艾滋病梅毒產(chǎn)婦所生嬰兒的隨訪講義

1、艾滋病、梅毒產(chǎn)婦所生嬰兒的隨訪,焦鵬濤,艾滋病產(chǎn)婦所生嬰兒的隨訪,1 HIV咨詢、抗體監(jiān)測及藥物治療,2,3,4,兒童保健科,喂養(yǎng)指導(dǎo),生長發(fā)育監(jiān)測,預(yù)防接種,HIV咨詢,?????,了解母親CD4水平和/或病毒載量母親藥物治療的情況新生兒預(yù)防性治療情況定期進行預(yù)防接種對母親的心理關(guān)懷和支持,兒童保健科,HIV抗體監(jiān)測,? 方法： 采用HIV DNA-PCR方法檢測? 時間： 生后第6-

2、8周和滿3個月 分別采集兩份血樣同時送檢,兒童保健科,HIV抗體監(jiān)測,注意：? 兩份血樣結(jié)果不一致： 間隔4周采取第3份血樣送檢? 母乳喂養(yǎng)兒： 完全停止母乳喂養(yǎng)后的6周及3個月再次采 血進行核算定性檢測,兒童保健科,兒童保健科,嬰兒HIV感染特點,潛伏期短，進展快 早期感染比晚期感染者進展快 CD4百分比是最好的評價病程進展的最好 指標(biāo) CD4 >25%，1歲時AIDS的風(fēng)

3、險<10% ， 1歲以后的死亡率<2%,???,兒童保健科,嬰兒HIV感染特點,? 生存率與發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)有關(guān)? 嬰兒首發(fā)HIV腦病68%? 顱腦CT檢查： 腦萎縮 基底節(jié)鈣化 多發(fā)性低密度病灶,兒童保健科,<18個月懷疑嚴(yán)重HIV疾病的診斷,HIV 酶聯(lián)免疫檢測陽性 2個或2個以上癥狀： 鵝口瘡 嚴(yán)重肺炎 嚴(yán)重敗血癥?

4、 支持依據(jù)包括 CD4嬰兒CD4 < 20% 嚴(yán)重的母親HIV疾病，或 母親近期HIV相關(guān)死亡,??,對于確診HIV感染的兒童應(yīng)采取的步驟,???,提供檢測后咨詢盡快評估免疫和臨床狀況轉(zhuǎn)相關(guān)治療機構(gòu)并確定治療時機,兒童保健科,新生兒預(yù)防性藥物治療,新生兒出生后應(yīng)盡早開始預(yù)防性用藥 最好在生后6小時內(nèi)給與口服單劑量NVP或AZT 無論母親選擇何種預(yù)防或治

5、療方案，新生 兒預(yù)防性接受抗病毒藥物治療的療程與喂 養(yǎng)方式有關(guān),兒童保健科,卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）的預(yù)防,????,最常見死亡率最高發(fā)生在任何年齡最常見生后3-6個月齡,兒童保健科,卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）的預(yù)防,? WHO和UNICEF建議,HIV陽性母親所生嬰兒均要進行PCR預(yù)防性治療，直至除外HIV感染,兒童保健科,卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）的預(yù)防,? 預(yù)防性用藥的人群1.明確診斷HIV感染的嬰兒2.CD

6、4<25%或CD4<1500/ml（<12月）3.未除外HIV感染，出現(xiàn)HIV以外的反復(fù)多病? 開始的時間 生后4-6周以后,兒童保健科,卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）的預(yù)防,? 用藥方法：1.口服SMZ/TMP2.SMZ 20mg/kg.d+TMP 5mg/kg.d3.Qd，每周連服3天?；駼id，隔日服。,兒童保健科,卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）的預(yù)防,注意：? G-6PD缺乏及高膽紅素血癥的新生兒禁用

7、SMZ/TMP 。? 過敏或不能耐受者，可用戊烷脒(pentamidine),兒童保健科,預(yù)防肺結(jié)核感染,? 全球艾滋病感染者死亡的主要原因? WHO推薦在結(jié)核病高流行地區(qū)感染HIV的 嬰兒在無癥狀的情況下接種卡介苗,兒童保健科,預(yù)防肺結(jié)核感染,? 未接種卡介苗的兒童應(yīng)注意避免與結(jié)核病 人接觸? 每6個月做一次PPD檢測。? PPD>5mm 或接觸過活動結(jié)核病人 PPD 陰性 幼兒應(yīng)接受至少9個月雷米封的治療。?

8、 活動性結(jié)核首選四聯(lián)療法,兒童保健科,針對HIV感染狀態(tài)不詳?shù)哪赣H提的嬰兒喂養(yǎng)建議,? 出生后6個月內(nèi)進行純母乳喂養(yǎng)；,? 持續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或更長時間；,? 嬰兒滿6個月后開始添加安全的輔食，以提,供豐富均衡的營養(yǎng)。,兒童保健科,針對HIV感染母親提出的嬰兒喂養(yǎng)建議,? 提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合 喂養(yǎng)。,? 當(dāng)人工喂養(yǎng)是可接受的、可行的、支付得 起的、可持續(xù)的和安全的，HIV感染母親 應(yīng)避免所有形式的母乳喂養(yǎng)，

9、進行人工喂 養(yǎng)。,? 當(dāng)無法滿足上述條件時，嬰兒生后建議純 母乳喂養(yǎng)，并且盡快轉(zhuǎn)為人工喂養(yǎng)。,兒童保健科,? 發(fā)達(dá)國家停止母乳喂養(yǎng)，? 不發(fā)達(dá)國家也勸說不要母乳喂養(yǎng)。,兒童保健科,營養(yǎng)支持的內(nèi)容,????,選擇正確的喂養(yǎng)方式積極適宜的添加輔食增加能量和營養(yǎng)素注意食品的制作方法,兒童保健科,積極適宜的添加輔食,從生后2-3周開始補維生素A和D 6-8個月：米粉、菜泥、水果泥、蛋 8-10個月：雞蛋、稠粥或爛面

10、條、魚泥、 肝泥、瘦肉末、餅干或饅頭片、小塊水果 、碎菜? 9-12個月：厚粥、小餃子或小餛飩、碎肉 、碎菜、豆制品、小塊蔬菜,???,兒童保健科,添加輔食的原診,??????,從少到多從稀到稠從細(xì)到粗從一種到多種嬰兒不適時，暫緩添加杜絕成人咀嚼后喂給嬰兒,兒童保健科,增加能量和營養(yǎng)素,? 無癥狀艾滋病兒童平均應(yīng)增加10%的能量 攝入? 體重減低者應(yīng)增加50%-100%的能量攝入,兒童保健科,對艾滋

11、病患兒的飲食營養(yǎng)推薦,????,選擇高熱量的食物增加進食次數(shù)，少量多餐修訂食譜，選擇營養(yǎng)素豐富的食物如果可能，選擇維生素A、鐵、維生素B、維生素E、維生素K的強化食品,兒童保健科,注意食品制作方法,? 提供可口的高能量、高營養(yǎng)素食物? 改善喂養(yǎng)方式，鼓勵進食。保持能量和必 需營養(yǎng)素的儲備? 改進烹飪方法，注意食品的多樣化和營養(yǎng) 搭配? 改善衛(wèi)生條件，注意食品衛(wèi)生，避免食物 和飲水所導(dǎo)致的感染,兒童保健科,營

12、養(yǎng)支持服務(wù),?????,抗病毒治療時的對策積極治療機會感染，控制藥物副作用個體化的喂養(yǎng)方案生長發(fā)育監(jiān)測嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童的管理,兒童保健科,抗病毒治療時的對策,? 出生<12個月，確認(rèn)后即開始抗病毒治療? 抗病毒治療藥物會影響食欲、出現(xiàn)腹痛、 甚至腹瀉? 鼓勵進食、多次嘗試? 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食品種,兒童保健科,積極治療感染，控制副作用,? 積極治療相關(guān)疾病? 積極控制副作用，以保證持續(xù)進食和正規(guī)

13、 藥物治療,兒童保健科,生長發(fā)育監(jiān)測,? 通過生長發(fā)育監(jiān)測指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)生長遲緩 現(xiàn)象? 體重——近期營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)? 三歲以下兒童每次隨訪時需測量體重，標(biāo) 在生長發(fā)育檢測圖上? 身長（身高）——遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況的重要指 標(biāo),兒童保健科,體格生長評價,生長曲線,兒童保健科,嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童的管理,? 根據(jù)體重、身高、臨床表現(xiàn)和實驗室指標(biāo) ，評價現(xiàn)行的進食方式是否可獲得足夠養(yǎng) 分? 改進和選擇最佳干預(yù)措施,兒

14、童保健科,嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童的管理,????,低體溫，給予特殊的保暖脫水或腹瀉，給予口服補液鹽經(jīng)口喂養(yǎng)失敗，給予經(jīng)胃管喂養(yǎng)低血糖，應(yīng)經(jīng)靜脈給予葡萄糖治療,兒童保健科,嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童的管理,? 合并感染的兒童使用廣譜抗生素，積極控 制感染? 給予足夠營養(yǎng)治療? 提供隨訪，監(jiān)測體重和其他感染,兒童保健科,HIV兒童的預(yù)防接種,? 預(yù)防相關(guān)的傳染病同樣非常重要。? 更需要免疫接種給予及時的保護。? 注意：1.當(dāng)免疫功

15、能破壞到一定程度時，機體對 疫苗反應(yīng)差；2.反而會因接種而致病,兒童保健科,HIV兒童的預(yù)防接種,?????,建議在監(jiān)測下，科學(xué)指導(dǎo)計劃免疫。 HIV感染兒童不宜使用活病毒疫苗不推薦使用水痘及輪狀病毒疫苗。 未完成預(yù)防接種的應(yīng)進行保護性隔離在除外 HIV 感染后應(yīng)盡快補種未接種的疫苗，完成初級免疫。,兒童保健科,HIV兒童的預(yù)防接種,? HIV感染母親所生嬰兒18個月以內(nèi)的預(yù)防接 種。 卡介苗、乙肝、脊髓灰

16、質(zhì)炎、白百破、麻 疹。,兒童保健科,HIV兒童的預(yù)防接種,HIV/AIDS兒童? 流感疫苗（1歲以后每年使用單劑? 肺炎球菌疫苗（3個月以后開始使用）? 流感嗜血桿菌b疫苗（2個月開始接種3劑， 中間間隔60天）,兒童保健科,卡介苗,? 沒有除外HIV感染的情況下，可暫時不接 種卡介苗。? 在新生兒出生時如果能夠監(jiān)測到 CD4細(xì)胞，或者在結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，新生兒沒有出現(xiàn)HIV感染的臨床表現(xiàn)時，也可以接種卡介苗。,兒童保健科

17、,HIV兒童的預(yù)防接種,? 美國兒科學(xué)會建議所有 HIV 感染兒童均可 接種兒科常規(guī)預(yù)防接種使用的疫苗 ,包括乙型肝炎病毒疫苗、白喉、百日咳、破傷風(fēng) (DTP)和滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗、流感嗜血桿 菌 (HIB) 、腮腺炎、麻疹、風(fēng)疹 (MMR) ，肺炎球菌流感疫苗，除 MMR外,HIV感染兒童不宜使用活病毒疫苗。不推薦使用水痘及輪狀病毒疫苗。,兒童保健科,HIV兒童的預(yù)防接種,目前我國普遍采用的卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗是減毒活疫苗，不適于

18、HIV感染或尚除外 HIV感染的嬰兒接種，在不能得到滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗前可暫時不接種這種疫苗。 一旦除外HIVHIV感染應(yīng)及時補種尚未接種 的疫苗，完成嬰兒時期的初級免疫。,?,兒童保健科,HIV陽性兒童的預(yù)防接種,? CD4細(xì)胞計數(shù) ≥CD4細(xì)胞計數(shù)比 ≥ 25% 按正常程序進行疫苗接種? 感染HIV的兒童，或者出現(xiàn)發(fā)育遲緩、反復(fù)感染等臨床表現(xiàn)的兒童，或其 CD4細(xì)胞< 1500 /mm，細(xì)胞百分比 <

19、 25%的兒童 不接種任何活疫苗,兒童保健科,HIV陽性兒童的預(yù)防接種,? 同時感染乙型肝炎的母親所生的嬰兒，出 生后在接種乙肝疫苗的同時，應(yīng)注射高價 免疫球蛋白。? 感染艾滋病病毒的兒童接觸到麻疹或水痘 病人，有條件可使用特異性的免疫球蛋白。,兒童保健科,新生兒出生時,繼續(xù)HIV的咨詢工作和母親心理支持? HIV母嬰傳播預(yù)防性抗藥物治療? 建議人工喂養(yǎng)并給與喂養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵計劃 生育? 新生兒體格檢查（注意肝脾、淋

20、巴結(jié)、間 質(zhì)性肺炎）? 按常規(guī)接種乙肝疫苗,兒童保健科,生后1個月,? 開始卡氏肺囊蟲的預(yù)防性治療。? 確認(rèn)并繼續(xù)人工喂養(yǎng)指導(dǎo)。母乳喂養(yǎng)者 避免混合喂養(yǎng)。? 生長發(fā)育監(jiān)測。? 體格檢查（注意：肝脾淋巴結(jié)腫大，間質(zhì)性肺炎）,兒童保健科,生后2-3個月,? 按正常預(yù)防接種程序給與預(yù)防接種。,? 繼續(xù)卡氏肺囊蟲的預(yù)防性治療。,? 人工喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)避免混合喂養(yǎng)。,? 母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備人工喂養(yǎng),并指導(dǎo)添加輔食。,? 體格檢查及

21、生長發(fā)育監(jiān)測。,兒童保健科,生后6個月,?,?,?,?,?,繼續(xù)卡氏肺囊蟲的預(yù)防性治療。,指導(dǎo)喂養(yǎng)，必須停止母乳喂養(yǎng)。,體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。,按正常預(yù)防接種程序給與預(yù)防接種。,未接種卡介苗者，做PPD。,兒童保健科,生后9-12個月,? HIV篩查試驗，一周后得到結(jié)果并咨詢。,? 指導(dǎo)喂養(yǎng)。,? 體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。,? 按正常預(yù)防接種程序,給與預(yù)防接種。,兒童保健科,生后18個月,? 對第一次 HIV篩查試驗陽性者，用另一種方

22、 法檢測，一周后得到結(jié)果并咨詢。,? 指導(dǎo)喂養(yǎng)。,? 體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。,? 按正常預(yù)防接種程序,給與預(yù)防接種。,兒童保健科,梅毒產(chǎn)婦所生嬰兒的隨訪,梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一。目前全球?qū)⑾麥缦忍烀范咀鳛橐粋€公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴(yán)地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。全球每年梅毒的新感染人數(shù)約為1200萬人，而其中先天梅毒的發(fā)病人數(shù)每年70~150萬人。,,先天梅毒：1996年

23、美國30/10萬，非洲1~3%初生兒和小于6月齡兒梅毒血清學(xué)陽性或先天梅毒體征。 1991年梅毒全國報告1870例，1993年后增幅大，年均增長83%；1999年報告80406例，是1993年的40倍；2006年全國梅毒首次超過淋病；2007年全國梅毒報告225601例，較2006年上升21019%，尤其是潛伏梅毒和先天梅毒。,二、傳播方式,患梅毒的孕婦可通過胎盤傳給胎兒，也可通過產(chǎn)道傳染胎兒少數(shù)通過哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾

24、和醫(yī)療器械等,三、危害,梅毒螺旋體在各妊娠期均可進入胎兒區(qū)域, 發(fā)生死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡、先天性心臟病、神經(jīng)發(fā)育遲緩、活產(chǎn)兒嚴(yán)重后遺癥， 增加對HIV的易感性，全身抵抗力下降。,四、臨床分期及癥狀,五、梅毒嬰兒的治療原則,診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時治療劑量足夠，療程規(guī)則嚴(yán)格定期隨訪,六、嬰兒預(yù)防性治療,孕婦未經(jīng)充分治療或無條件隨訪1. 孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素

25、方案治療或在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童進行預(yù)防性治療；2. 對出生時非梅毒螺旋體抗體試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進行預(yù)防性治療嬰兒預(yù)防性治療芐星青霉素G 5萬單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射。,七、嬰兒隨訪,1、嬰兒按出生后1周內(nèi)、1，3，6，12和18月齡隨訪，至少連續(xù)2次RPR和TPPA均陰性可排除TP感染。2.如果未感染TP(非TP抗體來源于母體)，則非TP抗體滴度常在3個月后

26、下降，6個月時轉(zhuǎn)陰。母體來源的TP特異性抗體可在15％未感染的嬰兒體內(nèi)存留12～15個月之久3.出生時非TP抗體試驗陰性或非TP抗體試驗陽性、滴度低于母親分娩前滴度4倍的兒童，隨訪中非TP抗體試驗由陰轉(zhuǎn)陽、滴度上升且有臨床癥狀（如感染，一般生后4個月滴度上升），立即治療。隨訪至18月齡時TP抗體試驗仍持續(xù)陽性診斷為先天梅毒,,4、治療6個月后，若CSF-VDRL仍陽性，或CSF的其它指標(biāo)異常，應(yīng)對患兒進行再次治療。 患兒CSF檢查有異

27、常者，應(yīng)每隔6個月檢查一次腦脊液，直到正常。,八、先天梅毒治療及隨訪,先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅(qū)梅以后，幾乎有近100%的臨床治愈，生后6個月以內(nèi)的新生兒梅毒血清試驗可轉(zhuǎn)陰出生6個月以后用青霉素驅(qū)梅治療，其梅毒血清試驗陰轉(zhuǎn)率明顯降低。,,先天梅毒治療后1、2、3、6、12個月應(yīng)隨訪加以評價。非TP抗原血清試驗應(yīng)每隔2～3個月重復(fù)檢測直至其轉(zhuǎn)陰或下降≥4倍為止。如果其滴度在6～12個月保持不變甚至上升，則必須對患兒臨床癥狀及實驗室

28、檢測給予重新評價(包括腦脊液檢查)，并給予青霉素G 10天一療程的方案。,Thank You!,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞