(保險實務(wù))了解保險公司的業(yè)務(wù)流程

1、保險實務(wù),,,模塊1 初識保險公司經(jīng)營管理模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè)模塊3 熟悉保險核保模塊4 熟悉保險理賠模塊5 了解近因原則模塊6 了解客戶服務(wù)模塊7 了解保險資金運用,項目五,,了解保險公司的業(yè)務(wù)流程,,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)熟悉保險公司經(jīng)營管理各環(huán)節(jié)及其內(nèi)容了解保險公司組織形式和機構(gòu)設(shè)置熟悉保險費、保險費率及其構(gòu)成了解我國保險監(jiān)管的概況能力目標(biāo)能分析保險公司各職能部門的主要職責(zé),,學(xué)習(xí)重點

2、、難點,學(xué)習(xí)重點保險公司經(jīng)營管理的主要內(nèi)容保險費、保險費率及其構(gòu)成保險監(jiān)管的內(nèi)容,學(xué)習(xí)難點保險公司的組織形式費率厘定的方法,,保險公司經(jīng)營管理包括哪些主要環(huán)節(jié)？,,,,,,,,,,保險營銷,承 保,客戶服務(wù),理 賠,人力資源管理,償付能力管理,財務(wù)管理,資金運用,保險公司經(jīng)營管理,課堂活動,保險公司機構(gòu)設(shè)置（總公司）,基層保險公司通常設(shè)置哪些主要的職能部門？,市場營銷部,承保部,理賠部,法律部,代理部,財務(wù)部,合規(guī)管理部,客

3、戶服務(wù)部,行政人事部,……,保險公司機構(gòu)設(shè)置（基層公司）,這些保險公司的組織形式有什么不同嗎？,中國人壽保險股份有限公司,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司,中國出口信用保險公司,中意人壽保險有限公司,陽光農(nóng)業(yè)相互保險公司,中國人壽再保險股份有限公司,勞合社再保險（中國）有限公司,課堂活動,中國出口信用保險公司,中國人壽保險股份有限公司 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司 中國人壽再保險股份有限公司,,國有獨資保險公司,,,,中意人壽保險有

4、限公司 勞合社再保險（中國）有限公司,,,保險公司的組織形式,保險股份有限公司,有限責(zé)任公司,相互保險公司,,,陽光農(nóng)業(yè)相互保險公司,是國家授權(quán)投資機構(gòu)或國家授權(quán)的部門單獨投資設(shè)立的保險有限責(zé)任公司，其基本特征包括： 投資者的單一性；財產(chǎn)的全民性；投資者責(zé)任的有限性,,,,是將公司全部資產(chǎn)分成等額股份，股東以其所持股份為限對公司承擔(dān)責(zé)任，公司則以其全部資產(chǎn)對公司債務(wù)承擔(dān)責(zé)任的企業(yè)法人，其性質(zhì)為組織資合性、資本股份性。,國有獨資保險

5、公司,保險股份有限公司,相互保險公司,,是所有參加保險的人為自己辦理保險而合作成立的法人組織，它是保險業(yè)特有的公司組織形態(tài)，為非營利性組織，相互保險公司的成員兼具投保人與保險人的雙重身份，并且雙重身份同時存在。,,又稱有限公司，是由兩個以上、五十個以下的股東共同出資，每個股東以其所認繳的出資額對公司承擔(dān)有限責(zé)任，公司以其全部資產(chǎn)對其債務(wù)承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟組織。,有限責(zé)任公司,保險公司的組織形式,,2009年修訂前的《保險法》第七十條規(guī)定：

6、保險公司應(yīng)當(dāng)采取下列組織形式（1）股份有限公司；（2）國有獨資公司。,,2009年新修訂的《保險法》刪除了有關(guān)保險公司組織形式的特別規(guī)定，今后保險公司在組織形式上直接適用公司法。,我國保險公司組織形式的法定要求,保險費和保險費率,保險費是指投保人為獲得保險保障，向保險人交付的費用。保險費由純保費和附加保費構(gòu)成。純保費是保險人用于賠付給被保險人或受益人的保險金附加保費是由保險人所支配的費用，主要用于保險業(yè)務(wù)的各項營業(yè)支出，包括營業(yè)稅

7、、代理手續(xù)費、企業(yè)管理費、工資及工資附加費和固定資產(chǎn)折舊等。,保險費率稱為保險價格，是保險費與保險金額的比率。通常以每百元或每千元的保險金額的保險費來表示。 保險費率一般由純費率和附加費率兩部分構(gòu)成。純費率也稱凈費率，是純保費與保險金額的比率。附加費率是附加保費與保險金額的比率。,,,費率厘定的原則及方法,厘定保險費率的原則充分性原則公平合理原則穩(wěn)定靈活原則促進防災(zāi)防損原則,厘定保險費率的一般方法判斷法，又稱觀察法或個別

8、法分類法修正法，又稱增減法,,,,保險監(jiān)督管理是指政府的保險監(jiān)督管理部門為了維護保險市場秩序，保護被保險人及社會公眾的利益，對保險業(yè)實施的監(jiān)督和管理。 中國保險監(jiān)督管理委員會成立于1998年11月，是國務(wù)院的直屬事業(yè)單位。,保險監(jiān)管,保險監(jiān)管的內(nèi)容,,,,,償付能力充足率,,償付能力充足率低于100%的保險公司。此類公司要接受嚴(yán)格的監(jiān)管。,,保險代理人,償付能力充足率在100%到150%之間的保險公司。,償付能力充足I,償付能力

9、充足率高于150%的保險公司。,償付能力充足II,,償付能力不足,保險監(jiān)管新動向,保護消費者利益嚴(yán)打壽險銷售誤導(dǎo) 治理車險理賠難建第二代償付能力監(jiān)管體系,保險公司經(jīng)營管理主要內(nèi)容保險公司組織形式與機構(gòu)設(shè)置保險費及費率厘定保險監(jiān)管及其內(nèi)容,課程回顧,,,,,模塊1 初識保險公司經(jīng)營管理模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè)模塊3 熟悉保險核保模塊4 熟悉保險理賠模塊5 了解近因原則模塊6 了解客戶服務(wù)模塊7

10、 了解保險資金運用,了解保險公司的業(yè)務(wù)流程,項目五,模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè),,保險營銷,,保險展業(yè),,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)了解營銷理解營銷的管理層次了解保險營銷理解保險營銷的重點內(nèi)容保險營銷的發(fā)展階段了解保險營銷的基本模式能力目標(biāo)能區(qū)分營銷和推銷,,學(xué)習(xí)重點、難點,學(xué)習(xí)重點營銷和推銷的區(qū)別營銷的管理層次保險營銷的發(fā)展階段保險營銷的重點內(nèi)容,學(xué)習(xí)難點營銷的管理層次保險營銷的發(fā)展階段保險營銷的重點內(nèi)容,

11、,,老太太買棗子,什么是營銷？,導(dǎo)入案例,營銷是個人和集體通過創(chuàng)造，提供出售，并同別人交換產(chǎn)品和價值，以獲得其所需所欲之物的一種社會和管理過程。 營銷是一個整體的過程，包括：市場調(diào)研和預(yù)測、投保人心理與行為分析、產(chǎn)品設(shè)計與開發(fā)、產(chǎn)品定價、渠道選擇、促銷組合、保險關(guān)系營銷的運用等。,營 銷,營銷與推銷的區(qū)別:推銷是營銷是的一小部分出發(fā)點不同方式不同,推銷就是產(chǎn)品的推廣銷售或促銷。推銷 顧客決定其所需，業(yè)務(wù)

12、員僅是接受顧客的要求。,,1．消費者需求：愿意并能夠購買的商品的數(shù)量2．商品供給：愿意并能夠提供的商品的數(shù)量3．市場交易：讓渡自己的使用價值以獲得另一種4．顧客滿意度：購買商品后得到的效果和期望比較5．營銷主體：主動進行營銷活動的單位或個人,營銷涉及的管理層次,保險營銷，就是將營銷學(xué)原理運用于保險公司經(jīng)營管理和保險商品的開發(fā)、生產(chǎn)與銷售，以滿足被保險人的需要為目的，從而實現(xiàn)保險企業(yè)目標(biāo)的一系列活動的總稱。,保險營銷,1．生產(chǎn)觀念

13、階段2．產(chǎn)品觀念階段3．推銷觀念階段4．營銷觀念階段5. 社會營銷觀念階段,保險營銷發(fā)展階段,1．生產(chǎn)觀念階段生產(chǎn)觀念的觀點是：消費者喜愛那些可以隨處可見的、價格低廉的產(chǎn)品，致力于獲得高生產(chǎn)效率和廣泛的分銷系統(tǒng)。 此時推出的保險商品往往都是根據(jù)保險公司自身需要設(shè)計的，不考慮市場需求，所以出現(xiàn)了在市場上無法銷售的某些險種。,2．產(chǎn)品觀念階段產(chǎn)品觀念的觀點是：消費者喜歡高質(zhì)量、功能齊全和具有特色

14、的產(chǎn)品，致力于生產(chǎn)更好的產(chǎn)品，并不斷地改進產(chǎn)品，使之日臻完善。 此時保險公司開始研究保險險種和條款的設(shè)計，產(chǎn)品開始出現(xiàn)多樣化。,問：生產(chǎn)觀念和產(chǎn)品觀念的區(qū)別？,3．推銷觀念階段推銷觀念的觀點是：如果不主動爭取，消費者購買的商品就會有限，因此必須積極主動地去推動和促進銷售。 保險公司有了專門的營業(yè)部或展業(yè)部，著眼于既定產(chǎn)品的推銷，但未考慮顧客的滿意度以及如何全面滿足顧客的需要，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)并與顧客建立

15、長期互利的關(guān)系。,4．營銷觀念階段營銷觀念的觀點是：實現(xiàn)組織的目標(biāo)和利益，關(guān)鍵在于正確確定的目標(biāo)市場的需求和欲望，并且要比競爭對手更有效、更快地滿足目標(biāo)市場的需求和欲望。 以消費者需求和欲望為中心，以銷售指導(dǎo)生產(chǎn)和采購，注意市場占有率、創(chuàng)造顧客。,5．社會營銷階段社會營銷觀念的觀點是：組織的任務(wù)和目標(biāo)是確定目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護消費者和提高社會福利的方式，比競爭者更有效地向目標(biāo)市場提供產(chǎn)品和服

16、務(wù)。 要符合整個社會的長遠利益，求得三者的平衡與協(xié)調(diào)。 例如：投保人為未滿18歲的被保險人投保以死亡為給附條件的保險需設(shè)置附加條件。,企業(yè) 產(chǎn)品 推銷和促銷 擴大消費者需求,目標(biāo)市場 客戶需求 協(xié)調(diào)市場營銷 滿足客戶需求,出發(fā)點 中心 手段 目的,出發(fā)點 中心 手段 目的,傳統(tǒng)營銷理論,現(xiàn)代營銷理論,創(chuàng) 造 利 潤,生產(chǎn)者決定了

17、顧客購買的內(nèi)容和方式,生產(chǎn)者銷售渠道客戶,過 去,,顧客將決定其購買的內(nèi)容和方式,銷售渠道 生產(chǎn)者,現(xiàn) 在,把存在對應(yīng)關(guān)系的選項用直線連接起來：,酒香不怕巷子深 顧客是上帝

18、 我們生產(chǎn)什么，他們就得買什么 企業(yè)家應(yīng)該承擔(dān)起更多社會責(zé)任 沒有賣不出去的商品，只有賣不出去的人,生產(chǎn)觀念產(chǎn)品觀念推銷觀念營銷觀念社會營銷,保險營銷的重點內(nèi)容,保險營銷的起點是投保人的需求保險營銷的核心是社會交往活動現(xiàn)代的保險營銷是整體營銷 保險營銷的宗旨是顧客滿意,保險網(wǎng)

19、絡(luò)營銷保險電話營銷保險整合營銷保險數(shù)據(jù)庫營銷保險手機營銷保險電視營銷,保險營銷的基本模式,什么是營銷？營銷和推銷的區(qū)別？營銷的管理層次有哪些？什么是保險營銷？營銷的重點內(nèi)容是什么？保險營銷的發(fā)展階段有哪些？保險營銷的基本模式有哪些？,課程回顧,,,,,模塊1 初識保險公司經(jīng)營管理模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè)模塊3 熟悉保險核保模塊4 熟悉保險理賠模塊5 了解近因原則模塊6 了解客戶服務(wù)模塊

20、7 了解保險資金運用,了解保險公司的業(yè)務(wù)流程,項目五,模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè),,保險營銷,,保險展業(yè),,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)了解保險展業(yè)的流程了解保險電話約訪的基本原則了解保險銷售面談的注意事項了解保險銷售促成的注意事項了解保險遞送保單的注意事項能力目標(biāo)能在模擬的環(huán)境中進行電話約訪的演練能在模擬的環(huán)境中進行銷售面談的演練能在模擬的環(huán)境中進行銷售促成的演練能在模擬的環(huán)境中進行轉(zhuǎn)介紹的演練,,學(xué)習(xí)重點、難點,

21、學(xué)習(xí)重點保險展業(yè)的流程保險電話約訪保險銷售面談保險銷售促成保險遞送保單,學(xué)習(xí)難點保險電話約訪保險銷售面談保險銷售促成保險遞送保單,,保險展業(yè)是指保險的銷售活動，即拓展保險市場，推銷保險業(yè)務(wù)。保險展業(yè)包括兩大渠道：直接展業(yè)和代理展業(yè)(保險代理人展業(yè)和保險經(jīng)紀(jì)人展業(yè))。,保險展業(yè),保險展業(yè)的基本流程,要銘記打電話的主要目的。打電話不要超過5分鐘。隨機調(diào)整約見客戶的時間。不要在電話中談?wù)摫ｋU。,電話約訪的基本原則,電話

22、約訪話術(shù),喟，你是***先生嗎？我是您的朋友***介紹的，我叫***，在***保險公司工作，我想去拜訪您。出于禮貌，先給您打個電話，征得您的同意，不知您是不是有時間。您放心，我不會讓您為難的，我只是給您做一個需求分析，買不買沒有關(guān)系，您看我講的有沒有道理，您的朋友對我很信任，我不會讓您埋怨他的。,演練,,保險銷售面談。視頻來源萬一保險網(wǎng)（www.wanyiwang.com ）,如何進行有效的保險銷售面談 ？,導(dǎo)入視頻,充分準(zhǔn)備洽談

23、的內(nèi)容，注意贊美對方。與決策者打交道。用含義清晰的語言來清除客戶的戒備心理。提客戶感興趣的話題，微笑著傾聽。避免客戶敏感的話題。主題突出，不要東拉西扯。,面談的注意事項,,面談話術(shù),很感謝您給我時間，您的朋友對我很信任?？吹贸鰜砟銈兊年P(guān)系也不錯，所以我才有機會坐在這里。我今天來，就是想給您做個分析，買不買沒有關(guān)系，您聽我講的有沒有道理，也許能改變您過去的印象，我大約需要20分鐘的時間，幫您做一個家庭保障分析。,演練,,保險銷

24、售面談和促成,如何進行保險銷售促成？,學(xué)生演練,盡量使用中性與積極性的詞語，避免過多使用死、傷、殘、病等人人忌諱的字詞。選擇合適的位置進行洽談。事先準(zhǔn)備好投保書。制造一對一的促成環(huán)境。促成失敗時，要努力創(chuàng)造復(fù)訪機會。祝賀對方。,保險銷售促成的注意事項,促成話術(shù),您是一家之主，在您的呵護下，您的太太和孩子生活得無憂無慮，這個世界上有許多意想不到的事情會發(fā)生，比如意外疾病，那時您的太太和孩子失去的不僅僅是丈夫和父親，還失去了家庭穩(wěn)

25、定的收入來源。每個人都有積累財富的目標(biāo)，可是我們會存錢買房買車，總達不到儲蓄的目標(biāo)，只有人壽保險能使您迅速積累一筆資產(chǎn)，有了這筆資產(chǎn)您的養(yǎng)老就不用愁了！,演練,,喬吉拉德的“250定律”。,保險展業(yè),為什么要進行轉(zhuǎn)介紹呢？,導(dǎo)入故事,祝賀客戶。強調(diào)本保單能充分地滿足客戶的需求。對保單的一些重點內(nèi)容進行解說與確認。確認客戶對保單的了解程度。讓客戶對你的服務(wù)進行評估。要求介紹新的客戶。,遞送保單注意事項,轉(zhuǎn)介紹話術(shù),保險是我的工

26、作，我很熱愛這份工作，需要很多朋友的支持和幫助，您看我有沒有讓您為難??？那您就幫我介紹幾個朋友吧，我?guī)退麄冏鰝€分析，您放心，我不會讓他們?yōu)殡y，更不會給您丟面子的！,演練,1、保險展業(yè)流程有哪些？2、保險銷售電話約訪的注意事項3、保險銷售面談的基本原則？ 4、保險銷售促成約訪的基本原則？5、保險銷售轉(zhuǎn)介紹的基本原則？,課程回顧,,,,模塊1 初識保險公司經(jīng)營管理模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè)模塊3 熟悉保險核保模塊4

27、 熟悉保險理賠模塊5 了解近因原則模塊6 了解客戶服務(wù)模塊7 了解保險資金運用,項目五,,了解保險公司的業(yè)務(wù)流程,,,保險承保與核保的含義及其關(guān)系,1,模塊3 熟悉保險核保,,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)理解保險承保、核保的含義及其關(guān)系認識保險核保的意義了解保險核保的風(fēng)險因素與核保資料了解保險核保流程能力目標(biāo)能結(jié)合案例分析保險核保的主要因素能在給定的模擬情境下進行保險核保演練,,學(xué)習(xí)重點、難點,學(xué)習(xí)重點保險承

28、保、核保及其關(guān)系保險核保的意義保險核保的流程,學(xué)習(xí)難點保險核保因素分析,,,,保險承保與核保的含義及其關(guān)系,1,,,保險承保,保險承保就是保險合同的簽訂過程，是保險公司承保人員對投保人的投保要約，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、條款和自身經(jīng)驗，進行研究和審核，并最終簽訂保險合同的過程。,,從廣義上講，保險活動中的要約、承諾、審核、定費、最終簽訂保險合同都屬于承保工作，其中最核心的環(huán)節(jié)是核保。,,承保流程圖,,66,,核保又稱

29、風(fēng)險選擇，是指保險人對投保的保險標(biāo)的風(fēng)險加以審核、篩選和分類，并作出是否承保、適用何種費率或采取什么限制措施的決定的過程。,,,,要 素,選擇 控制,,保險核保,1,,,保險核保的意義,2,,公平性,維持差別費率的公平原則,,預(yù)防性,防范逆選擇和道德風(fēng)險,,安全性,維持穩(wěn)健經(jīng)營及提高承保利潤,,競爭性,利于業(yè)務(wù)人員的展業(yè),,核保的意義,,,保險核保應(yīng)考慮的風(fēng)險因素,3,,案例1：劉睿一，男，27歲，湖南長沙人，未婚，醫(yī)藥公司業(yè)務(wù)員

30、，業(yè)務(wù)需要經(jīng)常出差和喝酒，性格豪爽，為人熱情大方。因酷愛汽車，在考完了駕照以后，花7萬元買下了一個業(yè)務(wù)單位的一輛舊車做代步及省內(nèi)出差用?，F(xiàn)欲購買交強險、商業(yè)車損險7萬元、車輛三責(zé)險20萬元。投保車輛的情況如下：國產(chǎn)一汽豐田威馳1.6VVT-1，手動變速箱，黑色五座，車齡三年，已經(jīng)行駛125000公里，車況正常。,此案例中，核保時主要考慮哪些因素？,課堂活動,,車險核保的主要因素,,案例2：張三，男，42歲，身體健康，經(jīng)營一家建材店

31、，自己主要跑貨源及銷售。年收入8至12萬元左右。在保險業(yè)務(wù)員的勸說下，他準(zhǔn)備給自己、妻子王麗以及妻弟王永都購買保險，年交保險費合計32450元，分別為： 張三：終身壽險10萬，重疾險10萬，年交保費8800元； 王麗：10年期定期壽險50萬，重疾險50萬，年交保費20250元； 王永：終身壽險5萬，意外險10萬，年交保費3400元。王麗，女，41歲，家庭主婦，主要在家照顧公公婆婆和13歲女兒的生活，愛打牌，不愛

32、運動，身體一直不太好。王永，男，35歲，換了多次工作后，現(xiàn)在幫姐夫張三開車，主要負責(zé)送貨。因為一直未婚，生活很不規(guī)律，吃飯睡覺無正點。,此案例中，核保主要考慮哪些因素？,課堂活動,,人身保險核保的主要因素,,,保險核保所需的信息資料,4,,財產(chǎn)保險核保資料,人身保險核保資料,,,投保單 業(yè)務(wù)員報告書 體檢報告書 病史資料 生存調(diào)查報告 各類問卷及補充告知,投保單保險代理人或經(jīng)紀(jì)人的意見 調(diào)查報告 其他資料來源,,案例3

33、：被保險人張某，27 歲,未婚男性，某電腦公司總經(jīng)理，告知年收入30 萬元，自述半年前曾因胃炎住院半月,現(xiàn)申請投保,保額為200 萬元，受益人指定為其父母。張某申請投保后,核保部門可以通過哪些資料來對他進行核保?,案例討論,,,保險核保的流程,5,,,財產(chǎn)保險核保流程,,,,審核單證及投保條件風(fēng)險評估 確定承保條件及費率 審批,對于投保人隱瞞、欺詐等嚴(yán)重違約行為，一旦發(fā)現(xiàn)可以解除未滿期契約對風(fēng)險較大的標(biāo)的，拒絕續(xù)保,,,機動

34、車輛保險核保流程,,案例4：奚先生40歲，打算為自己投保一份終身保險，保額30萬元，繳費期限為20年，采用年繳費方式。奚先生填寫了投保單，有吸煙史20年，平均每天20支，其他健康告知無異常。奚先生交納了首期保險費，保險公司的業(yè)務(wù)員也出具了保險費暫收收據(jù)，并按時將投保資料交到保險公司，奚先生等待保險單出立。,引導(dǎo)案例,奚先生的投保申請在保險公司內(nèi)部會經(jīng)過怎樣的業(yè)務(wù)處理流程才能出立保險單呢？在核保階段他還應(yīng)該配合做些什么嗎？,,人身保險核

35、保流程,核保結(jié)論,標(biāo)準(zhǔn)體,次標(biāo)準(zhǔn)體,延期體,拒保體,,人身保險核保結(jié)論,,案例5：李先生今年40歲，他是一名乙肝患者，乙肝小三陽，已經(jīng)抗病毒一年，肝功能正常。由于一直是自由職業(yè)者，所以也沒有上社保。隨著年齡的增大，李先生希望能有一份保障，所以他希望能夠購買商業(yè)保險。壽險營銷員吳女士告訴李先生，要購買商業(yè)保險必須向公司如實告知自己的身體狀況，然后公司會進行核保。按照李先生的情況，公司會安排李先生進行體檢。根據(jù)體檢結(jié)果，公司會對是否給李先

36、生進行承保給出意見。那么，保險公司很可能會給李先生怎樣的核保結(jié)論呢？保險公司的核保結(jié)論通常有哪幾種？,案例討論,承保、核保的含義及其關(guān)系核保的意義核保因素分析核保的資料核保的流程,課程回顧——,,,,模塊1 初識保險公司經(jīng)營管理模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè)模塊3 熟悉保險核保模塊4 熟悉保險理賠模塊5 了解近因原則模塊6 了解客戶服務(wù)模塊7 了解保險資金運用,項目五,,了解保險公司的業(yè)務(wù)流程,模塊

37、4 熟悉保險理賠,,保險索賠與理賠,,保險理賠流程,,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)理解保險索賠、理賠及其關(guān)系認識理賠的意義了解理賠的原則熟悉理賠的主要任務(wù)能力目標(biāo)能結(jié)合理賠知識分析賠案,,學(xué)習(xí)重點、難點,學(xué)習(xí)重點保險索賠、理賠及其關(guān)系理賠的意義理賠的主要任務(wù),學(xué)習(xí)難點索賠與理賠的關(guān)系理賠的主要任務(wù),,索賠與理賠,,索賠,理賠,,在保險標(biāo)的發(fā)生保險事故而遭受損失，或者到達保險合同規(guī)定的某一期限、日期時，被保險人或受

38、益人根據(jù)保險條款請求保險人賠償或給付保險金的法律行為。,,保險人在保險期限內(nèi)對保險標(biāo)的因保險事故而受的損失或被保險人發(fā)生的災(zāi)害事故進行處理并賠付保險金的活動。,課堂討論,怎樣理解保險索賠和理賠的關(guān)系？,保險索賠理賠是一個問題的兩個方面，它們都直接體現(xiàn)了保險的職能。索賠是保險合同關(guān)系人獲得實際保障并實現(xiàn)其保險利益的具體體現(xiàn)。理賠是保險人履行其保險賠償義務(wù)的具體體現(xiàn)。二者都是保險合同主體履行義務(wù)、實現(xiàn)權(quán)利的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,視頻

39、：伊春空難人員保險理賠快速展開 ——選自電視新聞,保險理賠的意義何在？,,視頻：太平洋保險理賠顯真情,,理賠是保險合同的履行，是保戶獲得保險保障的途徑 理賠直接影響到保險人的經(jīng)濟效益 理賠是保險公司信譽的集中體現(xiàn) 高效、準(zhǔn)確的理賠對保險人的業(yè)務(wù)發(fā)展有直接促進作用,理賠的意義,,,,實事求是、公平合理,重合同、守信用,理賠的原則,主動、迅速、準(zhǔn)確、合理,視頻：保險理賠新速度

40、 ——選自電視新聞,,理賠的主要任務(wù),1,2,3,4,,2010年6月16日，某單位為職工蔡某投保人身意外傷害綜合保險。2010年12月10日晚，蔡某在工作中左足意外碰傷，進而左下肢大面積腫脹。2011年1月17日，蔡某住院治療，醫(yī)院診斷為“糖尿2型，左足外傷及急性壞疽”，當(dāng)日實行左大腿中下1/3截肢術(shù)，同月31日出院。事后，蔡某請求保險公司給付意外醫(yī)療保險金和意外傷殘保險金。保險公司受理后，要求被保險人進行

41、法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定，鑒定結(jié)論為：“蔡某截肢的原因系因糖尿病引發(fā)周圍血管病變引起的足部壞疽?！?課堂活動 確定近因,蔡某截肢的近因是什么？他能否得到理賠？,,高先生來到某修理廠為愛車做保養(yǎng)，小張師傅熱情接待并主動幫客戶將車開進廠去，但倒車時不小心將車撞在鐵柱子上，后杠凹癟。高先生趕緊向保險公司報案。保險公司接到報案以后，立即派理賠人員趕到修理廠，完成了查勘工作。隨后理賠人員告知高先生此次損失不能賠償。高先生表示不能接受，認為這種情況屬于合

42、同條款中的碰撞責(zé)任。,責(zé)任免除條款規(guī)定：在營業(yè)性維修場所修理、養(yǎng)護期間造成保險車輛的損失，保險公司不負責(zé)賠償。,課堂活動 保險責(zé)任認定,例2：單號28516025，貨物為錫，包裝破損，內(nèi)物短少，原重量1407KG，復(fù)磅為1309KG，貨物價值211050元，保額100000元。,貨物單價=211050/1407=150（元/kg）貨物損失金額=150*（1407-1309）=14700（元）,例1：單號23959285，貨物為銅材，

43、保額18000元，重241KG，實際價值16920元，貨物刮花變形，經(jīng)確認無法使用，只能按報廢處理，廢銅單價54.5元/kg。,貨物單價=16920/241=70.2（元/kg）貨物損失金額= 241*（70.2-54.5）=3784（元）,課堂活動 確定損失金額,例2：單號28516025，貨物為錫，包裝破損，內(nèi)物短少，原重量1407KG，復(fù)磅為1309KG，貨物價值211050元，保額100000元。,貨物單價=211050/1

44、407=150 （元/kg）貨物損失金額=150*（1407-1309）=14700（元）賠償金額=100000/211050*14700=6965（元）,例1：單號23959285，貨物為銅材，保額18000元，重241KG，實際價值16920元，貨物刮花變形，經(jīng)確認無法使用，只能按報廢處理，廢銅單價54.5元/kg。,貨物單價=16920/241=70.2（元/kg）賠償金額=貨物損失金額= 241*（70.2-54.5）=3

45、784（元）,課堂活動 確定賠償金額,索賠、理賠及其關(guān)系理賠的意義理賠的原則理賠的主要任務(wù),課程回顧——,,,,模塊1 初識保險公司經(jīng)營管理模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè)模塊3 熟悉保險核保模塊4 熟悉保險理賠模塊5 了解近因原則模塊6 了解客戶服務(wù)模塊7 了解保險資金運用,項目五,,了解保險公司的業(yè)務(wù)流程,模塊4 熟悉保險理賠,,保險索賠與理賠,,保險理賠流程,,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)了解財產(chǎn)保險

46、的理賠流程了解人身保險的理賠流程了解理賠所需資料能力目標(biāo)能結(jié)合案例填寫理賠有關(guān)單證,,學(xué)習(xí)重點、難點,學(xué)習(xí)重點財產(chǎn)保險的理賠流程人身保險的理賠流程理賠所需資料,學(xué)習(xí)難點理賠所需資料理賠案例分析,,一、財產(chǎn)保險理賠流程,出險受理,現(xiàn)場查勘,責(zé)任審定,賠款理算,結(jié)案歸檔,,,,,,,車險理賠流程,報案一定要及時,案例1：張先生開車到外地出差，車不幸丟失。他沒有向任何部門報案，只是自己尋找，沒有找到?；氐阶〉?，他向保險公司

47、索賠被拒。理由是：未在規(guī)定的時間內(nèi)向保險公司報案，也未向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報案。,鏈接：機動車輛保險條款基本險第28條、第30條和附加險全車盜搶險條款第4條規(guī)定，被保險人在保險車輛發(fā)生保險事故后應(yīng)向事故發(fā)生地交警部門報案，同時一定要在48小時內(nèi)向保險公司報案，否則有可能直接被拒賠！  提示：車主出險后有及時向保險公司報案的義務(wù)。切記“48小時內(nèi)向保險公司報案”！,現(xiàn)場查勘的內(nèi)容,查出險時間 查出險地點 查出險原因 收集證明

48、材料,,案例分析,2012年6月17日，趙女士駕駛別克GL8商務(wù)車（B）由西向東行駛，意外與曾先生駕駛的由北往南的捷達轎車（A）在一交叉路口相撞，如下圖所示，雙方不同程度受損。事后經(jīng)鑒定：別克GL8損失修理費8000元，捷達轎車損失2600元。雙方保險情況。別克GL8：投保交強、車損（保額為20萬） 捷達：僅投保交強險請分析說明該案的理賠流程，并對 事故責(zé)任進行認定。,接案,復(fù)核審批,結(jié)案歸檔,,,,,立案,初審

49、,調(diào)查,理算,,,二、人身保險理賠流程,,,報案登記,立案,初審,調(diào)查,理算,復(fù)核與審批,結(jié)案歸檔,,,,,,,,傷殘觀察,,,根據(jù)權(quán)限逐級上報,,簡易流程,,調(diào)度中心,,,,,,,,,,領(lǐng)款通知,拒賠通知,豁免保費通知,,,,,理賠作業(yè)流程圖,,及時報案很重要,案例1：北京的趙先生攜父親到新疆游玩期間，其父不幸因意外事故身故。趙先生沒有向保險公司報案，就匆忙在當(dāng)?shù)靥幚砹藛试崾聞?wù)。回京后，帶著喪父之痛的他到保險公司索賠時，卻因拿不出

50、必需的事故證明、尸體處理證明等材料，無法馬上得到賠付。從北京到新疆，路途遙遠，為了取得完整的理賠材料，趙先生不得不再跑一次，浪費了不菲的路費不說，也因此將理賠耽誤了許多時日。,案例:2：袁先生是一名退役的籃球運動員，33歲，退役后仍每天堅持運動。2005年3月，袁某為自己購買了終身壽險和個人意外傷害保險，保險金額共計40萬元，受益人為其妻子李某。2006年5月12日上午，公司接到代理人張先生的報案電話，報告被保險人袁某于11日晚打乒乓

51、球時猝死。醫(yī)院的醫(yī)學(xué)死亡證明書寫明死亡原因為猝死。公司理賠部門接到報案后，立刻趕赴出事地點和就診醫(yī)院核實被保險人的出險和搶救經(jīng)過。但要證實袁某死于意外傷害，就要通過尸體檢驗驗證其死因，最終受益人同意尸檢，尸檢結(jié)果為“冠心病猝死”，非意外傷害死亡。保險公司按照合同規(guī)定給付受益人終身壽險死亡保險金，拒付了意外傷害死亡保險金。至此結(jié)案，沒有引發(fā)任何合同糾紛。,,范例,陳某2008年6月12日投保人身意外傷害綜合保險，7月24日被保險人因“

52、左前臂外傷”入院就診，總醫(yī)療費用為4273.2元，向保險公司申請理賠，稱被玻璃意外劃傷前臂。經(jīng)調(diào)查，系夫妻間吵架，被保險人用啤酒瓶自殘，法醫(yī)鑒定亦為自殘。 本案屬于被保險人故意行為，不屬于意外傷害，故拒付。,三、理賠所需資料,,理賠需要提供哪些資料呢？,索賠申請書 保險合同及繳費證明 被保險人身份證或戶籍證明 受益人身份證或戶籍證明 被保險人死亡證明、戶籍注銷證明及火化證明意外事故證明 病理報告/診斷證明書 殘疾程

53、度鑒定書 門診、急診或住院病歷 醫(yī)療費原始發(fā)票 出院證明 住院費用清單 存折首頁復(fù)印件 公司認為必要的其他文件等,人身保險理賠資料,索賠申請書、保險合同、 被保險人身份證或戶籍證明 駕駛員駕駛證，營運客車駕駛員提供資格證，專用機械車/特種車駕駛員提供操作證 機動車行駛證 傷者住院、出院證明（住院病歷） 傷者醫(yī)院診斷證明 傷者醫(yī)療費報銷憑證及費用明細 傷者需要護理的證明 護理人員誤工及收入證明 傷、

54、殘人員，亡者、處理事故人員誤工證明及收入情況證明、納稅證明 殘者法醫(yī)傷殘鑒定書 交通費、住宿費用報銷憑證等,財產(chǎn)保險（車險）理賠資料,,課堂活動 填寫理賠申請書,2012年7月9日，王金成因過馬路搶紅燈發(fā)生交通事故導(dǎo)致大腿受傷住院（北京武警總醫(yī)院），7月18日出院，醫(yī)療費共21396元。交通事故責(zé)任認定王金成自負責(zé)任60%。王金成于2006年12月15日投保了中國人壽康恒重大疾病保險（合同號：2009-104421-000040

55、33-5，保額10萬）并附加住院醫(yī)療費用（保額2萬）。 身份證號碼110107198012141078，電話13808958888。 開戶銀行為建設(shè)銀行朝陽支行，賬號002120363340427。家庭住址：北京市朝陽區(qū)大山子彩虹路2#302。請結(jié)合案情填寫該客戶的理賠申請書。,財產(chǎn)保險理賠流程人身保險理賠流程理賠所需資料,課程回顧——,,,,模塊1 初識保險公司經(jīng)營管理模塊2 熟悉保險營銷與保險展業(yè)模塊3 熟悉保險核保

56、模塊4 熟悉保險理賠模塊5 了解近因原則模塊6 了解客戶服務(wù)模塊7 了解保險資金運用,項目五,,了解保險公司的業(yè)務(wù)流程,,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)掌握近因和近因原則的含義掌握近因的判定方法 能力目標(biāo)能運用認定近因的基本方法判定近因,,學(xué)習(xí)重點、難點,學(xué)習(xí)重點近因及近因原則的含義,學(xué)習(xí)難點近因的判定,,同難兄弟，為何理賠不同？,某公司組織員工進行省內(nèi)旅游。車在高速公路上飛速行駛時，發(fā)生車禍，公司員工張強和王成雙雙受

57、了重傷，被送往醫(yī)院?！　?張強因顱腦受到重度損傷，且失血過多，搶救無效，于兩小時后身亡。 王成在車禍中喪失了一條大腿，失血很多，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。 事前公司為全體員工購買了人身意外傷害保險，保險金額10萬元，意外發(fā)生后，該公司即向保險公司報案并提出理賠申請。 保險公司調(diào)查后得出理賠結(jié)論：給付張強死亡保險金10萬元，給付王成意外傷殘保險金5萬元。,近因的內(nèi)涵,近因（Proximate Cause ）是在

58、效力上引起保險標(biāo)的物損失的最直接、最有效、起決定作用的原因根據(jù)這一界定，近因不是指造成保險標(biāo)的損失的最初原因，也不是最終的原因，而是一種能動而有效的原因。即只論效果，不論時間、空間。,近因的判定案例,王某于 2001 年 10 月向某保險公司投保了一份生死兩全保險，被保險人為本人，受益人為其妻李某。2003 年 1 月，王某經(jīng)醫(yī)院診斷為突發(fā)性精神分裂癥。治療期間，王某病情進一步惡化，終日意識模糊，狂躁不止，最終自殺身亡。事發(fā)之后，妻子

59、李某以保險合同中列明“被保險人因疾病而身故，保險人給付死亡保險金”為由向保險公司提出給付死亡保險金的索賠要求，而保險公司則依據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，以死者系自殺身亡，且自殺行為發(fā)生在訂立合同之后的兩年之內(nèi)為由，拒絕了周某的索賠要求，只同意退還保險單的現(xiàn)金價值。 請根據(jù)近因原則分析，此案應(yīng)如何處理？,,近因原則的含義,近因原則，是指判斷風(fēng)險事故與保險標(biāo)的損害之間的因果 關(guān)系，從而確定保險賠償或給付責(zé)任的一項基本原則當(dāng)保險

60、人承保的風(fēng)險是引起保險損失的近因時，保險人應(yīng) 負賠償責(zé)任,近因,損失,保險責(zé)任范圍——保險人負責(zé)不屬于保險責(zé)任范圍——保險人不負責(zé),,近因判定的一般規(guī)則,順推法,從原因推斷結(jié)果：即從事件鏈上的最初事件出發(fā)，按邏輯關(guān)系推斷下一個可能的事件，若事件鏈?zhǔn)沁B續(xù)的，初始事件依次引起下一事件，直至最終事件損失發(fā)生，那么最初事件就是最終事件的近因。若事件鏈?zhǔn)情g斷的，則損失的近因可能是另外某一原因。,事件1,事件2,事件3,損失,,,,,,

61、,某工廠因為停電而放假，員工決定外出旅游，在途中遇車禍身亡，則造成身故的近因是什么？停電——放假——旅游——車禍——死亡,課堂活動：順推法的應(yīng)用,暴風(fēng)雨引起電線桿倒塌，電線桿倒塌導(dǎo)致電線短路引起火花，火花引燃房屋，從而造成財產(chǎn)損失暴風(fēng)雨——電線桿倒塌——電線短路著火——房屋燃燒——財產(chǎn)損失,近因判定的一般規(guī)則,逆推法,從結(jié)果推斷原因：即從損失的結(jié)果出發(fā)，按邏輯關(guān)系自后往前推，在每一個階段上按照“為什么這一事件發(fā)生”的思考找出前

62、一事件。假如追溯到最初事件，事件鏈之間相互聯(lián)系，則最初事件為近因。如果中間有間斷，新介入的事件成為近因。,事件1,事件2,事件3,損失,,,,,,,案例研討 可憐的艾哈德,說起來這位艾哈德先生確實倒霉。自己在豪華的臥室里呼呼大睡，不成想鄰居家已經(jīng)是火光沖天了．更慘的還在后面：鄰居家著火的屋頂被大風(fēng)吹到了自家房子的車庫門前，結(jié)果就造成了一場悲劇：房子著火，汽車爆炸，自己受傷，妻離子散。保險公司查勘了鄰居房子著火的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鄰

63、居家著火是因為屋后的柴草堆著了火；柴草堆著火不是由于天干物燥而是伊朗境內(nèi)發(fā)射的一枚導(dǎo)彈造成的,伊朗境內(nèi)一枚導(dǎo)彈發(fā)射,鄰居屋后的柴草著火,鄰居房屋著火,汽車爆炸房子著火自己受傷妻離子散,,,,,,,,近因原則運用,,近因原則的具體運用,單一原因致?lián)p,多原因同時發(fā)生致?lián)p,多原因連續(xù)發(fā)生致?lián)p,多原因間斷發(fā)生致?lián)p,1．損失由單一原因所致,風(fēng)險事故,,損 失,,是否為承保風(fēng)險？,近因,損害結(jié)果的產(chǎn)生是由一個原因造成的，此因

64、果關(guān)系是非常明確,該原因就是致?lián)p的近因,A的車輛因車輛本身設(shè)備原因發(fā)生自燃而導(dǎo)致?lián)p失車輛損失的近因：自燃若車主僅投保了機動車輛保險基本險，則自燃不屬于保險責(zé)任，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任若其在投保了基本險的同時，附加了自燃損失險，則保險公司需承擔(dān)賠償責(zé)任,案例研討：單一原因致?lián)p,,2．損失由同時發(fā)生的多種原因所致,風(fēng)險事故,,損 失,,,風(fēng)險事故,,風(fēng)險事故,風(fēng)險事故,均為近因,2．損失由同時發(fā)生的多種原因所致,多種原因均屬于

65、保險責(zé)任，保險人賠償全部損失。多種原因均不屬于保險責(zé)任，保險人不負責(zé)賠償。多種原因中，既有保險責(zé)任又有除外責(zé)任： 1、若其導(dǎo)致的損失能分清，則只對承保危險所造成的損失進行賠償。 2、若其導(dǎo)致的損失不能分清，則或按比例賠付，或與被保險人協(xié)商賠付，或不負賠償責(zé)任。,一輛機動車投保了機動車輛險，可沒有附加自燃損失險。在一次發(fā)動機故障中該汽車發(fā)生自燃，與此同時有遭冰雹襲擊，因為救助及時車輛沒有全部損壞。車輛的損失是自燃和冰雹共同

66、作用的結(jié)果，其中自燃和冰雹分別單獨造成了車輛的部分損失。,案例分析1,案例分析2,某面粉廠在2月向保險公司投保了企業(yè)財產(chǎn)綜合險，期限一年。同年9月一天夜里下起了大雨，當(dāng)晚的風(fēng)力很大，某車間廠房的一角被破壞，雨水由破口淌進廠房。當(dāng)時車間的一部分職工正在上夜班，由于噪音大，又為了趕任務(wù)，一時并沒有注意到廠房進水，結(jié)果雨水淋入了正在高速運轉(zhuǎn)的3臺電機內(nèi)部，導(dǎo)致電機組燒壞，生產(chǎn)被迫中斷，造成了財產(chǎn)損失，該車間的電機廠屬該廠投保的固定資產(chǎn)中的一項

67、。根據(jù)當(dāng)天氣象部門測定，出險當(dāng)晚降雨一小時，降雨量12毫米，當(dāng)晚最大風(fēng)力為8級-9級。這次事故造成的保險財產(chǎn)損失是否構(gòu)成保險責(zé)任？,風(fēng)險事故,,損 失,風(fēng)險事故,風(fēng)險事故,,,近因,是否為承保風(fēng)險？,,3．損失由連續(xù)發(fā)生的多種原因所致,案例分析1,一英國居民投保了意外傷害保險。他在森林中打獵時不慎從樹上掉下來，受傷后的被保險人爬到公路邊等待救援，因夜間天冷有染上肺炎死亡。你認為保險人是否承擔(dān)給付責(zé)任？,有一批皮革和煙葉兩樣貨物

68、被承運人合理配載于船舶的同一貨艙，由于船舶在航行途中遭遇海難，海水進入貨艙，浸濕放在貨艙一側(cè)的皮革，濕損的皮革因腐爛發(fā)出濃重氣味，將放在另一側(cè)的煙葉熏壞以致完全變質(zhì)。當(dāng)時被保險人以海難為近因要求保險人對損害結(jié)果進行全部賠付，但保險人認為海鮮包裝并沒有被水浸過的痕跡，因此拒絕賠付。海難——船艙進水——皮草腐爛——煙葉受損，因此船艙進水是損失的近因海難屬于保險責(zé)任，保險公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,案例研討2,,風(fēng)險事故,,損 失,風(fēng)險事