兒童鉛中毒與防治李祥云課件

1、兒童鉛中毒與防治檢驗科 李祥云,1,人體化學元素與分類,人體是由81種化學元素組成的。根據(jù)元素在體內(nèi)的含量，可分為宏量元素（11種）和微量元素（70種）兩類。宏量（常量）元素：含量占人體總量的1/10000以上的元素。11種必需的常量元素包括O、C、H、N、 Ca、S、P、Na、K、Mg、Cl，占人體總重量的99.95%。,2,微量元素,定義：系指在機體內(nèi)含量不及體重 1/10000的元素。人體內(nèi)70種微量元素占總體重

2、的0.05%。微量元素中有14種是人體必需的微量元素，包括Fe、Cu、Zn、Co、Mn、Cr、Mo、Ni、V、Sn、Si、Se、I、F。重要性：參與機體各種酶及活性物質(zhì)的代謝，維持著機體內(nèi)環(huán)境的平衡，是生命活動不可缺少的元素。,3,有害的微量元素,對人體有害的微量元素有6種，包括Pb（鉛）、Hg （汞） 、Bi （鉍） 、Sb （銻） 、Be （鈹） 、Cd （鎘） 。其中Pb對人體的毒害最廣、最深。微量元素分為必需和非必需、有害

3、和無害只是相對而言，過多或過少都可能對人體造成危害。,4,鉛,鉛是一種重金屬元素。它不溶于水，可溶于酸。當熔煉鉛溫度達500℃(熔點327. 4℃)時，空氣中迅速形成高分散的氣溶膠。鉛的化合物：氧化亞鉛（制作蓄電池極板涂料）、一氧化鉛（制作鉛玻璃）、四氧化三鉛（生產(chǎn)油漆）、二氧化鉛與鉻酸鉛（生產(chǎn)顏料）、醋酸鉛（醫(yī)藥原料）。鉛在人體內(nèi)血濃度應為零。但人體內(nèi)或多或少存在一定量的鉛，若量過多必對人體造成危害，兒童尤為敏感。,5,鉛對人體的

4、危害,對神經(jīng)系統(tǒng)的危害：鉛可以損害神經(jīng)系統(tǒng)的海馬回、大腦皮層，出現(xiàn)多動、注意力缺陷、易激動、反應遲鈍、嗜睡及運動失調(diào)等，嚴重者可出現(xiàn)狂躁、視覺障礙、顱神經(jīng)癱瘓等，甚至出現(xiàn)頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷等鉛性腦病的癥狀。鉛中毒引起的智力發(fā)育落后，血鉛水平每上升100μg/L,智商將降低 6-7分。 對血液系統(tǒng)的危害：可引起貧血。對消化系統(tǒng)的危害：可引起腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。對泌尿系統(tǒng)的危害：可引起腎功能損害。對心血管系統(tǒng)：可引起高血壓、

5、心律失常等。其他：可影響免疫功能與內(nèi)分泌系統(tǒng)。,6,海馬回,海馬回（hippocampus）位于腦顳內(nèi)的一個部位的名稱，人有兩個海馬回，分別位于左右腦半球。它是組成大腦邊緣系統(tǒng)的一部分，擔當著關于記憶以及空間定位的作用。它的名來源于這個部位的彎曲形狀貌似海馬。 著名職業(yè)病人亨利·摩萊森因病被切除了海馬回只能保留20秒的記憶。死后他的大腦被擺放在實驗室里供科學家繼續(xù)研究，享受愛因斯坦的待遇。,7,鉛的吸收,

6、環(huán)境和生活中的鉛主要以粉塵和煙霧的形式，通過消化道和呼吸道吸收，少數(shù)通過皮膚吸收進入體內(nèi)。兒童主要通過污染的食物與雙手把鉛帶入消化道而吸收。成人中腸道對鉛的吸收率為5~10%，兒童則高達42~53%。成人中肺對鉛的吸收率為30~50%，兒童是成人的1.6~2.7倍。,8,鉛的轉(zhuǎn)運,鉛在腸道中的轉(zhuǎn)運：有主動轉(zhuǎn)運與被動擴散兩種形式。以鉛離子的形式被吸收。主動轉(zhuǎn)運：鉛離子與腸粘膜特定部位中的轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合，由轉(zhuǎn)運蛋白作為載體將鉛轉(zhuǎn)運到

7、血液中，這種形式占吸收總量的80%以上。被動擴散：鉛離子順著濃度梯度由腸腔(濃度高）向血液（濃度低）擴散。鉛在呼吸道中的轉(zhuǎn)運：含鉛煙霧吸入呼吸道進入肺內(nèi)，再通過肺泡-毛細血管吸收入血。,9,為什么兒童吸收鉛比成人多？,兒童尚未發(fā)育完全，各系統(tǒng)功能不全。兒胃排空比成人快，在胃排空以后，鉛的吸收率會大幅增加。按體重計，兒童攝入的食物量比成人多。兒童的手-口動作較多。年幼兒童吸入較大顆粒時，不能像成人一樣咳出。大氣中的鉛主要積聚

8、在離地面100CM左右處。兒童代謝旺盛，對氧的需求量大，通氣量大。,10,鉛在體內(nèi)的分布,鉛吸收入血后，隨血流先分布在肝、腎等臟器與組織中。數(shù)周后，大部分鉛被轉(zhuǎn)移到骨性組織中，以不溶解的磷酸鹽形式沉積在骨骼系統(tǒng)和毛發(fā)中，只有少量留在肝腎心腦脾肌肉等器官及血液中。,11,鉛的交換池與儲存池,交換池-鉛：指血液和軟組織中的鉛。成人交換池鉛含量占鉛總量的10%左右，兒童交換池鉛含量占鉛總量的25%左右。血液中的鉛99%以上存在于紅細胞，只有

9、1%以下存在于血漿中，紅細胞內(nèi)外鉛維持動態(tài)平衡。儲存池-鉛：主要指骨組織中的鉛，成人儲存池鉛含量占鉛總量的90%左右，兒童儲存池鉛含量占鉛總量的75%左右。,12,兒童體內(nèi)鉛的流動性,交換池中的鉛是發(fā)生毒性作用主要來源。兒童交換池-鉛（相對成人）占總鉛的25%！可見，兒童與成人體內(nèi)有同等量的鉛時，對兒童的危害要遠大于成人。兒童儲存池中的鉛流動性較大，易向血液和軟組織中移動，增加了內(nèi)源性鉛暴露的機會。內(nèi)源性鉛暴露：指體內(nèi)儲存池中的

10、鉛向交換池移動造成血液和軟組織的鉛含量升高的過程。,13,鉛的半衰期,半衰期（T1/2):是指某種元素或藥物在體內(nèi)通過排泄、生物轉(zhuǎn)化及儲存等過程而減少一半濃度所需的時間。體內(nèi)鉛的半衰期：血液中為25~35天，腎臟為10天，肝臟為23天。骨骼中鉛的半衰期隨年齡增加而增加，為3~10年不等。血鉛反映近1個月左右時間內(nèi)的鉛暴露狀況。骨鉛水平反映較長時間的慢性鉛暴露狀況。,14,鉛的排泄,鉛的排泄主要有三種途徑途徑1：約2/3的鉛經(jīng)腎

11、臟隨尿液排出。 途徑2：約1/3的鉛通過膽道分泌排入腸腔，隨糞便排出。 途徑3：少量（8%）的鉛通過頭發(fā)及指甲脫落排出體外。,15,兒童鉛中毒的主要原因,含鉛汽油的大量使用工亞廢氣廢水污染周邊環(huán)境鉛對家庭環(huán)境的污染：鉛作業(yè)工人的家庭，周圍環(huán)境中鉛塵，室內(nèi)裝簧、燃煤、吸煙等。涂有油漆的學習用品和玩具的污染。其他：含鉛食物（爆米花、皮蛋等）、化妝品、含鉛水果、點蠟燭火柴等等。,16,,17,18,兒童

12、鉛中毒標準,1991年美國國家疾病控制中心（CDC)制定兒童鉛中毒標準為：血鉛水平≥0.483µmol/L(100µg/L)。-----獲得國際認可根據(jù)臨床癥狀的存在與否，將兒童鉛中毒可分為癥狀性鉛中毒和無癥狀性鉛中毒（亞臨床鉛中毒）兩種。亞臨床鉛中毒時兒童血鉛水平大都在0.483µmol/L(100µg/L)~ 2.17µmol/L(450µg/L)之間。重視隨訪！,19

13、,急性鉛中毒,若一次攝入大量的鉛，可致鉛中毒臨床表現(xiàn)：起病急驟，出現(xiàn)精神呆滯、厭食、口內(nèi)有金屬味、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉;重者可出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷等急性中毒性腦病征象;個別病例可無先驅(qū)癥狀突然出現(xiàn)特發(fā)性癲癇樣發(fā)作;可出現(xiàn)中毒性肝病、腎病、貧血及溶血等。若治療不及時，可致殘致死！,20,兒童鉛中毒的診斷,診斷鉛中毒主要通過實驗室血液測定鉛的含量。只要測定兒童血鉛含量≥ 0.483µmol/L(100µg/L）時，

14、不需要臨床任何表現(xiàn)即可診斷兒童鉛中毒。在目前環(huán)境下，兒童血鉛濃度<0.242µmol/L(50µg/L）屬于比較理想的水平。我們檢驗科血鉛參考值:0~100µg/L兒童由于代謝和發(fā)育方面的特點，對鉛的毒性作用特別敏感，即使微量的鉛就可以對兒童的健康產(chǎn)生危害，阻礙兒童大腦、智力、行為及體格等方面的發(fā)育，所以在兒童血液中的鉛含量越低越好，最好為零。,21,兒童鉛中毒分級（1）,根據(jù)1991年美國CD

15、C標準（國際認可）將兒童鉛中毒分為5級，用以表示不同的鉛負荷狀態(tài)。I級：血鉛< 0.483µmol/L(100g/L），屬于相對安全的水平，但0.483µmol/L已具有胎兒毒性，孕婦易流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。II級：血鉛為0.483~0.917µmol/L(100~190µg/L），屬輕度鉛中毒，無特異的臨床癥狀，可表現(xiàn)為注意力不集中、多動、異食等行為異常。,22,兒童鉛中毒分級

16、（2）,III級：血鉛為0.965~2.123µmol/L(200~440µg/L），中度鉛中毒，可出現(xiàn)厭食、異食、貧血、腹痛、生長發(fā)育遲緩、免疫力下降、反應遲鈍、智商降低、運動不協(xié)調(diào)、聽力視力損害，引起缺鈣、缺鋅、缺鐵等。IV級：血鉛為2.172~3.330µmol/L(450~690µg/L），重度鉛中毒，可出現(xiàn)性格改變、易激惹、攻擊性行為、腹絞痛、心律失常、運動失調(diào)等。V級：血鉛>

17、3.378µmol/L(700µg/L），屬極重度鉛中毒，可出現(xiàn)肝腎功能不全、鉛性腦病等多臟器損害甚至死亡。,23,血鉛測定,標本：靜脈血，嚴禁含鉛物質(zhì)對標本的污染。方法:原子吸收光譜法、微分電位溶出法和電感耦合等離子體發(fā)射光譜法、中子活化分析法、離子選擇性電極法、伏安法等。,24,原子吸收光譜法,原子吸收光譜法原理：它是基于物質(zhì)產(chǎn)生的原子蒸氣中，待測元素的基態(tài)原子對光源所發(fā)射的該元素的特征輻射譜線的吸收程度進行

18、定量分析的方法。即樣品試液先在高溫中揮發(fā)并離解成原子蒸氣，當光源發(fā)射被測元素的特征輻射譜線通過原子蒸氣時，被蒸氣中待測元素的基態(tài)原子吸收。由檢測器檢測特征輻射線吸收程度，根據(jù)待測元素的濃度與其吸收輻射的原子總數(shù)成正比的關系，在一定濃度范圍內(nèi)，當原子化器厚度一定時，吸光度A與濃度C成正比（即A=KC，K為與待測元素和測定條件有關的常數(shù)),即可求出待測試樣中元素的含量。原子吸收光譜法根據(jù)樣品中待測元素原子化的方法不同，分為（空氣/乙炔）火

19、焰原子吸收法、石墨爐原子吸收法、化學原子吸收法。,25,國家標準,2006年血鉛檢驗技術規(guī)范：微分電位溶出法和石墨爐原子吸收法是國家標準血鉛檢測方法。微分電位溶出法因儀器價格低、操作簡單、結(jié)果準確、檢測速度快而在基層得到了推廣使用。,26,紅細胞變化,嗜堿性點彩紅細胞：瑞氏染色后，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不一的藍色顆粒（RNA ）,屬于未完全成熟紅細胞，顆粒大小不一，多少不等，原因為重金屬損傷細胞膜，使嗜堿性物質(zhì)凝集，或嗜堿性物質(zhì)

20、變性，見于鉛中毒。,27,驅(qū)鉛試驗,驅(qū)鉛試驗又稱鉛代謝試驗或挑撥試驗，主要通過金屬螯合劑依地酸二鈉鈣與機體內(nèi)的鉛起螯合反應，從而測算由尿排出鉛的量。驅(qū)鉛試驗與血鉛含量明顯相關，血鉛越高，其陽性率越高。,28,驅(qū)鉛試驗過程,驅(qū)鉛試驗前先令患兒排空膀胱，給予肌肉注射依地酸二鈉鈣500mg/m2 的劑量（常用普魯卡因配成0.5%濃度注射，以減少疼痛），然后用預先做好無鉛處理的盛器收集8小時尿液，測定8小時尿量（L)和尿鉛濃度（µg

21、/L)，再按下列公式計算出每毫克依地酸二鈉鈣的排鉛量(I): I=尿量（L)×尿鉛濃度（µg/L) /依地酸二鈉鈣(mg) 經(jīng)以上公式計算排鉛量(I)>0.6為驅(qū)鉛試驗陽性，排鉛量(I)≤0.6為驅(qū)鉛試驗陰性。,29,驅(qū)鉛試驗意義,驅(qū)鉛試驗的意義主要是為處理III級鉛中毒（中度鉛中毒）兒童作為一種診斷性治療而設，是一種治療性診斷手段，目的是判斷患兒驅(qū)鉛治療的反應。如驅(qū)鉛試驗陽性

22、，可參照IV級鉛中毒 處理，即須住院用藥物驅(qū)鉛治療。若驅(qū)鉛試驗陰性，則按II級鉛中毒處理,并在觀察1~3個月后重復驅(qū)鉛試驗復查。,30,兒童篩查對象,下列兒童是篩查的重點對象兄妹或玩伴已被明確診斷為兒童鉛中毒的6個月~6歲的兒童父母或同住者從事鉛作業(yè)勞動的6個月~6歲的兒童居住于冶煉廠、蓄電池廠和其他鉛作業(yè)工廠區(qū)附近的6個月~6歲的兒童居住于交通繁忙的馬路附近的6個月~6歲兒童有驚厥和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，以及體格生長遲緩、智力

23、發(fā)育落后、多動和其他行為障礙、聽覺損害、貧血、腹痛等原因不明兒童。,31,血鉛篩查時機與方法,時機：嬰幼兒血鉛水平的升高多發(fā)生在6~12月齡。美國兒科學會推薦的篩查時間為：9~12月齡時篩查1次，24月齡時重復篩查1次。方法：主要是靜脈血血鉛測定（推薦方法）、末梢血血鉛測定（經(jīng)皮膚采血易污染）、末梢血紙片法血鉛測定經(jīng)皮膚采血易污染） 。,32,兒童鉛中毒預防,健康教育環(huán)境干擾及時診斷積極治療,33,血鉛標本采集要求,1、用稀釋液

24、法：末梢采血時，采血前最好把手洗凈，再用酒精消毒，待干燥后穿刺， 棄去前兩滴血，再用40ul的微量吸管吸取20ul全血，不必用棉花擦微量吸管的管壁，直接打入已準備好的鉛銅稀釋液中（做鉛和銅），馬上輕輕混勻。再換根微量吸管，再取20ul全血打入準備好的蛋白沉淀劑中（做鋅、鐵、鈣、鎂），用力的混勻，不能馬上送檢的放2℃-8℃冰箱保存。,34,血鉛標本采集要求,2、用全血法：同稀釋法一樣，棄去前兩滴血，然后用肝素抗凝的小管子輕輕刮取，采血中不

25、可用力擠壓，以免組織液混入，使血液凝固和稀釋，出現(xiàn)誤差，采取0.25ml的血量。送檢。 總之末梢采血過程中易受環(huán)境和人為污染，容易導致某些檢測結(jié)果假性偏高或降低，常見如鉛結(jié)果假性偏高。 而靜脈抽血的優(yōu)點是采血過程相對封閉，抽出的血標本不接觸外界，不易受環(huán)境污染，檢測結(jié)果穩(wěn)定，是醫(yī)院所推薦的方法。 因此，不能憑單次末梢血檢驗結(jié)果診斷該患者某微量元素偏高或缺乏，對于此類患者，建議采靜脈血進行復查。,35,浙江鉛中毒事