDNA 陽性，抗Smith 抗體陽性，抗核抗體陽性,皮膚活檢：狼瘡帶陽性,腎活檢：狼瘡腎有V 型病理改變，腎小球毛細血管壁“白金耳”樣改變

19、，免疫熒光示“滿堂亮”，IgG、IgM、IgA、C3 共同沉積，以IgG、IgM 為主。,腎臟內科,,3.原發(fā)性小血管炎(微型多動脈炎、韋格內肉芽腫)  臨床表現除有皮疹、腎損害外，上呼吸道、肺部表現多見。皮膚或結節(jié)活檢顯示血管壁內皮細胞腫脹、增生、中層纖維素壞死伴炎性細胞浸潤、水腫。有時伴大量淋巴細胞、單核細胞、多核巨細胞及中性粒細胞浸潤，甚至形成肉芽腫病變。無免疫球蛋白沉著，免疫熒

20、光陰性。腎活檢：腎小球節(jié)段壞死伴周圍炎性細胞浸潤，甚至肉芽腫形成，可伴新月體，免疫熒光多數陰性，有時表現為壞死性小動脈炎。血液中可查到抗白細胞胞漿抗原自身抗體(ANCA)，微型多動脈炎以核周型PANCA 為主，靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)。韋格內肉芽腫以胞質型C-ANCA 為主，靶抗原為蛋白酶3(PR3)。,腎臟內科,,4.IgA 腎病(IgAN)  IgA 腎病以

21、反復肉眼血尿為主，少有皮疹、關節(jié)痛及腹部表現,IgAN 發(fā)病以成年多見,病理檢查多見IgA、IgG、IgM 沉積，經典補體激活途經C4/C1q 沉積比例明顯增高。過敏性紫癜腎炎單根據腎臟病理與免疫病理的改變難以與IgA 腎病相區(qū)別。,腎臟內科,,大部分作者認為過敏性紫癜腎炎腎臟受累的臨床、病理過程與IgA 腎病很相似，故認為它們是同一疾病的兩種不同表現，IgA腎 病以腎臟

22、單獨受累為主，過敏性紫癜腎炎除腎臟受累外還有全身系統(tǒng)受損。,腎臟內科,,5.血液病所致紫癜  由于過敏性紫癜腎炎血小板計數及出血、 凝血時間正常，故可與血液病所致的紫癜區(qū)別。,腎臟內科,,6.急腹癥  腹型過敏性紫癜應與急性闌尾炎、出血性腸炎、腸穿孔、急性胰腺炎或腎結石等鑒別。,腎臟內科,,七、臨床分型 

23、 根據過敏性紫癜腎炎的腎臟組織學改變，病情程度輕重懸殊，臨床表現一般分為3型：（南京軍區(qū)總院《過敏性紫癜腎炎 診斷及治療規(guī)范》）,腎臟內科,（1）、輕型,本型臨床特點為鏡下血尿，少量蛋白尿、（＜2.0g/24h),通常無高血壓和腎功能損害。病理改變?yōu)槟I小球系膜增生性病變，無明顯腎小管間質損傷。,腎臟內科,（2）、中型,臨床表現介于輕型和重型之間，有以下情形之一者即屬中型HSPN：①肉眼血尿或大量鏡下血尿；②尿蛋白＞ 2.0g/

24、24h ；③伴有高血壓；④伴有輕度腎功能損害。病理改變?yōu)槟I小球彌漫系膜增生性病變或局灶節(jié)段硬化性病變，可伴有新月體形成（＜30%）和腎小球毛細血管袢壞死。,腎臟內科,（3）、重型,臨床表現為肉眼血尿、大量蛋白尿、高血壓、腎功能損害，部分患者表現為急進性腎小球腎炎。病理改變?yōu)橹囟饶I小球系膜增生性病變，可表現為膜增殖樣病變、大量新月體形成（＞30%）、伴腎小球毛細血管袢壞死、血栓等急性病變。,腎臟內科,八、治療方案,（一）常規(guī)治療1.一般

25、治療  急性期或發(fā)作期應注意休息、保暖。在有明確的感染或感染灶時選用敏感的抗菌藥物，但應盡量避免盲目地預防性使用抗菌藥物。尤其是腎毒性藥物。積極尋找并去除可能的過敏原，如藥物、食物或其他物質過敏所致者應立即停用。重視對癥治療，服用維生素C 及維生素P 可改善毛細血管壁的脆性。,腎臟內科,,2.抗組胺藥物  常用藥物如氯苯那敏、阿司咪唑(息斯敏)、賽庚啶、氯雷他

26、啶等。亦可用10%葡萄糖酸鈣10ml 靜脈注射，2 次/d，連用7～10 天。或用鹽酸普魯卡因50～100mg 加入5%葡萄糖水250～500ml 中靜滴，1～2 次/d，10～14 天為一療程。,腎臟內科,,3.止血藥  無明顯大出血者一般不用止血藥。如出現嚴重咯血、消化道大出血，可選用酚磺乙胺(止血敏)或卡巴克絡(安絡血)。,腎臟內科,

27、,4.抗凝治療  過敏性紫癜腎炎可有纖維蛋白沉積、血小板沉積及血管內凝血的表現，故近年來也選用抗凝劑及抗血小板凝集劑治療。常用肝素100～200U/(kg·d)靜滴，或低分子肝素0.6ml/qd皮下注射，監(jiān)測控制凝血時間在20～30min，連續(xù)4 周。也可口服泰嘉、雙嘧達莫、華法林等。,腎臟內科,,5.中西醫(yī)結合療法  祖國醫(yī)學辨證施治，治法有清熱

28、涼血、 活血化瘀、健脾益氣滋陰等。,腎臟內科,（二）免疫治療,1.輕型 急性期治療： ①強的松0.6 mg/ ( kg?d) ,服用4 周后逐漸減量,每2 周隔日減5mg ,逐漸減量至隔日頓服,維持量為隔日10 mg。②雷公藤多甙1 mg/ (kg?d) 。③新腎炎膠囊100 mg 

29、,2 次/ d。維持期治療：經上述治療至尿蛋白轉陰者,可停用激素,繼續(xù)用雷公藤多甙和新腎炎膠囊繼續(xù)維持,總療程不得短于1 年。,腎臟內科,,2.中型 急性期治療： ①甲基強的松龍(MP) 沖擊0.5g/ d ,靜滴3 天。②強的松0.5 mg/ ( kg?d) ,服用4 周后逐漸減量,每2&#

30、160;周隔日減5 mg ,逐漸減量至隔日頓服,維持量為隔日10 mg。③雷公藤多甙1 mg/ (kg?d) 。④新腎炎膠囊100 mg ,2 次/ d。,腎臟內科,,維持期治療：經上述治療至尿蛋白轉陰者,可停用激素,繼續(xù)以下藥物治療,總療程不得短于2年。維持期應注重控制慢性纖維化病變的發(fā)展。①雷公藤多甙1 mg/ (kg?d

31、) 。②新腎炎膠囊100 mg ,2 次/ d。③血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 。,腎臟內科,,3.重型 急性期治療：首選MMF 方案,次選雙沖擊療法。方案一　MMF 方案:MMF 合并MP 沖擊治療。(1) 適應證:重型HSPN 急性期。(2)&

32、#160;禁忌證:WBC < 3.0 ×1012/ L 或伴活動性感染。(3) MMF 用法:起始治療劑量2.0 g/ d ×6 個月;1.5 g/ d ×6 個月;1.0 g/ d ×12 個月。總療

33、程2 年以上。,腎臟內科,,MMF 劑量的調整: ①體重< 50 kg ,MMF 起始劑量可為1.5 g/ d ; ②治療初期有嚴重消化道癥狀者劑量可減半,待癥狀減輕后逐漸加至治療劑量; ③治療過程中出現WBC <  3.0 ×1012/ L ，劑量減半;如

34、WBC <  2.0 ×1012/ L  ,暫停MMF ;④并發(fā)感染如肺炎,MMF 減至0.5 g/ d 或暫停,激素同時減量,待感染完全控制后1 周加至原劑量。,腎臟內科,,(4) MP 沖擊:使用方法:0.5 g/ d ,靜滴3 天,根據病

35、情需要可追加一療程。(5) 強的松:0.5 mg/ (kg?d) ,服用4 周后逐漸減量,每2 周隔日減5 mg ,逐漸減量至隔日頓服,維持劑量為隔日10 mg。如經上述治療6 個月以上療效不顯著者,必須重復腎活檢,調整治療方案。,腎臟內科,,方案二　雙沖擊療法:MP 與環(huán)磷酰胺(CTX) 雙沖擊療法。(1)

36、0;適應證:重型HSPN 患者急性期、無條件使用MMF 者。(2) 禁忌證:感染、WBC <  3.0 ×1012/ L 、肝酶(GPT、GOT) 升高。(3) 治療方案:MP 和強的松用法同MMF 方案。(4) CTX 用法:CTX 0.75/ m2 ,靜

37、脈滴注,每月1次,連續(xù)用6 個月改為每3 個月靜滴1 次,總劑量<8.0 g。,腎臟內科,,CTX劑量調整: ①腎功能不全者CTX 劑量減半; ②首劑CTX沖擊后7～10d 檢查血常規(guī),如WBC<  3.0 ×1012/ L  , 下次劑量減至0.6 g ; 

38、;如果WBC < 1.5 ×1012/ L  ,停用本方案; ③應充分水化、定時排尿、處理胃腸道癥狀,感染時暫緩沖擊。,腎臟內科,,慢性期治療　經上述治療病情控制進入慢性期后,停用激素,加用以下藥物,總療程需2 年以上。雷公藤多甙　1 mg/ (kg?d) 。新腎炎膠囊　100 mg ,2 次/

39、0;d。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 。,腎臟內科,,（三）、腎移植及透析治療  由于過敏性紫癜腎炎屬免疫復合物性疾病，對急進性腎炎型者，有人主張采用血漿置換療法，可獲滿意療效。至于晚期腎功能衰竭病例，可進行血液或腹膜透析，病情穩(wěn)定可擇期做腎移植。有報道本病移植腎復發(fā)率高達40%，特別當皮膚及胃腸道等活動性病變者容易出現移植后腎炎復發(fā)。因此，一般應

40、在活動性病變靜止1 年以后再作腎移植。,腎臟內科,九、預后,預后：過敏性紫癜腎炎為一自限性疾病，有自然恢復的趨勢，但因病情輕重不一，預后各家報道不一。本病預后與年齡、臨床表現型別及腎組織學改變有關。小兒較年長兒童易完全恢復; 對于成人患者預后的看法不一，一般認為成人預后較差，尤其是老年、起病為腎炎綜合征者、或持續(xù)性腎病綜合征者預后較差。腎臟病理改變程度是決定預后的關鍵因素。,腎臟內科,,預防：首先應避免魚、蝦、蟹、花粉、牛乳等

41、可能誘發(fā)過敏的飲食。其次應注意防寒保暖，預防感冒，注意運動鍛煉，增強體質，提高機體抗病能力?；疾『笠P床休息，避免煩勞過度，忌食煙酒。飲食宜富于營養(yǎng)，易于消化，多食新鮮蔬菜、水果。對于尿血患者，應忌食辛辣、香燥刺激物及海鮮和發(fā)物如公雞、海魚、牛肉、羊肉、鵝等，以免助熱化火加重病情。尿蛋白多者，應注意不過多食用高蛋白飲食，以防虛不受補。,腎臟內科,十、流行病學,本病任何年齡都可發(fā)病，多見于兒童及青少年，據國內資料分析以6～13