患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理-醫(yī)院護(hù)理部

1、患者安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的生命線(xiàn),醫(yī)院管理中最重要的一部分。沒(méi)有安全就談不上醫(yī)療質(zhì)量。不注重患者安全很可能對(duì)患者造成直接的無(wú)法挽回的后果，甚至危及患者生命。如果在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，患者安全無(wú)法得到保障，則醫(yī)院管理也無(wú)任何意義可言。,2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過(guò)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》于2016年11月1日開(kāi)始施行。,醫(yī)療安全與不安全的界定,病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、

2、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。,病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的管理過(guò)失或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不當(dāng)?shù)仍蚨o病人造成允許范圍以外心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡.,,患者十大安全目標(biāo)解讀,患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估觀察要點(diǎn)及防范護(hù)理措施,1,2,3,4,不良事件的預(yù)防及處理,內(nèi) 容,患者安全的現(xiàn)狀與發(fā)展,5,應(yīng)急預(yù)案的預(yù)防流程,患者安全的發(fā)展,護(hù)理與病人安全的研究美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì)1995年1月～ 2005年1

3、2月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明：在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中 醫(yī)生占38% 藥師占11% 護(hù)士占38% 在其他人員30%——50%的差錯(cuò)事故中2%源于護(hù)士,日本醫(yī)療幾近錯(cuò)失（near misses)統(tǒng)計(jì),臺(tái)灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行,,常見(jiàn)的護(hù)理不良事,執(zhí)行醫(yī)囑: 給藥 輸液 各種管路意外（脫管、拔管）　 跌倒、壓瘡 、靜脈輸液藥物外滲導(dǎo)管感染血標(biāo)本事件燙

4、傷、病人自殺、病人走失病情評(píng)估不足,身邊風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的類(lèi)別,,患者十大安全目標(biāo)解讀,患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估觀察要點(diǎn)及防范護(hù)理措施,1,2,3,4,不良事件的預(yù)防及處理,內(nèi) 容,患者安全的現(xiàn)狀與發(fā)展,5,應(yīng)急預(yù)案的預(yù)防流程,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2017版),目標(biāo)一 正確識(shí)別患者身份目標(biāo)二 強(qiáng)化手術(shù)安全核查目標(biāo)三 確保用藥安全目標(biāo)四 減少醫(yī)院相關(guān)性感染目標(biāo)五 落實(shí)臨床“危急值”管理制度,目標(biāo)六 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有

5、效溝通目標(biāo)七 防范與減少意外傷害目標(biāo)八 鼓勵(lì)患者參與患者安全目標(biāo)九 主動(dòng)報(bào)告患者安全事件目標(biāo)十 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2017版),（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作和治療。患者由至少兩種標(biāo)識(shí)認(rèn)定，如姓名、病案號(hào)、出生日期等，但不包括患者的床號(hào)或房間號(hào)。不得采用條碼掃描等信息識(shí)別技術(shù)作為唯一識(shí)別方法。（二）在輸血時(shí)采用雙人核對(duì)來(lái)識(shí)別患者的身份。（三）對(duì)手術(shù)、傳染

6、病、藥物過(guò)敏、精神病人、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（如腕帶、床頭卡、指紋等）。,目標(biāo)一 正確識(shí)別患者身份,,,某科室42 床肖某與 44 床段某住同一個(gè)病房。42 床肖某晚上請(qǐng)假回家，早上返回病房要求責(zé)任護(hù)士 A 抽血。 護(hù)士 A 找不到他的真空管，但卻找到了 44 床段某的真空管。護(hù)士A 推斷：護(hù)士 B 抽錯(cuò)了血， 42 床肖某血常規(guī)真空管里面裝的是 44 床的血標(biāo)本。通過(guò)病歷系統(tǒng)查詢(xún)，果真是如此。42

7、 床未抽血，但他的血常規(guī)報(bào)告已經(jīng)出來(lái)了。我們?cè)跈z驗(yàn)科找到了42 床肖某的血常規(guī)真空管。,案例1--抽錯(cuò)血,案例分析,經(jīng)過(guò)了解，責(zé)任護(hù)士反映，周二后夜班全科有 20 多個(gè)病人需要抽血，目前因?yàn)橄到y(tǒng)更新 PDA 掃描不靈，采血前可能沒(méi)有用 PDA 進(jìn)行掃描核對(duì)身份。,該案例的根本原因：身份識(shí)別制度執(zhí)行不到位。,補(bǔ)救,聯(lián)系檢驗(yàn)科，將 42 床的血常規(guī)報(bào)告取消，重新打印條碼，分別重新抽取 42 床、44 床的血常規(guī)標(biāo)本。,整改措施,1. 科

8、內(nèi)進(jìn)行討論分析，提高護(hù)士對(duì)身份核對(duì)重要性的認(rèn)識(shí)。2. 聯(lián)系信息科，反映 PDA 掃描存在的問(wèn)題，掃碼不靈會(huì)增加護(hù)士的工作量和掃碼錯(cuò)誤率，必須盡快處理。3. 督促責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)患者及家屬教育，鼓勵(lì)患者參與患者安全，增強(qiáng)患者主動(dòng)參與身份核對(duì)意識(shí)。4. 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)身份識(shí)別制度執(zhí)行情況的督查。,抽錯(cuò)血后 如何與患者進(jìn)行溝通,對(duì) 42 床病人來(lái)說(shuō)，好辦，重新打印條碼，為他抽取正確的標(biāo)本。對(duì) 44 床病人來(lái)說(shuō)，因?yàn)樵缟弦呀?jīng)采了一次，如果

9、再去采血就要給她一個(gè)解釋。由于本案例中的抽錯(cuò)血事件是由護(hù)士發(fā)現(xiàn)的，病人并不知情，建議大家可以告訴病人，標(biāo)本不合格，需要重新抽取。,但如果是患者本人發(fā)現(xiàn)的，輕務(wù)必坦誠(chéng)告訴患者，由于護(hù)士沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)，早上的血抽錯(cuò)了，不過(guò)幸虧護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有影響檢驗(yàn)結(jié)果的判斷，只是要再被扎一針就好。記得一定要道歉。,（一）由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時(shí)應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手術(shù)部位識(shí)別制度與工作流程。（二）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)

10、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程，切實(shí)落實(shí)世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對(duì)表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查,,,手術(shù)前確認(rèn),術(shù)前手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的即刻停制度與規(guī)范,插入視頻,目標(biāo)三：提高用藥安全,（一）規(guī)范藥品管理程序，對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識(shí)別與使用的要求。（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

11、（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開(kāi)具、審核、查對(duì)、執(zhí)行制度及流程。,藥 品,毒麻藥品、高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品,臨床常用高危藥品,10%氯化鉀注射液3%氯化鈉注射液50%葡萄糖注射液胰島素注射液25%硫酸鎂注射液氨茶堿注射液肝素鈉注射液化療藥,,高危藥品專(zhuān)柜放置標(biāo)識(shí)明顯班班交接,,案例4有一名產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40ml靜脈注射，值班護(hù)士將利多卡因20ml 誤為50％葡萄糖，沒(méi)有查對(duì)藥名，就

12、將2支藥液吸進(jìn)針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到10毫升時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動(dòng)、四肢抽搐等癥狀。護(hù)士此時(shí)仍末停止注射查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦當(dāng)即死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護(hù)士給產(chǎn)婦注射的藥是利多卡因。,原因分析：易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品誤用,執(zhí)行醫(yī)囑雙人核對(duì),床旁藥物查對(duì),山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部,目標(biāo)四 減少醫(yī)院相關(guān)性感染,（一）落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員

13、在無(wú)菌臨床操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四））使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。,目標(biāo)五 落實(shí)臨床“危急值”管理制度,（一）明確臨床“危急值”報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程。（二）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明

14、確“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與范圍，如臨床檢驗(yàn)至少應(yīng)包括有血 鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預(yù)的指標(biāo)。（三）定期監(jiān)測(cè)評(píng)估“危急值”報(bào)告執(zhí)行情況。,（一）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，確保診療安全。（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。（三）確保溝通過(guò)程中信息的正確、完整與及時(shí)性。（四）規(guī)范并嚴(yán)格

15、執(zhí)行重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果和診斷過(guò)程的口頭、電話(huà)和書(shū)面交接流程。（五）強(qiáng)調(diào)跨專(zhuān)業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力，倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式。,目標(biāo)六：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通,目標(biāo)七：防范與減少意外傷害,（一）加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，制定重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。（二）評(píng)估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。（三）落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。（

16、四）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。,,目標(biāo)八：鼓勵(lì)患者參與患者安全,（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過(guò)程的方式與途徑。（三）為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過(guò)程。（四）注重保護(hù)患者隱私。,安全管理措施,目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告患者安全事件,（一）領(lǐng)導(dǎo)班子重視，定期聽(tīng)取患者安全工作匯報(bào)，采取有效措施，著力改善患者安全。（二）建立醫(yī)院安全事件報(bào)告平臺(tái)，提供有效

17、、便捷的報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件、近似錯(cuò)誤和安全隱患，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報(bào)告事項(xiàng)。（三）對(duì)報(bào)告的安全事件進(jìn)行收集、歸類(lèi)、分析、反饋。對(duì)嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實(shí)并反饋結(jié)果。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對(duì)醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動(dòng)采取積極的防范措施。（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。（六）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。,,,,目

18、標(biāo)十：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理,（一）建立醫(yī)學(xué)裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強(qiáng)對(duì)裝備警報(bào)的管理。完善醫(yī)學(xué)裝備維護(hù)和故障的及時(shí)上報(bào)、維修流程。（二）建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。（三）規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理制度，完善標(biāo)本采集、檢測(cè)、報(bào)告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實(shí)驗(yàn)室及標(biāo)本的安全。（四）落實(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。,,患者十

19、大安全目標(biāo)解讀,患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估觀察要點(diǎn)及防范護(hù)理措施,1,2,3,4,不良事件的預(yù)防及處理,內(nèi) 容,患者安全的現(xiàn)狀與發(fā)展,5,應(yīng)急預(yù)案的預(yù)防流程,,,,,,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源,,環(huán) 境,物品、設(shè)備儀器,制度、管理、流程,藥品,患 者,護(hù)士,來(lái)源,,,,,,,,高危環(huán)節(jié),,,,,高危時(shí)段晚間節(jié)假日交接班前后,高危工作環(huán)節(jié)搶救危重患者開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目,高風(fēng)險(xiǎn)科室急診ICU分娩室手術(shù)室,一 患者方面,,新護(hù)士或低年資

20、護(hù)士：技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)缺乏,,二 護(hù)理人員,核心制度執(zhí)行力不到位,責(zé)任心不足,護(hù)士語(yǔ)言行為與患者的溝通方式,護(hù)理記錄,低年資護(hù)士,,根據(jù)近5年的護(hù)理糾紛統(tǒng)計(jì)，年輕護(hù)士是主要人群，尤其是工作5年以下的年輕護(hù)士占95%。低年資護(hù)士遇到緊急情況，常常反應(yīng)不夠靈敏，操作程序混亂，問(wèn)題處理能力差，從而導(dǎo)致一系列護(hù)理事件的發(fā)生，增加護(hù)患糾紛解決的難度。,某晚期腫瘤患者痰液梗阻，醫(yī)生囑立即吸痰，值班護(hù)士（2年資）由于不熟練新更換的吸痰裝置，在

21、為患者吸痰時(shí)安裝不熟練，吸痰時(shí)間延遲。患者家屬以“導(dǎo)致患者死亡的根本原因是關(guān)鍵時(shí)刻護(hù)士不能及時(shí)盡快給患者吸痰，延誤搶救”為由向醫(yī)院提出經(jīng)濟(jì)賠償?shù)脑V訟。,案例2,原因分析：新護(hù)士遇到了搶救病人,,未處于備用狀態(tài)：緊急情況下，不能正常運(yùn)行,,四、環(huán)境設(shè)施及儀器,儀器、物品數(shù)量不足,醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行中出現(xiàn)故障,儀器、物品質(zhì)量不合格,案例6患者，男性，77歲。診斷為（1）腦血栓形成后遺癥，左側(cè)偏癱；入院后，給予二級(jí)護(hù)理，留陪1人。某日晚

22、，陪人上好床檔后離去。醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)，見(jiàn)病人安靜臥床，并已上床檔，未再進(jìn)行檢查床檔安裝是否穩(wěn)妥，2小時(shí)后，護(hù)士再巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人已墜床?；颊咦栽V右肩有壓痛，經(jīng)X線(xiàn)照片檢查為右肱骨外髁骨折。,原因分析：床檔安裝不妥，致重癥病人墜床骨折,六、制度、管理、流程,,,護(hù)理人員數(shù)量不足,,制度不健全,護(hù)理人員 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位,有制度但執(zhí)行力弱,,制度管理流程,,,,,如何防范護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)事件,,,3,,4,,5,落實(shí)十大安全目

23、標(biāo),目視管理標(biāo)識(shí)、警示管理,培訓(xùn)應(yīng)急預(yù)案、急救流程,專(zhuān)項(xiàng)檢查,有效評(píng)估,,,1,2,正確有效評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,正確、有效評(píng)估,壓瘡評(píng)估（見(jiàn)附表）,跌倒評(píng)估,跌倒高危因素評(píng)估表及相關(guān)預(yù)防措施,1．評(píng)估病人的認(rèn)知、感覺(jué)和活動(dòng)能力。2．根據(jù)患者情況，采取相應(yīng)的防范措施，并對(duì)患者、家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行安全告之和健康指導(dǎo)和有關(guān)注意事項(xiàng)，加以防范。3．協(xié)助攙扶上廁所，提供移動(dòng)幫助。4．地面：物品不阻塞過(guò)道，走廊不堆放物品，保持通暢無(wú)障礙；地面保

24、持完好，損壞應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，地面保持干燥，拖地時(shí)不可過(guò)濕并放防滑標(biāo)識(shí)。5．衛(wèi)生間、盥洗室地面保持干燥。備干拖把，隨時(shí)拖干地面。6．坐椅高低合適無(wú)損壞。診所各處照明正常，照明燈壞及時(shí),防范預(yù)防,目視管理---床頭標(biāo)識(shí),目視管理---床頭標(biāo)識(shí),,患者十大安全目標(biāo)解讀,患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估觀察要點(diǎn)及防范護(hù)理措施,1,2,3,4,不良事件的預(yù)防及處理,內(nèi) 容,患者安全的現(xiàn)狀與發(fā)展,5,應(yīng)急預(yù)案的預(yù)防流程,護(hù)理不良事件,概念 指?jìng)κ录⒂稍?/p>

25、有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。,分為可預(yù)防性不良事件（醫(yī)療中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷）不可預(yù)防性不良事件（正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的損傷）。,不良事件通報(bào)系統(tǒng),護(hù)理部建立不良事件三級(jí)監(jiān)控管理,護(hù)理部分管護(hù)理質(zhì)量的主任,護(hù)士長(zhǎng),護(hù)士,,,不良事件預(yù)防與報(bào)告流程,,不良事件的管理流程,,臨床常見(jiàn)的護(hù)理不良事件有哪些？,

26、LOGO,燙傷與燒灼傷,壓 瘡,誤吸與窒息,跌倒與墜床,非計(jì)劃性拔管,LOGO,燙傷與燒灼傷,壓 瘡,誤吸與窒息,跌倒與墜床,非計(jì)劃性拔管,案例 患者男性，70歲，2015.10.26因病情需要遵醫(yī)囑10%氯化鉀5g以 5ml/h微量泵泵入，當(dāng)班護(hù)士于16：30給予患者右腳面外周靜脈泵入，17：30巡視病房，觀察穿刺部位，無(wú)異常，18：30巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右腳面留置針處出現(xiàn)約4cm*7cm淤青，周?chē)つw腫脹，立即給予回抽

27、滲液后拔除留置針，并同時(shí)通知帶班組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)師，給予淤青處貼滲液吸收貼，并向患者及家屬道歉，后將10%氯化鉀改為中心靜脈泵入，護(hù)士長(zhǎng)再次給予解釋安慰，囑密切觀察患者皮膚色澤，嚴(yán)格交接班，次日觀察患者皮膚發(fā)黑，請(qǐng)血管外科會(huì)診，由于局部有壞死，建議請(qǐng)整形科植皮。目前給予喜遼妥局部涂抹2次/日。,警示：10%氯化鉀不能從外周靜脈泵入,治療時(shí)間的需求,護(hù)士應(yīng)該使用中心血管通路裝置來(lái)給予短期的或者長(zhǎng)期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給

28、藥,頭皮鋼針套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管,2-4 Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4 Weeks – 1 Year2-4 Weeks,考慮因素,外滲的危險(xiǎn)因素 -- 部位,選用了局部血管有病變的肢體（如：淋巴水腫、曾接受化療）。外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲。選用了有靜脈炎的靜脈，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位一旦外滲會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷、降低關(guān)

29、節(jié)功能。,LOGO,燙傷與燒灼傷,壓 瘡,誤吸與窒息,跌倒與墜床,非計(jì)劃性拔管,概念患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。非計(jì)劃拔管通常包含以下情況：1) 未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；2) 各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫；3) 因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。,非計(jì)劃拔管,,,,,,,,,,,,尿管,氣管插管,胃腸管,技術(shù),,,深靜脈管,引流管,非計(jì)劃性拔管常見(jiàn)的管路,其他,非計(jì)

30、劃性拔管的常見(jiàn)原因,管道固定不良 患者不合作、不理解或無(wú)法忍受不適，擅自拔掉。 意識(shí)不清、躁動(dòng)患者無(wú)約束措施。 護(hù)士交接班 巡視觀察不到位,非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施,LOGO,燙傷與燒灼傷,壓 瘡,誤吸與窒息,跌倒與墜床,非計(jì)劃性拔管,跌倒(patient fall),,概念跌倒：住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見(jiàn)性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外傷。,住院病人跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的不良事件， 占醫(yī)院

31、內(nèi)不良事件總數(shù)的３８％。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院內(nèi) 65 歲的老年患者跌倒發(fā)生率達(dá)到 30%，而導(dǎo)致患者不同程度的傷害，給患者帶來(lái)身體和精神上的痛苦,延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用,墜床與跌倒的原因,對(duì)本人評(píng)估不足，缺乏墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)老年人、嬰幼兒環(huán)境設(shè)施安全酒精、藥物影響不可控突發(fā)因素,墜床與跌倒的預(yù)防,全面評(píng)估墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)真落實(shí)預(yù)防墜床、跌倒的健康宣教消除環(huán)境設(shè)施安全的風(fēng)險(xiǎn)隱患?jí)嫶病⒌沟膫€(gè)體化干預(yù)措施使用安

32、全輔助裝置并保證提高患者安全,病人發(fā)生跌倒、墜床意外后,立即送回病床，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，變化檢查病人有無(wú)外傷、骨折，密切觀察病情及發(fā)生意外后的精神狀態(tài),,立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng),,及時(shí)正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑,,,安慰病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、分析和去除相關(guān)因素,,在護(hù)理報(bào)告中記錄事件經(jīng)過(guò)，認(rèn)真交班,,填寫(xiě)不良事件報(bào)告表上報(bào)告護(hù)理部,,跌倒處理程序,LOGO,燙傷與燒灼傷,壓 瘡,誤吸與窒息,跌倒與墜床,非計(jì)劃性拔管,誤吸與窒息的概念,誤吸：指進(jìn)

33、食到口咽部的食物或返流的胃內(nèi)容物不能及時(shí)咽下或吐出而誤人氣管，刺激氣道引起嗆咳、氣喘甚至窒息。這些物質(zhì)包括：唾液、鼻咽部分泌物、細(xì)菌、液體、有毒物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等 窒息（asphyxia）：人體的呼吸過(guò)程由于某種原因受阻或異常，所產(chǎn)生的全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留而引起的組織細(xì)胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷的病理狀態(tài)稱(chēng)為窒息。,誤吸的原因,疾病因素（昏迷、全麻術(shù)后、老年)吞咽受限（喉、頸部手術(shù)）胃液潴留量大（危重、臥床

34、、衰竭）鼻飼的體位不當(dāng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),易被忽視,誤吸與窒息的高危因素,高危因素：意識(shí)障礙、吞咽、咳嗽發(fā)射障礙，嘔吐物不能有效排出。鼻飼管脫出或食物反流。頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開(kāi)。小兒、年老、體弱及進(jìn)食過(guò)快者等。,誤吸與窒息的預(yù)防,對(duì)可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施：床旁備抽吸等急救裝置。對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流食。不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌和痰液、保持呼吸道通暢

35、。,健康教育：高?；颊呒凹覍倩颊邍I吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。,LOGO,燙傷與燒灼傷,壓 瘡,誤吸與窒息,跌倒與墜床,非計(jì)劃性拔管,壓瘡的發(fā)生會(huì)增加患者的痛苦、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和病死率，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，也增加護(hù)理工作量。,概念皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。,壓 瘡,預(yù)防第一步,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！,,,研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)

36、測(cè)能力的方法。,,,,入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期復(fù)評(píng)，同時(shí)根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評(píng)估。如患者出現(xiàn)病情改變，都需重新評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施,2.在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中識(shí)別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，以最大限度地減少這些變量的影響。,1.當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計(jì)劃。,,,臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中,皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中。皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他

37、變化。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施,《Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分表》,患者體型危險(xiǎn)部位的皮膚類(lèi)型控便能力活動(dòng)情況藥物治療性別年齡飲食與食欲組織營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)性障礙、大手術(shù)/創(chuàng)傷,Waterlow《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》評(píng)分,護(hù)患雙方同時(shí)簽署病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)，,,,根據(jù)評(píng)估累計(jì)分值， 總分46 分＜15 分為輕度危險(xiǎn)15～19 分為中度危險(xiǎn)≥20 分為非常危險(xiǎn)，分值越高，發(fā)生壓瘡 的危險(xiǎn)性越

38、大。,復(fù)評(píng)時(shí)間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)分 評(píng)分≥20 分每3 天復(fù)評(píng)一次；15分≤評(píng)分≥20分時(shí)每周復(fù)評(píng)一次。,持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估,監(jiān)控管理質(zhì)控組負(fù)責(zé)進(jìn)行每周2 次的階段性評(píng)估 查看難免壓瘡申報(bào)患者皮膚狀況 護(hù)理措施落實(shí)情況 適時(shí)跟進(jìn)給予指導(dǎo) 患者隨著病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性降低可取消監(jiān)控,初期評(píng)估,中期評(píng)估,終期評(píng)估,由科室根據(jù)監(jiān)控表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是否為高危人群 及時(shí)填寫(xiě)申報(bào)表

39、交護(hù)理部作為醫(yī)院壓瘡管理監(jiān)控組動(dòng)態(tài)管理的依據(jù)，審核進(jìn)行評(píng)估后定性并提出指導(dǎo)意見(jiàn),患者出院后由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)壓瘡轉(zhuǎn)歸 由護(hù)士長(zhǎng)審核確認(rèn)后簽名 科室存檔保管---持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn),,,,,,,,,,,,,使用《Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分表》進(jìn)行評(píng)分，護(hù)士長(zhǎng)簽字,,,無(wú)危險(xiǎn)（≦10分）,有危險(xiǎn)（≧10分）,,,,記錄結(jié)果，護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、家屬確認(rèn)簽字,采取相應(yīng)預(yù)防、護(hù)理措施,,1.使用氣墊床；2.受壓部位使用透明減壓貼、

40、超薄敷料；3.肛周皮膚潮紅、排便失禁者使用香油、護(hù)臀霜保護(hù)、噴霧型今福生抗菌膜,,追蹤、處理每周一次,,皮膚完整、無(wú)壓紅,,,,結(jié)果上報(bào)護(hù)理部,評(píng)價(jià)效果,,,,活動(dòng)受限/意識(shí)障礙/危重臥床患者入院評(píng)估,,接診護(hù)士檢查病人皮膚完整性、評(píng)估身體受壓部位皮膚情況,,,,,采取相應(yīng)預(yù)防、護(hù)理措施,,立即使用《Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分表》評(píng)分，護(hù)士長(zhǎng)簽字，同時(shí)緩解受壓,,觀察,,觀察24h,使用氣墊床、透明貼、超薄敷料，肛周皮膚潮紅、排

41、便失禁者使用香油、噴霧型抗菌膜、護(hù)臀霜保護(hù),屬一期壓瘡，記錄結(jié)果，護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、家屬確認(rèn)簽字,使用減壓貼或透明貼保護(hù)，每周更換1次,,,,,追蹤處理每日1次,,皮膚完整、有壓紅,,發(fā)紅消退，加強(qiáng)預(yù)防,發(fā)紅未消退,發(fā)紅持續(xù)未退,好轉(zhuǎn),,,,結(jié)果上報(bào)護(hù)理部,,評(píng)價(jià)效果,無(wú)效,,,活動(dòng)受限/意識(shí)障礙/危重臥床患者入院,,,,接診護(hù)士檢查病人皮膚完整性、評(píng)估受壓情況,,護(hù)理會(huì)診,修訂計(jì)劃,分析原因,,,,,,采取相應(yīng)預(yù)防、護(hù)理措施,,,,使用氣

42、墊床、透明貼、超薄敷料，肛周皮膚潮紅、排便失禁者使用香油、噴霧型抗菌膜、護(hù)臀霜保護(hù),立即填寫(xiě)《病人皮損、壓瘡情況報(bào)告表》及《壓瘡追蹤表》，家屬確認(rèn)簽字，護(hù)士長(zhǎng)簽字，上報(bào)護(hù)理部,,,,,,創(chuàng)面無(wú)破損或滲液少，使用減壓貼保護(hù),創(chuàng)面破損或滲液較多，使用有邊型滲液吸收貼,,有水泡者,,,原則：避免繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù),原則：有針對(duì)性的選擇各種護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清楚壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合,,傷口評(píng)估、追蹤處理每日1次,,,皮

43、膚有破損,二期壓瘡,三期壓瘡,無(wú)菌注射器抽吸無(wú)菌吸收貼覆蓋,碘伏消毒,每2-4日更換1次,,,,,,活動(dòng)受限/意識(shí)障礙/危重臥床患者入院接診護(hù)士檢查病人皮膚完整性、評(píng)估受壓情況,,,,,LOGO,燙傷與燒灼傷,壓 瘡,誤吸與窒息,跌倒與墜床,非計(jì)劃性拔管,燙傷與燒灼傷,燙傷（scald）：由高溫液體（沸水、熱油）、高溫固體（燒熱的金屬等）或高溫蒸氣等所致?lián)p傷稱(chēng)為燙傷。由火焰、高溫固體和強(qiáng)輻射熱引起的損傷稱(chēng)之為燒傷。,燙傷與燒傷的

44、預(yù)防,設(shè)立醒目的標(biāo)識(shí)。強(qiáng)化對(duì)兒童和老人的安全宣教。安全使用各類(lèi)醫(yī)療電器。避免使用熱水袋,燙傷與燒傷的處理,脫離熱源，采取冷療法。根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理。,,患者十大安全目標(biāo)解讀,患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估觀察要點(diǎn)及防范護(hù)理措施,1,2,3,4,不良事件的預(yù)防及處理,內(nèi) 容,患者安全的現(xiàn)狀與發(fā)展,5,應(yīng)急預(yù)案的預(yù)防流程,突然停電,氣管插管、氣管切開(kāi)意外脫管,重大(批量)突發(fā)意外傷害事件,患者誤吸,患者躁動(dòng),常見(jiàn)各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案,一、

45、呼吸機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案,1、應(yīng)熟知本病房本班使用呼吸機(jī)患者的病情，嚴(yán)密觀察生命體征。2、使用呼吸機(jī)過(guò)程中，隨時(shí)觀察呼吸機(jī)的動(dòng)態(tài)變化，并保持管道通暢，氧氣充足，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。3、如遇意外突然停電、呼吸機(jī)內(nèi)部故障、氧氣壓力不足、氣管切開(kāi)套管或氣管插管脫出等緊急情況時(shí)，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，以保證患者使用呼吸機(jī)安全有效。4、帶有蓄電池的呼吸機(jī)，平時(shí)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)，以保證在應(yīng)急情況能夠正常運(yùn)行。5、護(hù)士要觀察氧量是否充足

46、，患者生命體征有無(wú)變化。6、呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，立即停止應(yīng)用呼吸機(jī)，迅速將簡(jiǎn)易呼吸器與患者呼吸道相連，用人工呼吸的方法調(diào)整患者呼吸，立即通知值班醫(yī)生，檢查故障原因。,二、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案,1.護(hù)士應(yīng)守護(hù)在床旁，立即說(shuō)服并制動(dòng)約束患者，防止發(fā)生意外，并通知醫(yī)生。2.尋找躁動(dòng)原因，監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，并進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。3.由醫(yī)師通知家屬，向家屬交代病情。4.保持環(huán)境安靜。5.做好記錄，密切觀察病情，必要時(shí)遵醫(yī)

47、囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。,三、患者發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案,1.立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。2.及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。3.監(jiān)測(cè)生命體癥和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，再采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，緊急氣管插管吸引或氣管鏡吸引。4.做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。5.通知家屬，向家屬交代病情。6.做好護(hù)理記錄。,

48、四、重大(批量)突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案,五、氣管插管脫管的應(yīng)急預(yù)案,1、密切觀察生命體征同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生2、如脫管期間仍使用呼吸機(jī)者,立即先給予面罩供氧3、立即備搶救物品于床頭:呼吸機(jī).適合患者的氣管插管及導(dǎo)絲.麻醉藥.搶救藥品,檢查氣管插管的套囊是否漏氣4、醫(yī)生置管期間密切觀察生命體征及時(shí)報(bào)告醫(yī)生5、如置管期間置管困難的血氧過(guò)低立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助過(guò)度6、置管后協(xié)助醫(yī)生給予固定7、置管后充分吸痰,1、立即用血管鉗撐開(kāi)氣

49、管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理2、當(dāng)患者切開(kāi)時(shí)間超過(guò)一周竇道已形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。3、如切開(kāi)時(shí)間在一周以?xún)?nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專(zhuān)業(yè)醫(yī)師重新置管。4、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心臟按壓。5、配合醫(yī)師抽血行動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6、嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)

50、師進(jìn)行處理。7、病情穩(wěn)定后補(bǔ)記搶救記錄，安置好病人。,六、氣管切開(kāi)意外脫管應(yīng)急預(yù)案,8、患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：（1）對(duì)于頸部粗短者，使用加長(zhǎng)型氣管套管，并牢固固定。（2）對(duì)于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。（3）在為患者實(shí)施各種治療護(hù)理（如翻身、拍背、吸痰等）時(shí)應(yīng)專(zhuān)人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。（4）更換固定系帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換