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1、“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表編號(hào):No.No.:患者姓名:性別:出生日期:年月日通信地址:省市(縣)聯(lián)系人:電話(huà)、手機(jī):患者體重:郵編:電子郵件:申報(bào)日期:年月日患者照片(唇裂患者提供正面照片,腭裂患者提供口腔內(nèi)部照片)年月日申請(qǐng)登記表患者姓名性別出生日期年月日民族戶(hù)口所在地?。ㄊ校┦校h)患病類(lèi)型:□唇裂□腭裂□唇腭裂戶(hù)口類(lèi)型:□農(nóng)戶(hù)□非農(nóng)戶(hù)家庭所在地區(qū)情況(非農(nóng)業(yè)戶(hù)口的2歲以下的貧困家庭唇腭裂患兒填寫(xiě)以下資料
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