委托商業(yè)保險公司進行醫(yī)?；鸸芾韄一種新型的醫(yī)保模式設(shè)計

1、ChineseHealthEconomicsVol28No.5(SumNo.315)May.2009我國醫(yī)保制度改革正在向全民醫(yī)保的最終目標邁進。隨著改革的不斷深入，黨中央、國務(wù)院為了解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善著醫(yī)療保障制度。繼1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之后，在2004年又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，目前正在一定范圍內(nèi)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制

2、改革的意見》確立了實現(xiàn)全民醫(yī)保的改革方向，提出了到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標[1]。全民醫(yī)保是一個龐大的、系統(tǒng)的社會工程，目前我國還處在起步階段。從已經(jīng)普及的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和正在普及的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施情況來看，效果并不是十分理想。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是老百姓看病難、看病貴的問題沒有得到根本性的解決。中國社會科學院發(fā)布的①華中科技大學經(jīng)濟學院武漢430074作者簡介：何鋒(1975)，男，博士

3、在讀，講師；主要研究方向：金融經(jīng)濟學；Email：fenghe111@.cn。委托商業(yè)保險公司進行醫(yī)?；鸸芾恚阂环N新型的醫(yī)保模式設(shè)計何鋒①關(guān)鍵詞：醫(yī)?；穑晃泄芾?；商業(yè)保險公司中國分類號：F840文獻標識碼：B文章編號：10030743(2009)05000703CommissionedbyCommercialInsuranceCompaniesHealthInsuranceFundManagement:AnewTypeofMedi

4、calInsuranceModelDesign／HEFeng∥ChineseHealthEconomics200928(5):79Keywds:medicalInsurancefunddelegatedadministrationcommercialinsurancecompanyAuth’saddress:HuazhongUniversityofScienceTechnology，Wuhan，430074，China《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》第

5、28卷第5期（總第315期）2009年5月醫(yī)療保障律的認識密切相關(guān)。在社會矛盾不那么突出時，西方經(jīng)濟學的研究重點放在微觀經(jīng)濟領(lǐng)域，因此，經(jīng)濟自由主義思想比較容易流行；但當經(jīng)濟陷入蕭條或衰退，社會矛盾異常突出時，西方經(jīng)濟學的研究重點則向宏觀經(jīng)濟領(lǐng)域轉(zhuǎn)移，國家干預主義學說容易被接受。經(jīng)濟自由主義從微觀經(jīng)濟入手，認為市場能夠依靠自身的運作機制實現(xiàn)經(jīng)濟的協(xié)調(diào)與平衡，不需要或很少需要國家的介入；國家干預主義則強調(diào)國家干預經(jīng)濟生活的重要性，認為市場

6、機制因其固有缺陷而不可避免會產(chǎn)生諸如公共產(chǎn)品、外部性、收入分配不公等經(jīng)濟問題，只有依靠國家之手對經(jīng)濟進行調(diào)節(jié)才能解決。西方經(jīng)濟學流派眾多、異彩紛呈，各經(jīng)濟學流派之間的學術(shù)論爭不斷，但隨著人們對經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律認識的不斷深入，大多數(shù)的經(jīng)濟學家認為市場機制是目前最理想和最有效的資源配置制度，因此，應(yīng)該充分發(fā)揮其作用，同時加強政府對市場經(jīng)濟的規(guī)范和引導，以避免經(jīng)濟的大起大落和社會的劇烈動蕩。目前，經(jīng)濟學家們關(guān)注的不是市場機制與政府干預之間是否要結(jié)

7、合的問題，而是應(yīng)如何結(jié)合、結(jié)合到什么程度和結(jié)合的方式的問題。在醫(yī)療保障領(lǐng)域中，為了有效地配置醫(yī)療資源從而達到社會相對公平，在發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用的同時加強政府責任，創(chuàng)建市場機制順利運行的前提和條件，決不能把市場調(diào)節(jié)和政府干預兩者對立起來，決不能因強調(diào)政府的責任從而排斥市場，也不能讓政府責任淡出片面強調(diào)市場化，扭曲政府與市場的關(guān)系，而應(yīng)在發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用的同時，促進政府與市場的有效結(jié)合。近來始發(fā)于美國的金融風暴引發(fā)了全球經(jīng)濟危機，致使部分學者

8、對市場機制提出質(zhì)疑，要求政府在經(jīng)濟領(lǐng)域和社會（醫(yī)療）保障領(lǐng)域發(fā)揮主導作用。但我們決不能因噎廢食，采取非此即彼的、二元對立的思維方式來對待市場調(diào)節(jié)和政府干預，否定市場機制的作用。因為政府干預同市場調(diào)節(jié)一樣也不是萬能的，也存在固有的缺陷。所以，要想發(fā)揮好兩者的作用，就必須尋求政府與市場行為的均衡點，促進市場與政府的良性互動。當然，政府與市場的均衡點只能在不斷調(diào)整中逐漸趨近。參考文獻[1]楊燕綏.政府與社會保障[M].北京：中國勞動社會保障出

9、版社，2007.[2]吳鵬森.現(xiàn)代社會保障概論[M].上海：上海人民出版社，2004.[3]鄭功成.社會保障學—理念、制度、實踐與思辨[M].北京：商務(wù)印書館，2000.[4]李少冬.政府保障基本醫(yī)療服務(wù)的責任[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，23（12）：2528.[5]劉典恩.衛(wèi)生資源分配與醫(yī)療公平中的政府責任[J].醫(yī)學與社會，2007（11）：3437.[收稿日期：20090315](責任編輯：楊永萌)7ChineseHealth

10、EconomicsVol28No.5(SumNo.315)May.2009委托商業(yè)保險公司進行醫(yī)?；鸸芾恚阂环N新型的醫(yī)保模式設(shè)計———何鋒有限公司擁有4800多家分支機構(gòu)、15000多個營銷網(wǎng)點；再如中國平安保險(集團)股份有限公司的各級各類分支機構(gòu)及營銷服務(wù)部門也達到3000多個。另外，我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度只是一個過渡，最終的目標是要在全國范圍內(nèi)建立一個覆蓋面廣、相對公平、高效的統(tǒng)

11、一醫(yī)保制度。大型商業(yè)保險公司擁有先進的計算機網(wǎng)絡(luò)資源，可以在很大程度上加快整合全國醫(yī)保資源的速度，早日實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標。2.3參與醫(yī)?？梢詭由虡I(yè)保險公司的其他業(yè)務(wù)我國的醫(yī)保制度惠及全民，覆蓋面極廣。商業(yè)保險公司通過參與其中，可以提高知名度；只要其管理醫(yī)?；鸬倪^程中公正、嚴密、高效，很容易在廣大保民中樹立形象，從而帶動其他保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。從這點考慮，商業(yè)保險公司參與醫(yī)保工程在長遠看來是有利可圖的。2.4委托商業(yè)保險公司管理可以提高相

12、關(guān)職能部門的工作效率將醫(yī)療基金管理的工作委托給商業(yè)保險公司后，我們的相關(guān)政府職能部門可以從繁瑣的監(jiān)管工作中解脫出來。因為過去要對全體保民和醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，而現(xiàn)在只要對代理人———保險公司進行監(jiān)管并處理其上報的違規(guī)案件即可，工作量可以大大降低。而且，對于商業(yè)保險公司，我國還有專門的保監(jiān)會進行監(jiān)管（圖1）。這樣，相關(guān)職能部門可以把精力集中在如何設(shè)計更加合理的醫(yī)保方案，使我國醫(yī)保制度更加全民化、公平化等事宜上來。3委托商業(yè)保險公司管理醫(yī)?；?/p>

13、金應(yīng)注意的問題以上分析的是委托商業(yè)保險公司進行醫(yī)?；鸸芾淼暮锰幒蛢?yōu)勢，但并不意味著商業(yè)保險公司一定會參與進來，更不意味著上述新型模式的運行一定會取得好的效果。因為，基本醫(yī)療保險并不像其他險種一樣，其損失概率大，而且是道德風險發(fā)生頻率最高、分布最廣的一種保險。醫(yī)療保險基金因此也不會像其他保險基金一樣比較穩(wěn)定地增長，只會略有盈余或收支平衡，有時甚至發(fā)生透支。所以，商業(yè)保險公司是否有足夠的熱情參與其中，還是一個未知數(shù)。另外，委托商業(yè)保險公司

14、管理醫(yī)療基金產(chǎn)生了新的委托代理關(guān)系，即社保部門與商業(yè)保險公司的委托代理關(guān)系。從而社保部門和全體保民將面臨新的道德風險，商業(yè)保險公司會不會產(chǎn)生欺詐、編造理由拒絕支付合理的醫(yī)療費用等行為是我們不得不考慮的問題。為了最大程度地降低風險，我們可以在部分范圍內(nèi)先試點。如成功則推廣，如失敗則改進或放棄。在試點過程中，我們應(yīng)該注意以下幾個問題：3.1選擇實力強、資信度高的商業(yè)保險公司合作實力強、資信度高的商業(yè)保險公司才具備本文前面述及的幾個優(yōu)勢，才有

15、進行醫(yī)療基金管理的基礎(chǔ)。在目前的情況下，最好選擇大型的國有保險公司作為合作對象。對商業(yè)保險公司的選擇不當，不但不會防止醫(yī)療基金流失，反而會增加流失的風險。3.2給予商業(yè)保險公司適當?shù)募钋耙咽黾搬t(yī)療保險業(yè)務(wù)收益不大，商業(yè)保險公司缺乏動力參與其中。即便勉強為之，也極易產(chǎn)生道德風險，采取不作為甚至隱瞞真實信息、欺詐等手段牟取收益。因此，給予商業(yè)保險公司適當?shù)难a償或激勵是必要的。當然，社保部門應(yīng)綜合考慮委托成本，基本原則是給予商業(yè)保險公司的補

16、償或激勵金額不能超過不進行委托時的醫(yī)?；鹆魇Ы痤~，否則就是得不償失。3.3給予商業(yè)保險公司嚴格的監(jiān)管給予激勵的同時，不能放松監(jiān)管。監(jiān)管不力同樣會讓代理人有機可乘，做出有損委托人利益的行為。雖然，委托后監(jiān)管的面相對減小，但是監(jiān)管的技術(shù)難度卻相對增加。建議在與受托商業(yè)保險公司公平協(xié)商的基礎(chǔ)上制定出詳細的規(guī)章制度，明確雙方的責任和權(quán)利?，F(xiàn)階段我國很多地方明文規(guī)定，醫(yī)?；鸨仨殞？顚Ｓ?，堅持以收定支，保障適度，收支平衡和公開、公平、公正的原則

17、。類似這樣的規(guī)定也必須在委托前進行確定，要防止商業(yè)保險公司將醫(yī)保基金用于風險投資，從而增加風險。3.4給予商業(yè)保險公司適當?shù)臋?quán)限考慮到商業(yè)保險公司的監(jiān)管行為屬于商業(yè)行為，部分醫(yī)療機構(gòu)或參保人員在接受監(jiān)管或?qū)彶闀r可能不予配合。在試點時，社保部門應(yīng)給予商業(yè)保險公司一定的權(quán)力，便于其開展工作。如賦予商業(yè)保險公司選擇定點醫(yī)療機構(gòu)、進行醫(yī)療服務(wù)價格談判甚至在一定程度上影響醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營決策的權(quán)力。參考文獻[1]中華人民共和國國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)

18、于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EBOL].[20090408].:www.jrzg20090406content_1278721.htm.[2]楊永華.和諧社會視角下的中國醫(yī)療改革思考[J].醫(yī)院院長論壇，2008(1):5458.[3]世界衛(wèi)生組織.2008年世界衛(wèi)生報告(中文版)：初級衛(wèi)生保健，過去重要現(xiàn)在更重要[EBOL].[20090117].:www.who.intzh.[4]茅竟偉.提高醫(yī)院信用[J].當代醫(yī)學，2006(1