膽道影像診斷

1、膽道影像診斷,李堅(jiān)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科,膽道系統(tǒng)的正常解剖,膽囊分底.體.頸膽囊壁厚2mm其內(nèi)容物CT值-5Hu至15Hu進(jìn)餐或脂肪餐后膽囊壁可均勻增厚,,肝內(nèi)膽管與門靜脈分支伴行左肝管較細(xì)長，與肝總管之間匯合夾角較?。s90°)，易發(fā)生膽汁排泄不暢，是肝內(nèi)結(jié)石好發(fā)部位肝內(nèi)膽管直徑＞4mm為擴(kuò)張。肝外膽管（肝總管及膽總管）正常成人 ≤6mm，老年人、膽石手術(shù)史、膽囊切除者 ＞10mm為擴(kuò)張,正常膽道

2、解剖,口服膽囊造影,膽道系統(tǒng)檢查技術(shù),陰性結(jié)石 判斷結(jié)石的確切大小 外科術(shù)后結(jié)石殘留,靜脈膽道造影,,“T”形管造影,Percutaneous transhepatic cholangiographyPTC 經(jīng)皮穿刺膽道造影,Enteroscopic retrograde cholangiopancreatographyERCP 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,不明原因黃疸疑有膽結(jié)石,介入治療肝膽系統(tǒng)腫瘤胰腺腫瘤或慢性炎癥膽道先天

3、異常,ERCP適應(yīng)證,MRCP,Magnetic resonance cholangiopancreatography磁共振胰膽管成像,膽道檢查的注意點(diǎn):檢查當(dāng)天空腹，檢查前一天少脂飲食：使膽囊充分?jǐn)U張掃描范圍從膈頂?shù)绞改c水平段薄層掃描：層厚和間隔≤3mm，顯示小病灶窗寬和窗位的調(diào)整（軟組織窗）：觀察膽囊周圍和腹腔的滲出動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：動(dòng)脈期+門脈期+延遲期 動(dòng)脈期有利于顯示膽囊黏膜、黏膜下層和肌層 延遲期有利于炎性病

4、變與膽囊癌的鑒別薄層重建有利于顯示黏膜小病灶,先天性變異－膽囊異位正常膽囊窩內(nèi)無膽囊,肝內(nèi)膽囊胎兒期膽囊位于肝內(nèi)，以后逐漸遷移至肝外未外移，形成肝內(nèi)膽囊多為右側(cè)高位膽囊易并發(fā)感染及結(jié)石,Caroli病（肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥 ）,先天性肝內(nèi)膽道發(fā)育異常。肝內(nèi)膽管單個(gè)或多個(gè)圓形或梭形膨大，擴(kuò)張的膽管走行迂曲；多發(fā)小囊腫與正常膽管相通。臨床分2型：Ⅰ型單純型：多伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石。Ⅱ型匯管區(qū)周圍纖維化型：多伴先天性肝纖維化

5、，合并肝脾腫大、門靜脈高壓等。,CT平掃：肝內(nèi)多發(fā)低密度囊腔，與擴(kuò)張的膽管相通，可并結(jié)石、肝硬變及門脈高壓。囊腔內(nèi)可有小點(diǎn)狀等密度影。增強(qiáng)掃描：囊腫無強(qiáng)化；可見囊樣擴(kuò)張的中央點(diǎn)狀影，“中央斑點(diǎn)征”，相當(dāng)于擴(kuò)張膽管內(nèi)有伴行的門靜脈小分支。,,,膽總管囊腫（先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥）,Ⅰ型累及肝外膽管全程的梭形囊腫，最常見，占85%-90%Ⅱ型膽總管憩室Ⅲ型膽總管末端囊腫Ⅳ A型肝內(nèi)外多發(fā)囊腫；Ⅳ B型多發(fā)肝外囊腫Ⅴ肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)囊

6、腫，稱Caroli病。,,,,,,,膽囊常見病變,急性膽囊炎主要由于膽囊管和膽囊頸的梗阻所致，90%為結(jié)石所致，其次為感染，缺血超聲為首選，CT對于有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石更有價(jià)值，如出血性膽囊炎、穿孔性膽囊炎、壞疽性膽囊炎，膽囊窩積液，合并肝膿腫等，或診斷不明確病例,急性膽囊炎,膽汁密度增高＞20Hu膽囊增大，寬徑＞3.5cm膽囊壁增厚＞ 3mm膽囊周圍肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低密度環(huán)，炎性水腫膽囊壁均一明顯強(qiáng)化， 90%動(dòng)脈期膽囊窩周

7、圍肝實(shí)質(zhì)一過性強(qiáng)化帶膽囊頸管結(jié)石,急性膽囊炎的CT表現(xiàn)：圖 (A) CT 顯示多個(gè)腔內(nèi)結(jié)石、黏膜顯示強(qiáng)化，黏膜下水腫以及膽囊周圍積液。圖 (B) 顯示膽囊周圍肝臟充血。,,急性結(jié)石性膽囊炎,化膿性膽囊炎伴膽石癥累及肝臟,膽囊結(jié)石伴蜂窩織炎,膽囊結(jié)石伴蜂窩織炎,急性壞疽性膽囊炎：F，80歲，(A)聲顯示膽囊腔內(nèi)線狀聲影（白箭），為脫落的黏膜。 (B)增強(qiáng) CT 顯示膽囊擴(kuò)張，膽囊腔內(nèi)可見壞死脫落的黏膜（黑箭）以及膽囊周圍炎性改變.

8、(C) 另一層面顯示膽囊壁不規(guī)則，膽囊壁內(nèi)低密度區(qū)域代表黏膜內(nèi)膿腫。,急性壞疽性膽囊炎伴膽囊周圍膿腫：F，72歲，CT增強(qiáng)顯示膽囊擴(kuò)張，膽囊壁不規(guī)則，膽囊壁局部缺損（箭頭），膽囊周圍包裹性液體積聚為膿腫 (a)。,急性壞疽性膽囊炎：女性，83歲，增強(qiáng)CT顯示膽囊周圍炎癥明顯，膽囊擴(kuò)張，膽囊壁無強(qiáng)化。膽囊壁無強(qiáng)化提示膽囊黏膜已經(jīng)壞死。,急性出血性膽囊炎：男，63歲， (A)超聲顯示膽囊擴(kuò)張，內(nèi)充滿強(qiáng)回聲物質(zhì)。 (B) CT顯示膽囊擴(kuò)張，內(nèi)

9、充滿高密度血液密度物質(zhì)(h)。稍低CT層面 (C)顯示紅細(xì)胞沉積形成液液平面,急性出血性膽囊炎伴膽囊穿孔：.女性，50歲， 增強(qiáng)CT (A)顯示膽囊內(nèi)液液平面(G)，膽囊周圍可見高密度腹水，為膽囊穿孔引起的血性腹水。盆腔內(nèi) (B)也可見血性腹水 。,急性氣腫性膽囊炎,特征：膽囊壁和腔內(nèi)存在氣體糖尿病人較常見老年男性多見突然起病，全身中毒產(chǎn)氣莢膜梭狀芽腫桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌易發(fā)生膽囊穿孔，膽囊周圍膿腫,急性氣腫性膽囊炎,８

10、３歲老年男性因糖尿病、高血壓和缺血性心臟病正在治療。以前腹部超聲檢查有膽石癥。在家飲酒后，病人出現(xiàn)急性腹痛。腹部Ｘ線平片示 右上腹有充氣影,ＣＴ顯示膽囊腔內(nèi)有氣—液平面。經(jīng)抗生素治療后行膽囊切除術(shù)，并做引流。膽囊液培養(yǎng)有產(chǎn)氣莢膜梭菌，病人最終康復(fù)。,氣腫性膽囊炎：65歲，糖尿病女性.。CT增強(qiáng)顯示膽囊結(jié)石（空心箭頭）和膽囊壁內(nèi)氣體（黑色箭頭）,膽結(jié)石和氣腫性膽囊炎： CT增強(qiáng)顯示結(jié)石在最下層、膽汁位于中層，上層為膽囊內(nèi)氣體，

11、同時(shí)可見膽囊壁內(nèi)氣體（箭頭）。,膽囊穿孔并膽囊周圍膿腫：女性，50歲，增強(qiáng)CT顯示膽囊 (G) 顯著擴(kuò)張，膽囊壁局灶性缺損（直箭頭）提示穿孔。膽囊周圍可見膿腫形成蜂窩狀改變（彎箭）。,出血穿孔性膽囊炎：男性，60歲，CT顯示膽囊內(nèi)(G)高密度物質(zhì)，與血液密度相仿。膽囊周圍可見穿孔出血形成液液平面 （黑色箭頭）。,,穿孔處,膽囊游離面穿孔：女性，48歲，腹膜炎。增強(qiáng)CT (A) 顯示膽囊(G)壁顯著增厚，黏膜局部缺損（黑色箭頭）。 (B)

12、 更下層面顯示膽囊游離面穿孔所導(dǎo)致的結(jié)腸旁溝積液（箭）。,慢性膽囊炎,,,,,膽囊壁增厚，充盈較好情況下厚度大于3mm與急性不同，增厚膽囊壁密度較高膽囊壁鈣化膽囊增大或縮小 增大代表膽囊積液 縮小代表膽囊纖維化萎縮膽囊內(nèi)可見多發(fā)結(jié)石,黃色肉芽腫性膽囊炎,非常少見，與黃色肉芽腫性腎盂腎炎相類似，是一種良性病變，但臨床與影像學(xué)方面難以與惡性腫瘤相區(qū)別是一種以膽囊慢性炎癥為基礎(chǔ)，伴有膽汁肉芽腫形成，重度增生性纖維化，以及泡沫狀組

13、織細(xì)胞為特征的炎性病變CT表現(xiàn)為膽囊區(qū)軟組織腫塊，膽囊壁增厚不規(guī)則，肝膽交界不清，膽囊內(nèi)可見結(jié)石影，與膽囊癌表現(xiàn)非常相似，本病術(shù)前多誤診為膽囊癌,黃色肉芽腫性膽囊炎：F，71Y。膽囊壁增厚較均勻，強(qiáng)化不明顯，黏膜線存在,,,黃色肉芽腫性膽囊炎：膽囊壁增厚較均勻,黃色肉芽腫性膽囊炎：與前片同一病例，膽囊壁強(qiáng)化不明顯，黏膜線存在,Fig. 3A. —59-year-old woman with xanthogranulomatous ch

14、olecystitis. Contrast-enhanced CT scan shows thickened gallbladder wall. Note contrast enhancement in mucosa and hypodense outer band.,(Downloading may take up to 30 seconds. If the slide opens in your browser, select Fi

15、le -> Save As to save it.)Terms and Conditions for Use                           &

16、#160;                                    

17、;            View larger version (232K) Figure 4.   Acute cholecystitis in a 40-year-old man. Axial CT scan obtained with intravenous contrast material

18、 demonstrates the classic features of acute cholecystitis: distention of the gallbladder (gb), wall thickening with enhancement, and focal pericholecystic fluid and inflammation. Surgery revealed acute cholecystitis with

19、 a xanthogranulomatous component.,慢性黃色肉芽腫性膽囊炎需與膽囊癌鑒別:膽囊癌診斷時(shí)參考:膽囊壁不均勻性特別是結(jié)節(jié)狀增厚膽囊壁增強(qiáng)明顯出現(xiàn)膽管梗阻直接侵犯肝臟肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.,慢性黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊壁增厚較均勻膽囊壁增強(qiáng)不明顯,反而周圍炎癥強(qiáng)化較明顯內(nèi)壁較光滑無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,膽囊結(jié)石,與肥胖、富營養(yǎng)、迅速減肥和年齡有關(guān)，80%無癥狀，20%可有一過性絞痛，1~2

20、%可有急性膽囊炎或其他并發(fā)癥。分類: 膽固醇結(jié)石：膽固醇含量超過80% 色素性結(jié)石：膽固醇含量低于25% 混合性結(jié)石：膽固醇含量55~70%CT值與膽固醇負(fù)相關(guān)，與膽色素和鈣含量正相關(guān).CT表現(xiàn)： 1 高密度結(jié)石：多數(shù)為膽色素結(jié)石 2 略高密度結(jié)石 3 等密度結(jié)石 4 低密度結(jié)石 5 環(huán)狀結(jié)石：多數(shù)為膽固醇結(jié)石,純陰性結(jié)石外殼或

21、中心鈣化 層狀結(jié)石伴鈣化核心,鑒別 右腎鈣化或結(jié)石——補(bǔ)照側(cè)位斜位 右腎上腺鈣化——臨床病史。 肝臟鈣化：結(jié)核、外傷、感染。 皮膚或肋骨鈣化以及體表偽影 。,CT平掃（病例1） CT增強(qiáng)（病例1）,,,MR顯示膽囊結(jié)石：大多數(shù)結(jié)石一般為低信號(hào)或無信號(hào)，形成腔內(nèi)充盈缺損。,結(jié)石性腸梗阻,膽結(jié)石有時(shí)會(huì)阻塞腸管而引起腸梗阻，由膽石阻塞造成的腸梗阻稱為膽石性腸梗阻。引起膽石性腸梗阻的結(jié)石都比較大

22、，直徑一般都大于2.5cm，這種結(jié)石起初都是在膽囊里的。膽囊里的這些較大的膽石要引起腸梗阻，先要有膽囊胃腸瘺的發(fā)生。發(fā)生膽囊胃腸瘺后，膽囊內(nèi)的結(jié)石就可能經(jīng)瘺道進(jìn)入腸內(nèi)。較小的結(jié)石進(jìn)入腸道后，會(huì)隨著胃腸道的蠕動(dòng)而排出體外，并不引起梗阻。如結(jié)石較大，就會(huì)機(jī)械地堵塞腸腔，而引起膽石性腸梗阻。膽石阻塞的部位常發(fā)生在回腸末段，因?yàn)榇颂幍哪c腔較小。,膽結(jié)石性腸梗阻：男，68Y. CT盆腔水平顯示小腸梗阻，可見多段擴(kuò)張含液小腸和氣液平面（空心彎箭）

23、，白色箭頭為低密度膽囊結(jié)石，為含氣體的膽固醇結(jié)石，非常少見。1年前的CT檢查顯示該結(jié)石位于膽囊內(nèi)。,膽結(jié)石性腸梗阻：女，58Y. 盆腔水平CT顯示小腸擴(kuò)張，層狀鈣化的膽囊結(jié)石位于擴(kuò)張和正常小腸的移行段 。(B) 膽囊窩水平CT顯示造影劑和氣體進(jìn)入膽囊內(nèi)(箭頭) ，提示膽囊十二指腸瘺。,膽石癥－鈣膽汁,鈣膽汁又稱牛奶樣鈣化膽汁，為一罕見的病理變化：病因：膽汁含有豐富碳酸鈣鹽，膽汁密度高，CT值60~80HU，有時(shí)可見鈣膽汁與正常膽汁形

24、成的液液平面臨床癥狀：與膽石癥和膽囊炎類似鑒別診斷：出血性膽囊炎和膽囊內(nèi)造影劑,鈣膽汁：圖 (A)顯示色素性膽結(jié)石伴周邊鈣化。 圖(B)為另一層面，顯示膽囊擴(kuò)張，膽囊內(nèi)高密度富含鈣質(zhì) 的膽汁,瓷膽囊膽囊壁鈣化,Mirrizi綜合征,因膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓或合并炎癥，壓迫膽總管引起膽道梗阻，稱為米利茲（Mirrizi）綜合征。Mirrizi綜合癥有以下幾個(gè)條件：1.膽囊管比較長且與膽總管并行一段. 2.膽囊管或膽囊頸部有嵌頓

25、結(jié)石，3.膽囊明顯增大4.肝總管阻塞，肝外膽管擴(kuò)張可伴肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張Mirrizi綜合征是膽結(jié)石的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與膽總管結(jié)石相似，診斷主要依賴影像學(xué)檢查和術(shù)中所見。Mirrizi綜合征是膽囊癌的高危因素。,,,,,,膽囊管水平以上膽管擴(kuò)張；膽囊頸、管結(jié)石；膽囊壁增厚并周圍膿腫,,,,,,,,,,膽道結(jié)石與炎性病變,,,,膽道結(jié)石伴感染,,膽囊癌,臨床：多見于50歲以上，女性多見，多繼發(fā)于膽囊慢性炎癥的反復(fù)刺激，常伴有膽囊結(jié)石

26、CT表現(xiàn)：腫塊型（實(shí)變型）：40~65%，表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)的軟組織腫塊，幾乎所有病例均有廣泛的臨近肝組織侵犯，常合并膽道梗阻，少數(shù)病例難以區(qū)分腫塊來自肝臟或膽囊。厚壁型：20~30%，表現(xiàn)為膽囊壁增厚，大部分是不規(guī)則的，少數(shù)可表現(xiàn)為均勻性增厚，類似于慢性膽囊炎。結(jié)節(jié)型（腔內(nèi)型）：15~25%，表現(xiàn)為乳頭狀單發(fā)或多發(fā)腔內(nèi)腫塊，基底部膽囊壁增厚。增強(qiáng)后乳頭狀腫物強(qiáng)化明顯，肝臟侵犯出現(xiàn)較晚。膽囊頸型,膽囊癌（腫塊型）,整個(gè)膽囊表現(xiàn)為浸

27、潤性腫塊，為最常見類型，壞死區(qū)常見。,腫塊伴壞死區(qū)常見，與肝臟難以區(qū)分。膽囊內(nèi)可見結(jié)石,膽囊癌（腫塊型）：膽囊偏心性腫塊,膽囊癌腫塊型（侵犯肝臟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)膽管擴(kuò)張）,,,,CT平掃 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期,,CT增強(qiáng)門脈期 CT增強(qiáng)門脈期,膽囊癌腫塊型,,膽囊癌（結(jié)節(jié)型）CT增強(qiáng)掃描示腔內(nèi)明顯強(qiáng)化的腫瘤結(jié)節(jié)。,膽囊癌（結(jié)節(jié)型）：

28、膽囊腔內(nèi)息肉樣腫塊，顯著強(qiáng)化；超聲顯示均質(zhì)腫塊,腔內(nèi)結(jié)節(jié)型膽囊癌,,膽囊癌（腔內(nèi)型）伴壁增厚,膽囊癌（腔內(nèi)型）：膽囊腔內(nèi)偏心性腫塊,膽囊頸部MT累及膽管,上述病例重建圖象,,,膽囊癌（厚壁型）膽囊壁不規(guī)則增厚，可局限性或彌漫性。增強(qiáng)的膽囊壁明顯強(qiáng)化 周圍見不規(guī)則低密度水腫帶侵及肝實(shí)質(zhì)，鄰近肝實(shí)質(zhì)見低密度灶。,膽囊癌（膽囊壁增厚型）：膽囊壁局限增厚,膽囊癌(壁增厚型),膽囊癌,膽囊癌伴膽結(jié)石,膽囊癌并膽石癥(平掃+增強(qiáng)),膽囊

29、癌侵膽管,膽囊癌：多發(fā)（膽囊+膽管）,膽囊癌+膽管癌伴淋巴轉(zhuǎn)移,,膽囊癌并發(fā)膽管癌伴淋巴轉(zhuǎn)移,膽囊癌侵犯肝臟和肝癌侵犯膽囊的鑒別,膽囊癌伴膽管擴(kuò)張幾率高于肝癌膽囊癌的強(qiáng)化明顯，且持續(xù)時(shí)間長軟組織腫塊內(nèi)見到結(jié)石影，支持膽囊癌診斷膽囊不顯影，膽囊腔閉塞，應(yīng)疑為膽囊癌膽囊癌侵犯門脈形成癌栓幾率明顯低于肝癌臨床資料如AFP，肝炎，肝硬化病史也有助于鑒別。,膽囊良性腫瘤,常見膽固醇息肉、膽囊腺瘤等。膽囊壁結(jié)節(jié)灶，突向腔內(nèi)，高于膽汁，

30、低于含鈣結(jié)石，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，邊界清晰，考慮膽囊息肉樣病變（息肉或腺瘤）。,,,膽囊乳頭狀腺瘤,男性73歲，B超發(fā)現(xiàn)膽囊占位，無不適主述。病理為膽囊乳頭狀腺瘤。,膽囊息肉伴血吸蟲肝硬化,女性67歲，有血吸蟲肝病史，無不適主述。病理為膽囊息肉。,膽囊息肉,,膽囊腺肌增生癥,又稱膽囊壁內(nèi)憩室、腺肌瘤病、羅-阿氏竇等 膽囊粘膜和肌纖維增生、肥大，增生的腺體及擴(kuò)大的竇腔可深入肌層，甚至達(dá)粘膜面，形成羅-阿氏竇，竇直徑8mm以下，竇內(nèi)膽汁淤

31、積，有膽固醇沉積或小結(jié)石形成局限型、節(jié)段型、彌漫型CT平掃膽囊底部壁明顯增厚，內(nèi)外緣均較光整CT增強(qiáng)后動(dòng)脈期粘膜及粘膜下層中度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化擴(kuò)展至肌層。膽囊壁上見到串狀或成群點(diǎn)狀影,男性，63歲，體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊異常，無不適主訴。,,,,,,膽囊腺肌增生伴羅-阿氏竇形成,MR示膽囊壁周圍成群點(diǎn)狀高信號(hào)影（羅-阿氏竇），T2W1上顯示最清楚，所以目前MR診斷準(zhǔn)確性最高。,膽囊腺肌癥（伴羅-阿氏竇）,膽囊腺肌癥（伴羅-阿氏竇）增強(qiáng),

32、,膽囊腺肌癥,,膽囊腺肌癥,,原發(fā)性膽管癌,,,,,膽總管癌,膽管癌,,,膽總管癌,,,壺腹周圍癌,狹義的壺腹癌: Vater壺腹癌廣義的壺腹癌，可能來源于 1、膽總管遠(yuǎn)端1/3粘膜上皮 2、主胰管的粘膜上皮 3、十二指腸乳頭表面的粘膜上皮 4、十二指腸乳頭部腺體 5、壺腹部共同管的上皮臨床共同特征：進(jìn)行性梗阻性黃疸,,,,,梗阻性黃疸的影像診斷,1、判斷是否肝外膽管梗阻性黃疸2、確定梗阻平面：環(huán)影消