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1、特種設備作業(yè)人員體檢表體檢號：體檢時間：年月日姓名性別出生年月日籍貫省市（縣）文化程度申請工種參加工作時間工作單位身份證號（照片）既往病史身高厘米體重kg皮膚淋巴四肢脊椎關節(jié)泌尿生殖外科其它醫(yī)師意見：簽字：血壓KPa（mmHg）心率次分神經及精神呼吸系統(tǒng)心臟及血管腹部器官內科其它醫(yī)師意見：簽字：視力左：右：矯正視力左：右：眼睛色覺彩色圖案及編碼單色識別：紅綠紫三黃其它眼病醫(yī)師意見：簽字：聽力左：米右：米耳疾耳鼻嗅覺耳及鼻竇醫(yī)師意見：簽字
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