腹部體格檢查ppt演示課件

1、,.,腹 部 檢 查,.,.,腹部檢查,,腹部主要有腹壁、腹腔、和腹腔內(nèi)臟器組成，范圍：上起橫隔、下至骨盆，腹腔內(nèi)有很多臟器，主要有消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液及血管系統(tǒng)，故腹壁檢查室體格檢查的重要組成部分。,,.,,.,一、腹部體表標志及分區(qū) 二、視診 三、觸診 四：叩診 五：聽診 腹部檢查順序：視聽叩觸 記錄順序：視觸叩聽,腹 部 檢 查 內(nèi) 容,? 囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，枕置于頭下，使

2、 雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部,,.,,,.,,1、 肋弓下緣：8—10肋軟骨和11、 12 浮肋構(gòu)成 2 、劍突：通過軟骨連 接于胸骨下端的骨 性三角 3 、腹上角：兩側(cè)肋骨至劍突根部夾角 4.髂前上棘：髂嵴前 上方突出點,體 表 標 志,.,LOREM IPSUM DOLOR,,5.髂前上棘：髂嵴前方

3、凸出點，是腹部九區(qū)分發(fā)的標志和骨髓穿刺的部位。6.腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，長作為手術(shù)切口和膽囊點的定位。7.腹中線8.腹股溝韌帶：尋找股動脈、股靜脈的標志，腹股溝疝的通過部位和所致。,,.,為了便于描述腹部器官的病變，借助腹部天然標志及幾條人為畫線將腹部劃分成幾個區(qū)。 1. 四區(qū)分法 2. 九區(qū)分法,腹部分區(qū),左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法),右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，

4、將腹部分為四區(qū)。,.,腹部體表分區(qū)示意圖 (九區(qū)法),右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為： 通過左右髂前棘至 腹中線連線的中點,.,檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,.,? 囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，小枕置于

5、頭下，使 雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對女病人應(yīng)蓋住乳頭。,,.,,光線充足、柔和、從前方入投射，自上而下觀察腹部。,一、視 診：,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人低枕仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。,.,病人的 體位,.,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,.,,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正　常,平 坦:平臥位時腹前面處于肋

6、 緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽 滿:小兒及肥胖者腹部較圓， 略高于肋緣。,.,正常 平坦,腹部外型,.,,異　常,1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面),(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：,腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)，引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰腫瘤、腹膜炎、腎病綜合征。,.,,.,腹內(nèi)積氣：積氣多在胃腸道，呈球形(不隨體位變化)，見與各種腸梗阻與腸麻痹。氣腹，氣體在腹膜下，胃腸穿孔或質(zhì)量

7、型人工氣腹。腹內(nèi)巨塊: (足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,LOREM IPSUM DOLOR,,異常 全腹膨隆,腹部外型,.,局部膨?。?見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊，胃及腸脹氣以及腹壁上的腫物或疝。,視診應(yīng)注意：,.,,.,上腹中部膨?。焊巫笕~腫大，胃癌、胃擴張、胰腺腫瘤、和囊腫。 右上腹膨?。焊文[大，膽囊腫大，結(jié)腸肝曲腫瘤， 左上腹膨隆：脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤及巨結(jié)腸。腰部膨隆：所囊腎，腎積水下

8、腹部膨?。喊螂酌洿螅ㄅ拍蚝笙В焉?。,LOREM IPSUM DOLOR,.,LOREM IPSUM DOLOR,,鑒別腹腔內(nèi)腫塊和腹壁腫塊囑患者仰臥位做屈頸抬肩，使腹壁緊張，若腫塊明顯在腹壁上。局部膨隆，圓形多見囊腫，腫瘤及炎性包塊，長形者多見腸管病變，腸梗阻。伴隨搏動可能是動脈瘤。,全腹部凹陷,,局部凹陷 手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。,.,,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸

9、為主,腹式呼吸增強：　 見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失：　　 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,.,呼吸運動正常和異常,.,,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人： 不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張： 見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。,.,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,.,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,.

10、,腹壁靜脈,.,胃腸蠕動波,,胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波。,.,,.,皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹異常搏動。,5、腹壁其他情況,,皮 疹：　　 充血性或出血性皮疹，常見于高 熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩　 紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。一次腹部或腰部的皰疹提示帶狀皰疹,.,.,LOREM IPSUM DOLOR,,Lorem ipsum dolor sit amet,

11、consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位

12、稍淡,散在點狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,色 素：,.,,脅腹部皮膚呈藍色：為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(Grey－Turner征)見于急性重癥胰腺炎和腸絞窄　臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍為腹腔內(nèi)大出血的庫倫征，見于宮外孕破裂。腰部及腹部不規(guī)則的變片狀色素沉著多見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。,,.,,,瘢 痕—外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹 紋：白紋—肥胖、妊娠,紫

13、 紋—皮質(zhì)醇增多癥,.,,腹紋 白紋 紫紋,.,,,嬰兒—臍疝,疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向體表突出而形成。,成人—腹股溝斜疝、股疝,.,臍部 臍疝,.,,,臍部異常情況: 臍分泌物為漿液性、膿性 　有臭味 —炎癥 　水樣有尿味—臍尿管未閉 臍部潰爛—結(jié)核 臍部潰瘍、堅硬、固定突出—癌,.,,腹

14、部體毛： 男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上 女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下 女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥,.,上腹部搏動：,,,正常搏動： 多由腹主動脈傳來，瘦者可見。,異常搏動： 上腹明顯搏動可見于:右室肥大， 主動脈瘤，肝血管瘤。,.,上腹博動,.,,檢查時：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作 輕柔，由淺入深。,體 位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手 平放于身體兩側(cè)，兩腿

15、曲起稍分開 使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī) 生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者 腹部表面在同一水平。,.,,方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部， 利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力， 柔和地 進行滑動觸摸。,順 序：從左下腹開始，逆時針方向，由 下向上，先左后右，仔細觸診。,注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊 張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌　 緊張。,.,,步 驟： 先行淺觸診(

16、下壓約1CM左右)，然 后行深觸診(下壓約 2CM)，對大量腹水 病人可采用浮沉觸診。,,內(nèi) 容： 檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張 度)、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。,.,,,.,,,雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查,單手觸診法,.,深壓觸診法,,用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。檢查反跳痛時，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。,,

17、.,又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。 以3-4個并攏的手指取70-90?角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺,沖擊觸診法,,緊張度減低或消失： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大量腹水的病人。,正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷)。,緊張度增加:柔韌感—結(jié)核性腹

18、膜炎對腹膜的刺激緩和，瓣有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，使腸壁柔韌且具有抵抗力，不易壓陷. 板狀腹—胃腸穿孔或臟器破裂導(dǎo)致所致急性彌漫性腹膜炎的腹肌痙攣，，腹壁明顯緊張，強直如板狀,.,腹壁緊 張度,.,,,正常腹部觸診時：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變。多來自腹壁或腹腔內(nèi)病變。,壓痛點：局限于一點的壓痛闌尾點：肚臍與右髂錢上棘連線中外1/3交界處，、膽

19、囊：右鎖骨中線與肋緣交界處，可伴有右肩胛下區(qū)壓痛。季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、 肋脊點、肋腰點。,.,.,LOREM IPSUM DOLOR,,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,中輸尿管點,肋腰點,(1).腹

20、面,(2).背面,季肋點,上輸尿管點,肋脊點,腎臟疾病壓痛點示意圖,,,,,,,,,,,.,,.,反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將 手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。意義：腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時腹膜被激惹所致，是腹腔內(nèi)臟器病變累及臨近腹膜的標志。腹膜刺激征：腹肌緊張 、壓痛和反跳痛。,LOREM IPSUM DOLOR,液波震顫檢查法示意圖,.,,.,（一）肝臟觸診觸診方法：了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、

21、表面及搏動等。 單手觸診法雙手觸診法鉤手觸診法,臟器觸診,,醫(yī) 生：站在患者右側(cè)，右手掌平放在右 側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與 肋緣大致平行， 使示指和中指前端的橈 側(cè)緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開始,逐 漸向上移動觸診。,病 人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢 置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。,單手觸診,.,肝臟觸診示意圖,.,,注 意：　　1.最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)非指尖。2.觸診應(yīng)與

22、呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止?！　　　　∮|診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進行?！　‘?dāng)觸及肝臟時應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,.,,.,3.巨大肝臟時：觸診開始的部位可自髂前上棘突或更低的平面開始。4.鑒別易誤診的肝下緣的其他腹腔容物：1.橫結(jié)腸，為橫行條索狀2.腹直肌腱緣，不超過腹直肌外緣，不隨呼吸移動。3

23、.右腎下極，位置較深，不向兩側(cè)延展。,LOREM IPSUM DOLOR,.,LOREM IPSUM DOLOR,,2.雙手觸診法： 醫(yī)生右手位置通單手法，而左手放在患者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉外的。觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁。,觸及肝臟應(yīng)注意: 　　　肝臟的大小、質(zhì)地、硬度、形態(tài)、壓痛、　邊緣及表面情況。,,.,,肝 臟： 正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟 　的瘦者深吸氣時可觸及肝臟(肋下<1C

24、M、　劍突下<3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無壓　痛。,肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時　使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上 界下移。,.,肝臟縮小：見于急性和亞急性肝壞死， 晚期肝硬化。,彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。,局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、 肝囊腫等。,,.,,.,質(zhì)地：分為三級 質(zhì)軟：如觸撅起的口唇，正常。 質(zhì)韌：慢性肝炎、肝淤血、質(zhì)

25、韌如觸鼻尖 質(zhì)硬：觸前額，肝硬化。邊緣和表面狀態(tài)： 邊緣銳利伴表面結(jié)節(jié)多見肝硬化， 邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻結(jié)節(jié)肝癌。,肝臟觸診,,,.,,,壓痛： 局限性局部劇烈壓痛見于表淺的肝膿腫 右心衰，肝淤血，肝頸靜脈回流征陽性,肝臟觸診,,方 法： 平臥位: 醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將 手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后 向前托起。 右手平放于腹

26、壁，方向與肋緣垂直，自臍 平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸 配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。 右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑 病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。,.,脾臟觸診示意圖,.,脾臟 觸診,.,,,.,,第Ⅰ測量（甲乙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離。第Ⅱ測量（甲丙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。第Ⅲ測量（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離。超過正中線以+號表

27、示，未超過則以-號表示,脾臟腫大測量法,,正常人的脾臟不能觸及,內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降 可觸及脾臟。,輕度脾臟腫大見于: 慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧 疾、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。 脾臟質(zhì)地柔軟,.,中度脾臟腫大見于: 肝硬化，慢性淋巴細胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬,高度脾腫大見于： 慢性粒細胞白血病、黑熱

28、病、慢性瘧疾 骨髓纖維化癥等。,,,.,,腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定：,可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診 相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。 腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及,,.,膽囊觸診,.,膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺 腹周圍癌。,,如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見 于急性膽囊炎。,膽囊腫大，有實性感、可見于膽囊結(jié)

29、石 或膽囊癌。,膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進加深， 稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。,膽囊腫大的性質(zhì),.,膽囊觸痛檢查示意圖,醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部,將左手大拇指放 在腹直肌與肋弓交 界處(膽囊點),.,,Murphy征,用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎,.,,,醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，

30、 右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。 如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。,.,腎腫大見于： 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。,,正常腎臟： 一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走 腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到。,.,,.,季肋點（前腎點）：肋弓、腹直肌外緣交點 上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣 中輸尿管點：髂前上

31、棘水平腹直肌外緣 肋脊點：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點 肋腰點：第12肋與腰肌外緣夾角的頂點,腎、輸尿管壓痛點,中輸尿管點,肋腰點,(1).腹面,(2).背面,季肋點,上輸尿管點,肋脊點,腎臟疾病壓痛點示意圖,,,,,,,,,,,.,.,LOREM IPSUM DOLOR,,膀胱的觸診： 滑行觸診法，患者取仰臥屈膝位，醫(yī)師右手自臍部開始至恥骨方向觸摸，觸之囊性感，不能推移，按壓憋脹感。膀胱腫大見于：尿路梗阻、脊

32、髓病所致的尿潴留。胰腺觸診： 正常不能觸及，在上腹部在上腹部相當(dāng)于第1 、2 腰椎處，胰頭及胰頸約于中線偏右，而胰體尾在中線左側(cè)。在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示胰腺炎癥；在上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性橫行條素狀的腫物時，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎。如有堅硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。,,,.,,腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊 腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。正常腹部可觸及的包

33、塊： ①腹直肌肌腹及腱劃 ②腰椎椎體和骶骨岬 ③乙狀結(jié)腸糞塊 ④橫結(jié)腸 ⑤盲腸,四、腹部包塊,.,腹部包塊,異常包塊注意：位置：上腹中部觸到包塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石； 右肋下腫塊常與肝和膽有關(guān)； 兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸的腫瘤； 臍周或右下腹不規(guī)則、有壓痛的包塊常為結(jié)核性腹膜炎所致腸粘連； 下腹兩側(cè)類圓形、可活動，有壓

34、痛的包塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大，腹股溝韌帶上方的腫塊可能來自卵集及其它盆腔器官。 大?。壕薮蟀鼔K多發(fā)生于卵巢、腎臟、肝、胰和子宮等實質(zhì)性臟器 形態(tài)：規(guī)則圓形且表面光滑的包塊多為良性，以囊腫或淋巴結(jié)居多；不規(guī)則、表面凹凸不平且堅硬者，應(yīng)多考慮惡性腫瘤、炎性腫物或結(jié)核性包塊質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度與鄰近的關(guān)系。,,.,質(zhì)地：包塊若為實質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。包塊若為囊性

35、，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿鐘，如卵巢囊腫、多囊腎等。 壓痛：炎性包塊有明顯壓痛。 移動度,腹部包塊,,.,大量腹水時，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動感(fluctuation)。 常見于大量腹水者：游離腹水大于 3000～4000ml方 法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹 壁（可讓助手將其手掌尺側(cè)緣壓于臍部正中線上），另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側(cè)，貼于腹壁的手掌有被液體

36、波動沖擊的感覺。,（五）液波震顫（fluid thrill）,液波震顫,,.,.,振水音,,胃內(nèi)如有多量液體及氣體存留，觸診可出現(xiàn)振水音。檢查時患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法振動胃部，即可聽到氣、液沖撞的聲音。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部做沖擊震動，以引出振水音。 正常人餐后或者飲大量液體可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小時以上仍出現(xiàn)振水音，提示幽門梗阻或者胃擴張

37、和胃液分泌過多等。,,.,腹部叩診：可以驗證和補充視診和觸診所得的結(jié)果，可了解腹腔某些臟器的大小和叩痛、充氣情況、積液、包塊等。叩診方法：直接叩診法與間接叩診法，但多用間接叩診法,叩診（percussion）,,.,（一）腹部叩診音：正常情況下，除肝脾區(qū)、增大的膀胱和子宮、兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。（二）肝臟叩診 （三）胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩診 （四）移動性濁音 （五）脊肋角叩痛　 （六）膀胱叩診,腹部叩診內(nèi)容,,

38、.,檢查方法： 肝上界：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。相對濁音界和絕對濁音界。 肝下界：由腹部鼓音區(qū)向上叩。不易叩準，比觸診高1-2cm 正常肝濁音界： 右鎖骨中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣， 上下徑約為9-11cm 右腋中線上，上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平。右肩胛線上：上界為第1

39、0肋間,（二）肝臟叩診,,.,肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等;膈下膿腫時，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區(qū)也擴大，但肝臟本身并未增大。肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝臟表面被氣體覆蓋所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象。,肝臟叩診意義,,.,肝區(qū)叩擊痛：　 用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕 到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問

40、 病人有無疼痛。 肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫、肝癌有一定意義。膽囊位于深部，臨床上不能叩擊，膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征,肝臟叩診,,.,胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部肋緣以上的半圓形區(qū)域 ，為胃底穹窿含氣而形成。正常范圍：上界為橫膈及肺下緣，下界為 肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。 縮?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、 脾大、胃擴張,（三）胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）,,.,方法：左腋中線

41、上采用輕叩法 正常：左腋中線第9-11肋間，長約 4- 7cm，前方不超過腋前線 脾濁音區(qū)擴大：脾腫大 脾濁音區(qū)縮小：左側(cè)氣胸，胃擴張， 腸脹氣。,（三）脾叩診,,.,移動性濁音： 腹腔內(nèi)有較多游離液體時，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音。自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊簦捶Q為移動性

42、濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。當(dāng)改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象稱移動性濁音。 陽性：腹腔游離腹水>1000ml,（四）移動性濁音（shifting dullness）,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音。用同樣方法再叩另一側(cè)。,移動性濁音叩診,.,.,LOREM IPSUM DOLOR,,腹水的鑒別1.腸梗阻時腸管內(nèi)可有大

43、量液體潴留，可因體位改變的變動，出現(xiàn)移動性濁音，但伴隨腸梗阻。2.巨大的卵巢囊腫：非移動性的，濁音在腹中部，尺壓試驗,卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖,腹水,鼓音域,濁音域,鼓音域,濁音域,卵巢囊腫,.,,.,肋脊角叩痛：用于檢查腎臟病變。 膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。 臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈圓形 濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。,（五、六）肋脊角、膀胱叩診,,聽診方法： 將

44、聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動，仔細聽診全腹各區(qū)。,聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。,.,,腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動, 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）。 將聽診器放于右下腹，聽診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強度，如 未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止 或聽診至少５分鐘。,正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。,.,腸鳴音聽診臨床意義：腸鳴音正常：4--5次/

45、分腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不高亢。見于急性胃腸炎，胃腸道大出血，服用某些藥物（瀉藥，垂體后葉素）。 腸鳴音亢進：多>10次/分，聲音響亮、高亢或呈金屬音。見于機械性腸梗阻 。 腸鳴音減弱：腸鳴音少于正常，或數(shù)分鐘才聽到一次。見于低鉀，老年性便秘、胃腸動力低下等。 腸鳴音消失：持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。,.,,.,①動脈性雜音（收縮期噴射性雜音）： 腹主

46、動脈瘤或腹主動脈狹窄（腹中部）； 腎動脈狹窄（左右上腹） ②靜脈性雜音（連續(xù)性潺潺聲）：多見于門脈高壓有嚴重腹壁靜脈曲張形成時（臍周或上腹）。,（二）血管雜音,,.,（三）摩擦音： 正常人無 。脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時在相應(yīng)部位聽到,（三）摩擦音,脊柱與四肢，神經(jīng)反射檢查,.,,.,1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義,要求,,.,脊柱是支持

47、體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應(yīng)注意其彎曲度及有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。,脊柱(Spine),,.,(一) 生理彎曲度 立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S” 生理彎曲。 背后觀察：有無側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血線，

48、以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎,脊柱彎曲度,,.,(二) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)， 也稱為駝背(gibbus ) 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。,脊柱彎曲度,,.,常見原因佝僂病： 多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均 勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。結(jié)核病

49、：多在青少年時期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)：多見于青壯年男性， 高峰20～30歲，男：女5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。,脊柱彎曲度,,.,脊柱退行性變 多

50、見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、 肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。 常累及頸推、腰推、胸椎。外傷致脊椎骨折 椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。 頸椎：X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫 癥狀。青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢 不良或脊椎骨軟骨炎。,脊柱彎曲度,,.,2. 脊柱前

51、凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位,脊柱彎曲度,,.,3. 脊柱側(cè)凸：(Scoliosis )脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posture scoliosis

52、 器質(zhì)性側(cè)凸：organic scdiosis,脊柱彎曲度,,.,① 姿勢性側(cè)凸： 姿勢性側(cè)凸的原因：A. 兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正。 B. —側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。 C. 椎間盤脫出癥。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。② 器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organi

53、c scoliosis)。 特點：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或 胸廓的畸形。,脊柱彎曲度,,.,(一) 正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣?，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45°

54、 45° 各45° 60° 腰椎 45° 35° 各30° 45°,脊柱的活動度,,.,檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。以觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓。,脊柱的活動度,,

55、.,（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3 頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5 腰椎間盤突出。,脊柱的活動度,,.,（一）壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指 從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 個棘突及椎旁肌肉均無壓痛

56、。骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志。脊柱壓痛(+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨 折。椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。,脊柱壓痛與叩擊痛,,.,二) 叩擊痛：方法：1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎 體的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置 于病人頭頂 部，右手半握拳以小魚際肌部位

57、 叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出。叩 擊痛的部位多示病變所在。,脊柱壓痛與叩擊痛,,.,四肢(four Limbs )及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運動情況等。,第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié),,.,(一) 形態(tài)異常 1. 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，其特點

58、為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。2. 杵狀指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°機理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。,一. 四肢,杵狀指(趾)、

59、匙狀指,,,.,,.,常見病1、 呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。2、 某些心血管疾病 發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、 營養(yǎng)障礙性疾病 吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、 鎖骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。,一. 四肢,,.,3. 肢端肥大癥： 在青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體葉嗜酸細胞增生等使

60、生長激素分泌增多，因骨髓已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。,一. 四肢,,.,4. 足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達35°。 若足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,一. 四肢,膝內(nèi)、外翻，足內(nèi)、外翻,.,,.,5. 骨折

61、與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。,一. 四肢,,.,6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscle atrophy)現(xiàn)象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷，雙下肢的部分或全部肌內(nèi)萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。,一.

62、四肢,,.,7. 下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻所致。特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。,一. 四肢,,.,8. 水腫：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側(cè)肢體水腫多由于 靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲病。 (

63、非凹陷性水腫)Lymphedema.或者象皮腫elaphantedema,一. 四肢,,.,關(guān)節(jié)(articulatio)是骨骼的間接連接。關(guān)節(jié)的組成 關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)腔—少量滑液，以利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運行功能。病變時： 紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯膨大變形 、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)檢查浮髕

64、試驗陽性。,二. 關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗陽性。,.,,.,腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常① 腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis ,RA）關(guān)節(jié)結(jié)核。② 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為園形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。③ 腕關(guān)節(jié)僵硬：見于RA。,一) 形態(tài)異常,,.,2. 指關(guān)節(jié)①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見于RA②爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺

65、神經(jīng)損傷，進行性肌萎縮。③遠端指間關(guān)節(jié)可捫及堅硬增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié)),見于OA。,一) 形態(tài)異常,梭形關(guān)節(jié)、爪形手,.,,.,3. 膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見于RA 、OA、外傷 結(jié)核4. 拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛，及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)（Gout.），中年男性多見。,一) 形態(tài)異常,,.,反射(reflex)是通過反射弧的形成完成的，一個反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等部分。反射

66、弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，如錐體束以上有病變，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進。臨床上根據(jù)刺激的部位，將反射分淺反射，深反射二部分。,三．神經(jīng)反射檢查,,.,1 角膜反射（corneal reflex）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。反射?。喝嫔?/p>

67、經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核----眼輪匝肌作出反應(yīng) 直接與間接角膜反射皆消失→見于患者三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。,一、淺反射,,.,② 腹壁反射 方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮。上部腹壁反射消失—定位于胸髓7～8節(jié)病損中部腹壁反射消失—定位

68、于胸髓8～10節(jié)病損下部腹壁反射消失—定位于胸髓11 ~12節(jié)病損上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失 見于同側(cè)錐體束病損。,一、淺反射,,.,3. 提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于：腰髓1～ ２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎)。4. 跖反射：見后,一、淺反