流行性出血熱常見危重癥處理

1、腎綜合癥出血熱危重癥的處理,,Company Logo,HFRS危重型表現(xiàn),,,,,,,,心衰肺水腫ARDS,難治性休克,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,繼發(fā)嚴(yán)重感染等其他情況,重要臟器出血DIC,腎功能衰竭,,,,,,,,,,,,HFRS危重型,Company Logo,,腎功能衰竭的處理,2,,低血壓代償：收縮壓>100脈壓差2h，或BP不穩(wěn)，持續(xù)<70/6012-24h并伴休克的臨床表現(xiàn)和多器官損害，一般抗休克治療不易逆轉(zhuǎn)。

2、 血壓單位均為mmHg,休克相關(guān)概念,休克的處理,預(yù)防性治療是關(guān)鍵 早期搶救提高成功率 搶救休克是中心環(huán)節(jié) 遵循“一早二快三適量”的擴(kuò)容原則,三期重疊、難治性休克的處理,一、一般措施1、平臥休息，減少搬動(dòng)2、吸氧，靜脈通道≥2個(gè)3、病室的設(shè)

3、置：安靜、溫度、濕度適宜，搶救設(shè)備齊全；4.密切觀察病情變化：T、P、R、Bp、充血、出血、外滲、尿蛋白的變化等，注意出入量的變化。,難治性休克的處理,二、擴(kuò)容（一）擴(kuò)容量的計(jì)算1、休克時(shí)血容量減少的估計(jì)(1)根據(jù)血紅蛋白：休克時(shí)血漿減少量=[(Hb2-Hb1)/Hb2]×體重×7%×1000(2)根據(jù)紅細(xì)胞壓積：休克時(shí)血漿減少量 =[(V2-V1)/V2] ×體重×7%

4、×1000,,2.血漿繼續(xù)外滲量的計(jì)算一般根據(jù)Hb的量計(jì)算：血漿繼續(xù)外滲量= 擴(kuò)容量-[(Hb2-Hb3)/Hb2] ×體重×7%×1000 計(jì)算血漿滲出速度的臨床意義： (1)可預(yù)測休克的發(fā)生，通常血漿的滲出量600－800ml即可發(fā)生低血壓，800－1000ml就有可能發(fā)生休克。 (2)指導(dǎo)休克搶救中的擴(kuò)容治療，保證適量。,,3.毛細(xì)血管擴(kuò)張所增加的容量休克時(shí)微循環(huán)發(fā)生障

5、礙，大量的毛細(xì)血管開放，增加血管容量，目前也無精確的計(jì)算公式，估計(jì)約為300－500ml，這個(gè)量應(yīng)在繼續(xù)補(bǔ)液階段補(bǔ)充。,,1.平衡鹽液：10%GS 500ml; 10%NaCl 30ml; 5%NaHCO3 40ml; 10%KCl 10ml.2.

6、膠體液：白蛋白，特別是20%~25%的白蛋白。3.葡萄糖溶液：主要作用是能量供應(yīng)，特別是不能進(jìn)食者，每日應(yīng)給予100g以上。4.堿性藥物：主要為5%碳酸氫鈉，注意酸堿平衡。,（三）輸液的種類,,（四）重視并提高膠體液的輸入,穩(wěn),奪,目的：,擴(kuò),——每1g白蛋白可固定13-18ml液體。 （平衡鹽液約2/3外滲）,膠晶比例可提高到1：1（通常1：3）,,（五） 具體擴(kuò)容的步驟和速度A.首批補(bǔ)液：補(bǔ)充已滲出血容量的2/3-3/4

7、+擴(kuò)容過程中繼續(xù)外滲的量。1.5－２h內(nèi)輸完1000-1200ml.600-800ml/h 常用配伍：20%白蛋白200-400ml；平衡鹽500ml; 5%碳酸氫鈉125-250ml。B.繼續(xù)補(bǔ)液：補(bǔ)充已滲出血容量剩下1/3-1/4+此間外滲量+毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)黾拥娜萘俊?00-1100ml。 速度較首批為慢400-600ml/h(8-10ml/min)。C.維持補(bǔ)液：補(bǔ)液速度為外滲速度，可

8、給入1/3-1/4張。 ——糾正休克的總液體量一般為3000ml左右（過量無益）。,,二、糾正酸中毒,糾正酸中毒的根本辦法是改善組織的低灌注狀態(tài)。堿性藥物的應(yīng)用只起到治標(biāo)的作用。 首選5%碳酸氫鈉溶液。 維持CO2-CP18mmol/L為宜。,,三、維護(hù)重要器官功能,1.心功能的維護(hù)——西地蘭、營養(yǎng)心肌藥物等。2.肺功能的維護(hù)——吸氧及足量應(yīng)用白蛋白。3.腎功能的維護(hù)——盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量

9、，禁用腎損藥物。,,四、血管活性藥物,充分?jǐn)U容、糾酸、強(qiáng)心后血液濃縮基本糾正后血壓仍不回升或回升后尚不穩(wěn)定或脈壓差小等，有外周血管張力改變時(shí)可采用多巴胺、阿拉明聯(lián)合應(yīng)用；或用多巴酚丁胺等調(diào)節(jié)血管張力,,五、腎上腺皮質(zhì)激素,休克時(shí)，腎上腺皮質(zhì)功能先亢進(jìn)后抑制，若休克時(shí)間較長則腎上腺皮質(zhì)功能底下?？梢员Ｗo(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕炎癥反應(yīng)，減少毛細(xì)血管通透性?？捎脷浠傻乃?00-500mg/d或地塞米松30-40mg/d,,六、防治DIC,1

10、.指征:(1)高熱、中毒癥狀重； (2)病程進(jìn)入第4-5天，出血癥狀明顯加重； (3)PLT<60×109或進(jìn)行性下降； (4)抗凝血酶III（AT-III）明顯減少； (5)凝血酶原時(shí)間延長； (6)纖維蛋白原含量下降。2. 防治DIC的原則 （1）祛除病因； （2

11、）糾正微循環(huán)障礙； （3）重建凝血與纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡,,1.肝素鈉：通過激活抗凝血酶III而發(fā)揮作用， 0.5-1mg/Kg/次＋NS100ml 1h內(nèi)滴完。 試管法凝血時(shí)間檢測。2.潘生?。簲U(kuò)張血管，減少PLT粘附、聚集。3.阿斯匹林：抑制PLT的聚集。4.丹參：改善微循環(huán),,抗凝,,1.血小板2.冷沉淀3.凝血酶原復(fù)合物,補(bǔ)充消耗的凝血物質(zhì),止血,,1.Vit K：為肝臟合成凝血

12、酶原等因子的必須物質(zhì)。用法：10-20mg，im or iv，qd-bid 。2.止血敏：促使PLT釋放凝血活性物質(zhì)，加速血管的收縮的抵抗力，降低其通透性。 250-500mg,im or iv ,qd-bid 。3.安洛血：對損傷的抵抗力，增進(jìn)斷裂毛細(xì)血管端的回縮。5-10mg,im,bid-tid; 嚴(yán)重者10-20mg im 4-6次/日。,,七、預(yù)防腎功能衰竭,1.維護(hù)內(nèi)環(huán)境平衡，正確合理的液體療法，補(bǔ)足有效循環(huán)血量。2.

13、避免腎損藥物(氨基甙類,甘露醇等)。3.腎血管擴(kuò)張劑,增加腎血流量： 多巴胺：選擇性地?cái)U(kuò)張腎臟等器官的血管。 用法：10-20mg+10%GS(平衡鹽)ivdrip。4.利尿劑：補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。,,八、治療效果的判斷,1.收縮壓>100mmHg；2.脈壓差>30mmHg；3.心率30ml/h，休克和少尿期重疊例外。,腎功能衰竭的處理,概述,HFRS急性腎衰竭是指HFRS病程

14、中的某一階段腎臟功能在短時(shí)間（幾小時(shí)或幾天）內(nèi)急劇下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。通常表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，血清肌酐（SCr）上升，每日上升>44.2μmol/l，患者多先有少尿或無尿。在HFRS死亡病例中，約1/3到1/4死于ARF。,預(yù)防性治療,1、高度重視發(fā)熱期及低血壓休克期的液體療法，維持住足夠的有效循環(huán)血容量是防治ARF的基礎(chǔ)，否則繼續(xù)外滲丟失，血容量不足，會(huì)加重腎損傷。2、試用袢利尿劑呋塞米（速尿）。目的是使少尿型腎衰轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

15、非少尿型腎衰。劑量可以從40mg開始，一般最大200mg/ 100ml輸液，1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。 呋塞米有強(qiáng)大的利尿作用，腎小球?yàn)V過率極度降低時(shí)仍有利尿作用，因此，當(dāng)大劑量仍無利尿效果時(shí)，提示腎損傷嚴(yán)重，不必頻頻使用，以免不良反應(yīng)。,目的是糾正可逆的原因，預(yù)防腎衰竭進(jìn)一步加重。,,3、小劑量多巴胺 小劑量多巴胺（1.5μg/kg/min）可擴(kuò)張腎血管提高腎血流量，增加腎小球?yàn)V過率，但僅在腎衰頭24小時(shí)內(nèi)有效。此藥亦可與呋

16、塞米聯(lián)合應(yīng)用，使呋塞米較易達(dá)到其作用部位致密斑細(xì)胞。,預(yù)防性治療,4、甘露醇的應(yīng)用 甘露醇為滲透性利尿劑，可降低血液粘滯度，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫及血管阻力，因而改善腎血循環(huán)，并能減輕腎小管上皮細(xì)胞及腎間質(zhì)水腫。如能起到利尿作用則能疏通腎小管，減輕腎水腫。在急性腎衰早期可試用20％甘露醇60~120ml，5~10分鐘內(nèi)靜注完畢，如果尿液增加超過30ml/h，或能超過前兩小時(shí)尿量則為有效。如無利尿作用則不再應(yīng)用，因甘露醇本身

17、可以引起急性腎衰。,預(yù)防性治療,急性腎衰竭的治療,治療原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，積極利尿，有透析指征者應(yīng)及時(shí)透析治療。,1、液體：嚴(yán)格限制液體入量 每日液體量等于前一日出量（顯性丟失）加400-500ml（不顯性丟失－內(nèi)生水）。 由于分解代謝亢進(jìn)，患者每日體重約減少0.2-0.3kg，提示液體適量；體重不減或增加，且血鈉低（<130mmol/L）提示水潴留；體重減輕過多，且血鈉高則提示脫水。,2、營養(yǎng)： 維持機(jī)

18、體的營養(yǎng)狀況，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高存活率。急性腎衰竭病人每日所需能量為126-188KJ/kg（30-50kcal/kg）①糖：葡萄糖入量不少于100ｇ，以減少體內(nèi)組織蛋白分解，同時(shí)試用少量胰島素促進(jìn)糖的轉(zhuǎn)化。②蛋白：蛋白質(zhì)應(yīng)限制為每日0.6g/kg，患者口服營養(yǎng)能力差，可輸注腎必或支鏈氨基酸。對高分解代謝或營養(yǎng)不良或接受透析治療的患者，最好每日供給1.0-1.2g/kg的蛋白質(zhì)或氨基酸。③維生素：補(bǔ)充多種維生素。充分

19、營養(yǎng)的同時(shí)常需積極的透析療法，以保證水和尿素氮排泄。,急性腎衰竭的治療,急性腎衰竭的治療,3、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的糾正,（1）高血鉀癥的處理　 早期血鉀升高至5.2～6.0mmol/L，心電圖顯示T波高聳和QT間期縮短，隨著高血鉀癥的進(jìn)展，血鉀達(dá)6.5mmol/L，心電圖QRS波增寬時(shí)，須即刻治療。　 處理：①常用10％葡萄糖酸鈣10ml，5分鐘靜脈注入，直接拮抗鉀對心肌的作用；②5％碳酸氫鈉100ml，20分鐘注入提

20、高血pH，促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞；③50％葡萄糖50ml加普通胰島素10u，5分鐘注完，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。,以上療法作用持續(xù)數(shù)小時(shí)，最終仍需透析療法。,（2）低血鈉的處理：多為稀釋性低血鈉，僅需控制水分?jǐn)z入即可（<800ml/d），如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則需要透析療法。（3）低血鈣癥的處理：無癥狀性低血鈣癥不需要處理。糾正酸中毒后可因血中游離鈣濃度下降，導(dǎo)致手足搐搦癥，可給予10％葡萄糖酸鈣10ml，靜脈緩

21、注。,治療,急性腎衰竭的治療,3、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的糾正,治療,急性腎衰竭的治療,3、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的糾正,（4）代謝性酸中毒：高分解代謝型腎衰代謝性酸中毒較重，血清碳酸氫根以每天2mmol/L或更多的速度下降。 當(dāng)血漿HCO3-低于15mmol/L時(shí)，可用5％碳酸氫鈉100ml iv糾正。當(dāng)酸負(fù)荷過度或容量超負(fù)荷或高鈉血癥而限制了碳酸氫鈉的應(yīng)用，則進(jìn)行透析。,急性腎衰竭的治療,指利用半透膜從病人血清中清除廢物的技術(shù)

22、。重癥患者傾向于早期透析，其目的是：①盡早清除體內(nèi)過多水分，為補(bǔ)液、營養(yǎng)，用藥提供較大空間；②盡早清除體內(nèi)毒素，使毒素造成的多臟器病變減輕，有利于損傷細(xì)胞的修復(fù)，減少并發(fā)癥如消化道出血、腦病，尿毒癥肺炎等；③預(yù)防和及早糾正高血鉀癥，低鈉血癥和代謝性酸中毒，以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境；④使液體、熱量、蛋白質(zhì)入量放寬，有利于機(jī)體恢復(fù)；⑤減少并發(fā)癥和病死率。,4、透析療法（腎代替療法）,（1）透析指征①經(jīng)保守治療無效，尤其對大劑量強(qiáng)利尿劑

23、無治療反應(yīng)，可以預(yù)測腎衰短期內(nèi)不能恢復(fù)。②急性肺水腫、腦水腫（包括腦疝）③高血鉀癥，血鉀在6.5mmol/L以上。④BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 µ mol/L以上。⑤高分解代謝狀態(tài)⑥代謝性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/L,急性腎衰竭的治療,4、透析療法（腎代替療法）,包括間歇性透析、腹膜透析，連續(xù)性腎臟代替療法3種。具體選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)療單位的技術(shù)能力和患者個(gè)體情況決定。●血液透析的效果高

24、于腹膜透析4-6倍，列位首選?！襁B續(xù)性腎臟代替療法（包括連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈濾過和連續(xù)性靜-靜脈濾過）在增進(jìn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，提高清除大容量液體的能力上優(yōu)于間歇性血液透析，故適用于心血管功能不穩(wěn)定（心衰、低血壓）、多器官功能衰竭或保證每日5L以上液體攝入者。,急性腎衰竭的治療,4、透析療法（腎代替療法）,（2）透析技術(shù),①嚴(yán)重出血一般不宜透析，尤其顱內(nèi)出血或肺出血。消化道出血?jiǎng)t主張透析。因?yàn)橄莱鲅c尿素氮損害消化道和粘膜有關(guān)，故每次透