膽道病變的影像學(xué)診斷

1、膽道病變的影像學(xué)診斷,青海大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心,膽道系統(tǒng)解剖,分泌、儲(chǔ)存、濃縮、運(yùn)輸膽汁的管道系統(tǒng)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、段、葉膽管、左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、Vater壺腹、Oddi括約肌膽囊：底、體、頸、頸管膽總管：十二指腸上段、十二 指腸后段、胰腺段和壁內(nèi)段 主胰管和副胰管（30～50％）,膽囊：圓形、卵圓或梨型 肝下緣，T12到L1 水平、低者可達(dá)L4

2、 長7～10cm ，內(nèi)徑3～4cm肝總管：長4mm左右，內(nèi)徑4～6mm膽總管：長約6～7mm, 內(nèi)徑6～8mm，超過9mm 可以擴(kuò)張，超過13 mm肯定擴(kuò)張,影像學(xué)方法選擇,★X線檢查：上腹部平片價(jià)值有限，可顯示陽性結(jié)石 鈣化；★經(jīng)皮肝穿膽管造影（Percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及內(nèi)鏡逆行性胰膽管造

3、影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)：可直接顯示膽管，顯影好、介入但較難操作，而且為創(chuàng)傷性;★ CT :直接顯示膽系膽石癥、膽管梗阻；★ MRI : 直接顯示膽系、MRCP可與PTC、ERCP媲美；★ USG: 膽囊及病變顯示良好。,ERCP,PTC,T管造影,MRI：常規(guī)T1、T2顯示膽道不如CT和B超，但是MRCP成像正逐步取代常規(guī)X線,PTC和E

4、RCP：對(duì)梗阻性黃疸可以做出定性和定位診斷,膽系的正常影像學(xué)表現(xiàn),膽道系正常CT膽囊：位于 方葉下外側(cè)膽囊床內(nèi) 大小 3cm×7cm 膽囊壁 1~2mm膽管：直徑約3~6mm ，CT一般不顯示,膽囊體部CT解剖層面,,,正常膽囊CT表現(xiàn),,矢狀位重建,冠狀面重建,膽道系統(tǒng)常見疾病CT表現(xiàn)（先天異常；炎癥；結(jié)石；腫瘤）,先天性膽管囊腫（Congenital C

5、yst of Bile Duct,Caroli disease）,本病少見多見于兒童和青年，男女之比為1:3～4 臨床上表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部包塊。嬰兒的主要癥狀是黃疸、無膽汁大便和肝腫大等梗阻性黃疸癥狀。成年患者從幼兒開始常有間歇性發(fā)熱、黃疸或腹痛的病史。 病理：肝內(nèi)或/和肝外膽管分節(jié)狀囊狀擴(kuò)張，可合并結(jié)石及膽管炎，還可并發(fā)海綿腎及胰腺囊型變。,CT表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、無強(qiáng)化的囊性病灶。囊與囊之間可見小的膽管相連。有時(shí)囊腫

6、包繞伴行門靜脈小分支，增強(qiáng)后可出現(xiàn)囊內(nèi)強(qiáng)化的小圓點(diǎn)影，稱之為中心點(diǎn)征。單純性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，囊腫位于肝實(shí)質(zhì)周圍，擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見膽管結(jié)石。合并小膽管增生纖維化的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，囊腫主要在肝門附近，無膽管結(jié)石而可見肝硬化和門靜脈高壓征象。MRI同CT表現(xiàn)。,Todani將膽管囊腫分為5型：① Ⅰ 型 膽總管囊狀擴(kuò)張，多見；② Ⅱ型 膽總管單發(fā)憩室，少見； ③ Ⅲ型 膽總管下端在十二指腸壁內(nèi)段擴(kuò)張； ④ IV型 多發(fā)囊腫

7、，較多見； ⑤ Ⅴ型 Caroli?。焊伍T區(qū)或胰頭區(qū)邊緣清晰銳利，密度均勻的圓形、類圓形水樣低密度影。,Caroli病分為兩型：I型：肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張、多伴膽結(jié)石和膽管炎、無肝硬化和門脈高壓；Ⅱ型：肝硬化、門脈高壓、不伴膽結(jié)石和膽管炎、肝內(nèi)末端小膽管擴(kuò)張，近端大膽管不擴(kuò)張。,Todani 分型,X線平片可見肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)石（Ⅳ型、Ⅴ型）胃十二指腸鋇餐可見十二指腸匡擴(kuò)大，胃竇壓向腹側(cè)，呈“ 壓征”（Ⅰ、Ⅱ型）。ERCP和

8、PTC顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管彼此相通，無明顯梗阻根據(jù)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍、大小、形態(tài)及與正常段膽管的關(guān)系，可明確先天性膽管囊腫的分型。,I B型,CT Ⅰ型和Ⅱ型 1)肝門區(qū)見液性密度（囊性）占位病變。 2)肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張或僅輕度擴(kuò)張，膽總管高度擴(kuò)張，直徑可達(dá)10cm以上，鄰近組織器官受擠壓、推移。 注射膽影葡胺或口服膽囊造影劑后CT掃描，可見造影劑進(jìn)入囊腫內(nèi)。,Caroli ( IVA)

9、 肝內(nèi)近端膽管明顯擴(kuò)張，外圍膽管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張。二者不成比例，膽囊推壓移位。,胰頭區(qū)膽總管巨大囊腫,先天性膽管囊腫( IVA) 肝門部膽總管區(qū)有一巨大囊性病變，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)呈均勻水樣密度，近端膽管呈囊性擴(kuò)張,MRI MR表現(xiàn)與CT上形態(tài)相仿，在T1WI上呈均勻低信號(hào)，在T2WI上呈明亮高信號(hào)。 MRCP能顯示擴(kuò)張膽管的形態(tài)、位置及范圍，類似于PTC中所見。更有利于分型和鑒別診斷。,先天性膽管囊腫（Ⅳ型

10、）。肝門區(qū)膽管及膽總管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管無擴(kuò)張；冠狀面示膽管擴(kuò)張更明顯，呈珠狀改變； MRCP示膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，呈囊狀及串珠狀，主要集中在膽總管及肝門區(qū)膽管,先天性膽管囊腫（Ⅰc型）MRI示肝門部膽總管呈囊狀擴(kuò)張，呈明亮高信號(hào)，T1WI（C、D）呈均勻低信號(hào)，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張；冠狀位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）顯示膽總管呈梭形擴(kuò)張,先天性膽管囊腫(V)。肝門區(qū)囊狀擴(kuò)張(“蠶豆?fàn)睢辈≡?肝內(nèi)遠(yuǎn)端許多結(jié)節(jié)狀及

11、條索狀異常信號(hào)影。MRCP膽囊擴(kuò)大，肝門區(qū)有一圓形囊狀病灶，肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端可見許多小圓形囊狀病灶，呈“葡萄狀”,診斷 肝內(nèi)、肝外膽管并發(fā)或多發(fā)囊性擴(kuò)張，囊性病灶與膽道相通，能排除梗阻性膽管擴(kuò)張，既可診斷為本病。鑒別診斷 膽道梗阻（結(jié)石或腫瘤），膽道梗阻時(shí)膽管擴(kuò)張由近段向遠(yuǎn)端成此例擴(kuò)張，并有明確梗阻部位。 Ⅰ型和Ⅱ型膽管囊腫需與右上腹部其它囊性包塊，如肝囊腫、胰腺假性囊腫、腸系膜囊腫

12、、腎和腎上腺囊腫相鑒別，囊腫是否與膽道相通是鑒別診斷的關(guān)鍵。,膽囊炎和膽石癥（Cholecystitis and Cholelithiasis）膽囊炎和膽石癥常互為因果，在膽囊炎癥的基礎(chǔ)上，容易繼發(fā)膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石的患者絕大多數(shù)都存在有不同程度的膽囊炎。膽囊炎 膽石癥,,,單純型 (充血、水腫、炎性分滲出 ) 急性 化膿型 (纖維素和膿性滲出 )

13、膽囊炎 壞疽型 (缺血、壞死，甚至穿孔 ) 慢性 (纖維組織增生和粘膜萎縮，膽囊可萎 縮變小，也可因積水而增大 ) 膽固醇類(單發(fā)，體積大，球形或橢圓形 ) 膽囊結(jié)石 膽色素類 (多發(fā)，呈泥沙樣細(xì)小顆粒 ) 混合類 (多發(fā)，顆粒較小，多面體)膽系結(jié)石發(fā)病率8％，我國多為膽

14、色素結(jié)石,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：30歲~50歲女性多見，男女之比為1:1.5~2急性期 腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛區(qū)放射 發(fā)熱：高熱、畏寒 黃疸：輕度，鞏膜皮膚黃染，尿黃體檢見右上腹壓痛、肌緊張、莫非氏征陽性慢性膽囊炎和膽石癥，主要有右上腹痛、不適感或腹脹。急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)同急性膽囊炎。,急性膽囊炎CT表現(xiàn),① 膽囊增大（橫徑 ＞4

15、.5ｃｍ為增大），壁增厚（>3mm)，膽囊內(nèi)密度水樣或增高；② 膽囊與肝臟之間界限清楚，可見低密度水腫帶；③ 增強(qiáng)掃描膽囊壁均勻一致性強(qiáng)化，壁厚薄均勻，無結(jié)節(jié)；④ 如見到底部少量氣體影則提示氣性壞疽。氣腫性膽囊炎可見膽囊壁內(nèi)有氣泡或線狀氣體，膽囊腔、膽道內(nèi)及膽囊周圍也可有氣體影。,,慢性膽囊炎CT表現(xiàn),①膽囊體積多縮小，但亦可增大（吸收和排泄障礙）；②膽囊壁均勻增厚，有時(shí)可見囊壁鈣化；③增強(qiáng)掃描可見增厚的膽囊壁均勻強(qiáng)化

16、；④常合并有膽囊結(jié)石。,,膽囊壁均勻增厚其內(nèi)信號(hào)不均勻明顯呈分層樣改變,,膽囊結(jié)石,膽固醇類結(jié)石＋膽色素類結(jié)石＋混合型結(jié)石10~20%陽性，80~90%陰性常合并膽囊炎CT表現(xiàn)： 高密度結(jié)石：圓形或多邊形，大小數(shù)目不等。 等密度結(jié)石：平掃不易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動(dòng)充盈缺損。 低密度結(jié)石：CT不易發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合B超,★ MRI表現(xiàn)：在T2WI上，結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號(hào)充盈缺損,,膽

17、管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張,,膽總管下端結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張左肝內(nèi)膽管結(jié)石,半月征,靶 征,膽總管結(jié)石,診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué) 多數(shù)急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。 不典型的結(jié)石需與膽囊內(nèi)粘稠的膿汁或膽泥團(tuán)、膽囊癌等相鑒別。 慢性膽囊炎需與膽囊癌和膽囊腺肌樣增生癥相鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，同時(shí)膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊，如有

18、鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵則可明確診斷；膽囊腺肌樣增生癥亦有膽囊壁增厚，其特點(diǎn)為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。,膽囊癌（Carcinoma of Gallbladder）,原發(fā)性膽囊癌 腺癌多見（85％） 鱗癌和類癌，肉瘤少見腺癌又可分為乳頭狀、浸潤型和粘液型等約70%的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石。臨床：右上腹痛 黃疸 體重

19、下降 上腹腫塊,,,膽囊癌影像分型,分為三種類型：膽囊壁增厚型：膽囊壁呈不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚，占 15%-22%腔內(nèi)型：膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊， 腫塊基底部膽囊壁增厚，占15%-23%腫塊型：膽囊腔幾近全部被腫瘤所占據(jù)，形成軟組 織腫塊，可見累及周圍肝實(shí)質(zhì)，占 41%-70%,CT表

20、現(xiàn),直接征象： 膽囊壁局限性、彌漫性增厚，或膽囊窩內(nèi)軟組織腫塊，正常膽囊結(jié)構(gòu)消失， 增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯或呈中等度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期時(shí)強(qiáng)化明顯。 間接征象： 1、肝臟侵犯：表現(xiàn)為鄰近膽囊窩的肝組織在平掃時(shí)密度減低，增強(qiáng)掃描時(shí)與腫塊同步強(qiáng)化。 2、膽管擴(kuò)張：腫塊生長直接壓迫膽管，或腫瘤經(jīng)膽道播散，以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 壓迫膽管。 3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：在膽管周圍，腸系膜根部，肝 門，胰頭周圍可

21、見異常腫大的淋巴結(jié)。 4、鄰近器官侵犯：如胃，十二指腸，結(jié)腸肝區(qū)等。,,膽囊癌（腫塊型）,膽囊癌（腫塊型）伴膽囊結(jié)石,,膽囊癌（厚壁型）、肝臟浸潤、轉(zhuǎn)移,,膽囊癌（腔內(nèi)結(jié)節(jié)型）伴膽囊結(jié)石,MRI表現(xiàn)★膽囊癌MRI表現(xiàn)與CT相似，MR信號(hào)強(qiáng)度無特異性?！锬[瘤組織在T1WI上呈不均勻性低信號(hào)，在T2WI上為不均勻性 高信號(hào)。★增強(qiáng)后可出現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化。★由于膽囊癌大多并發(fā)結(jié)石，如能在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)低信號(hào)結(jié)石， 可幫助確診膽

22、囊癌。,T1,T2,診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)★膽囊壁局限性或不規(guī)則性增厚，或膽囊窩區(qū)見軟組織腫快，可考慮為膽囊癌診斷?！锖癖谛湍懩野┬枧c慢性膽囊炎鑒別。膽囊癌還需與膽囊良性占位性病變?nèi)缒懩蚁⑷狻⑾倭龅辱b別?！?CT和MR是常用的檢查方法。MR診斷準(zhǔn)確度與CT相當(dāng)，在估價(jià)膽囊癌侵犯鄰近器官及轉(zhuǎn)移方面，MR優(yōu)于CT。,膽管癌（Cancer of Biliary Duct）,肝內(nèi)（左葉多見）膽管癌 肝門區(qū)

23、膽總管 其中以肝門區(qū)左右肝管匯合處最多見，約占50%。病理上膽管癌以乳頭狀腺癌和粘液性腺癌最多見。發(fā)生于肝內(nèi)和肝門區(qū)的膽管癌腫塊可不明顯，但通常引起較明顯的梗阻性黃疸。,,,,膽管癌表現(xiàn),,病理：乳頭狀腺癌和粘液性腺癌好發(fā)于肝門區(qū)左、右肝管匯合部CT表現(xiàn) 膽總管癌：病變近端膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張， 擴(kuò)張膽管突然中斷腔內(nèi)軟組織腫塊， 輕-中度強(qiáng)化

24、 肝門區(qū)膽管癌：肝門區(qū)軟組織腫塊，輕—中度 強(qiáng)化；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 肝內(nèi)膽管癌：肝內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描病灶輕度 強(qiáng)化，相應(yīng)區(qū)域肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,CT對(duì)阻塞部位判斷準(zhǔn)確率90% 定性診斷準(zhǔn)確率63%。MRI表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)，T2WI上稍高信號(hào)MRCP顯示膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和梗阻端形態(tài),膽管癌：上段膽管擴(kuò)張下端軟組織腫塊,膽道梗阻的診斷(Biliar

25、y obstruction),膽道梗阻較為常見，是由多種疾病引起的一種征象。膽管腔內(nèi)的病變 管腔狹窄 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張管腔外病變壓迫對(duì)膽道梗阻的影像診斷，主要從3個(gè)方面考慮：第一，有無膽道梗阻存在；第二，膽道梗阻的部位（即定位診斷）；第三，膽管梗阻的原因（即定性診斷）。,,,,膽道異常影像學(xué)表現(xiàn),膽管異常大小異常 8~12mm 不能決定有無梗阻

26、 13mm 以上為梗阻 輕度擴(kuò)張8~15mm 中度以上16~60mm膽管狹窄充盈缺損膽管外形異常,膽道梗阻的判斷,★一旦見到肝內(nèi)膽管，即可說明有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張★可局限于肝臟的某一葉，亦可整個(gè)肝內(nèi)膽管普遍性擴(kuò)張★表現(xiàn)為條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀的水樣低密度邊界清楚，無強(qiáng)化。,膽道梗阻的CT診斷原則,有無梗阻：膽管擴(kuò)張 梗阻部位：擴(kuò)張層面分析，周圍

27、解 剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志 梗阻原因：部位、擴(kuò)張程度，末端 層面改變,梗阻的診斷建立,膽管擴(kuò)張的CT表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 肝總管、膽總管擴(kuò)張 低密度環(huán) >10mm 膽囊增大 橫徑>4.5mm,,局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張——肝管或肝內(nèi)膽管大分支阻塞 肝內(nèi)左右肝管擴(kuò)張，膽總管正常——肝門部梗阻

28、 膽囊擴(kuò)張，膽總管正?！懩夜茏枞?膽總管和胰管均擴(kuò)張——壺腹部阻塞 膽總管梗阻：肝外膽管囊環(huán)周圍的解剖結(jié)構(gòu) 胰腺上段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)位于肝門靜脈的右前方， 肝動(dòng)脈的右側(cè)、周圍無胰腺組織圍繞。 胰頭段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)周圍已有胰腺組織圍繞。 壺腹段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)位于胰頭的鉤突部。,梗阻平面的判斷,肝管阻塞,膽總管上端阻塞,膽總管下端阻塞,形態(tài) 枯枝狀：僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)

29、條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì)  殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì)  軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張，走行迂曲,枯枝征,軟騰征,膽總管膽管擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,胰管擴(kuò)張—雙管征,末端軟組織腫塊,,肝門以上——肝總管不擴(kuò)張,胰頭部、十二指腸降部雙管征,膽總管結(jié)石伴上端膽管擴(kuò)張，膽囊擴(kuò)張,,膽總管下端腫瘤,良惡性鑒別,,★ X線平片對(duì)診斷膽管癌的價(jià)值有限?！?PTC能顯示擴(kuò)張膽管的形態(tài)及梗阻部位，達(dá)到診