艾滋病個(gè)案隨訪(fǎng)表(新)

1、個(gè)案隨訪(fǎng)表卡片編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□隨訪(fǎng)狀態(tài)：隨訪(fǎng)（第____次）（當(dāng)前是否羈押：是否）失訪(fǎng)（原因：外出拒絕隨訪(fǎng)羈押轉(zhuǎn)入時(shí)地址不詳.此次隨訪(fǎng)結(jié)束）查無(wú)此人（以后無(wú)需隨訪(fǎng)）患者姓名：______________（患兒家長(zhǎng)姓名：______________）身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性別：男女聯(lián)系電話(huà)：________________________現(xiàn)住地址（詳填）：________省______

2、__市________縣________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）__________村______（門(mén)牌號(hào)）本次被診斷為HIV陽(yáng)性以前是否還做過(guò)HIV檢測(cè)：是否（跳至下一欄）最后一次HIV檢測(cè)為陰性的時(shí)間：_______年_____月無(wú)HIV陰性檢測(cè)史第一次HIV檢測(cè)為陽(yáng)性的時(shí)間：_________年_____月第一次HIV檢測(cè)為陽(yáng)性之前的24個(gè)月中做過(guò)HIV檢測(cè)的次數(shù)：_________次是否已死亡：是（死亡日期：_________年_____

3、月_____日）否（跳至下一欄）死亡時(shí)病程階段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人死亡地點(diǎn)（單選）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)家中或赴醫(yī)院途中外地其他地點(diǎn)_______不詳死因信息收集來(lái)源（可多選）：住院記錄門(mén)診記錄尸檢報(bào)告死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)出院記錄臨床醫(yī)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生院醫(yī)生患者家屬或朋友其他信息來(lái)源___________主要死因：主要死因：艾滋病相關(guān)疾病死亡艾滋病相關(guān)疾病死亡肺孢子菌肺炎（PCP）擴(kuò)散性或肺外球孢子菌感染隱球菌病（隱球菌腦膜炎、肺外隱球菌?。┙M織胞漿

4、菌病念珠菌感染（食管或肺、氣管、支氣管）巨細(xì)胞病毒感染（除肝、脾、淋巴結(jié)以外）單純皰疹病毒感染（口唇、生殖器或肛門(mén)直腸）任何的內(nèi)臟器官單純皰疹病毒感染結(jié)核分枝桿菌感染（肺內(nèi)）肺外結(jié)核病播散性非結(jié)核分枝桿菌?。B(niǎo)分枝桿菌堪薩斯分枝桿菌病）反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎反復(fù)發(fā)生的非傷寒沙門(mén)菌敗血癥弓形蟲(chóng)腦病慢性隱孢子蟲(chóng)病（腸道，伴腹瀉持續(xù)1個(gè)月）慢性等孢子蟲(chóng)病非典型播散性利什曼病卡波西肉瘤伯基特淋巴瘤其他非霍奇金淋巴瘤（腦或B細(xì)胞）霍奇金淋巴瘤多發(fā)性

5、惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性腫瘤，淋巴瘤無(wú)法診斷）侵潤(rùn)性子宮頸癌其他艾滋病相關(guān)性腫瘤HIV腦?。ò滩∠嚓P(guān)性腦病或癡呆綜合征ADC）進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病消瘦綜合征急性艾滋病感染綜合征淋巴組織間質(zhì)性肺炎（多見(jiàn)于兒童）其他艾滋病相關(guān)特指疾病和綜合癥艾滋病無(wú)關(guān)死亡艾滋病無(wú)關(guān)死亡心腦血管疾病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)代謝疾病丙型或乙型肝炎其他消化系統(tǒng)疾病其他艾滋病無(wú)關(guān)疾病死亡自殺吸毒過(guò)量藥物毒副反應(yīng)其他非疾病外因死亡(損傷等)艾滋病抗病毒治療藥物毒副反

6、應(yīng)艾滋病抗病毒治療藥物毒副反應(yīng)無(wú)法判定無(wú)法判定（死亡個(gè)案隨訪(fǎng)到此結(jié)束）（死亡個(gè)案隨訪(fǎng)到此結(jié)束）過(guò)去6個(gè)月有無(wú)以下艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)（可多選）：無(wú)不適臨床表現(xiàn)原因不明發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月及以上原因不明腹瀉持續(xù)1個(gè)月及以上最近3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上成人鵝口瘡反復(fù)發(fā)作的單純皰疹一個(gè)病例只需填寫(xiě)一次“個(gè)案隨訪(fǎng)表”填表說(shuō)明“個(gè)案隨訪(fǎng)表”填表說(shuō)明卡片編號(hào)卡片編號(hào)：由網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成，與傳染病報(bào)告卡一致。通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)打印“個(gè)案隨訪(fǎng)表”或直接將網(wǎng)絡(luò)自

7、動(dòng)生成的編號(hào)抄寫(xiě)至此處。隨訪(fǎng)狀態(tài)隨訪(fǎng)狀態(tài)：在相應(yīng)的內(nèi)容前打√。若選擇“隨訪(fǎng)”，應(yīng)填寫(xiě)隨訪(fǎng)次數(shù)，同時(shí)必須選擇其當(dāng)前是否羈押。選擇“是”指目前仍在羈押場(chǎng)所內(nèi)羈押；選擇“否”指目前非羈押或既往羈押本次隨訪(fǎng)時(shí)已釋放?！笆гL(fǎng)”是指在既定隨訪(fǎng)期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于種種原因無(wú)法被隨訪(fǎng)到，隨訪(fǎng)責(zé)任人無(wú)法了解他們的狀況。選擇“失訪(fǎng)”后必須選擇其失訪(fǎng)原因，“外出”、“拒絕隨訪(fǎng)”、“羈押”和“轉(zhuǎn)入時(shí)地址不詳”只能選其一?！巴獬觥敝鸽S訪(fǎng)期間通過(guò)艾

8、滋病病毒感染者或艾滋病病人本人、家屬或知情人告知其不在本地；“拒絕隨訪(fǎng)”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人由于種種原因不愿接受本次隨訪(fǎng)；“羈押”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人因目前在羈押場(chǎng)所內(nèi)羈押而無(wú)法隨訪(fǎng)到；“轉(zhuǎn)入時(shí)地址不詳”指在轉(zhuǎn)介的過(guò)程中，轉(zhuǎn)出地隨訪(fǎng)責(zé)任人未詳細(xì)填寫(xiě)轉(zhuǎn)入地址。若本人未隨訪(fǎng)到，但通過(guò)知情人或電話(huà)隨訪(fǎng)等方式可獲得其有關(guān)信息，完成隨訪(fǎng)內(nèi)容，則不屬于“失訪(fǎng)”。對(duì)于暫時(shí)未找到但非“查無(wú)此人”的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，每

9、到既定的隨訪(fǎng)日期仍應(yīng)進(jìn)行隨訪(fǎng)?！安闊o(wú)此人”指首次隨訪(fǎng)時(shí)通過(guò)多種途徑調(diào)查核實(shí)被隨訪(fǎng)人提供的姓名、現(xiàn)住地址、戶(hù)籍地址和聯(lián)系電話(huà)均為虛假信息，無(wú)法聯(lián)系到被隨訪(fǎng)人的情況。若首次隨訪(fǎng)狀態(tài)確定為“查無(wú)此人”，此后無(wú)須繼續(xù)隨訪(fǎng)?；颊咝彰?、性別、身份證號(hào)、聯(lián)系電話(huà)、現(xiàn)住地址患者姓名、性別、身份證號(hào)、聯(lián)系電話(huà)、現(xiàn)住地址五項(xiàng)內(nèi)容可按照“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”個(gè)案隨訪(fǎng)中相關(guān)信息進(jìn)行填寫(xiě)，如有變更需及時(shí)更正或補(bǔ)充?；颊咝彰颊咝彰焊鶕?jù)艾滋病病毒感染者或艾滋

10、病病人身份證或戶(hù)口簿登記的姓名填寫(xiě)，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人為14歲以下的未成年人，則應(yīng)填寫(xiě)其家長(zhǎng)的姓名。性別：在相應(yīng)的內(nèi)容前打√。身份證號(hào)身份證號(hào)：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證填寫(xiě)。聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà)：每次隨訪(fǎng)都必須詢(xún)問(wèn)其變動(dòng)情況。應(yīng)填寫(xiě)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的個(gè)人、家庭、親戚朋友或單位電話(huà)號(hào)碼?，F(xiàn)住地址現(xiàn)住地址：每次隨訪(fǎng)都必須詢(xún)問(wèn)其變動(dòng)情況。應(yīng)填寫(xiě)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前實(shí)際居住并能夠隨訪(fǎng)到的

11、詳細(xì)地址，可以是家庭住址，也可以是臨時(shí)住址，如醫(yī)院、租住的民房或賓館。若為臨時(shí)住址，還應(yīng)填寫(xiě)其他長(zhǎng)期居住的現(xiàn)住地址，或詢(xún)問(wèn)其遷移動(dòng)向并記錄于備注中。本次被診斷為本次被診斷為HIVHIV陽(yáng)性之前是否還做過(guò)陽(yáng)性之前是否還做過(guò)HIVHIV檢測(cè)檢測(cè)：指本次HIV檢測(cè)之前（不包含本次HIV檢測(cè)），是否做過(guò)HIV檢測(cè)。在相應(yīng)的內(nèi)容前打√。回答為“否”，則直跳轉(zhuǎn)至下一欄目。2013年1月1日以后新發(fā)現(xiàn)的病例都應(yīng)詢(xún)問(wèn)其既往HIV檢測(cè)史信息，并填寫(xiě)在第1