腹透中心設(shè)置、管理及質(zhì)量持續(xù)改進-江西

1、腹透中心設(shè)置、管理及質(zhì)量持續(xù)改進,陽 曉 余學(xué)清中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,,中國ESRD現(xiàn)狀,每年以 10%～12%的速度增長替代治療（腎移植/血透/腹透）費用昂貴目前全國僅有約10萬人接受替代治療因經(jīng)濟及醫(yī)療資源所限，至少100多萬人尚未治療,,腹膜透析,腹透是治療ESRD的有效替代方法之一 與血透相比，腹透主要優(yōu)點有： - 延緩殘腎功能的下降速率 - 維持機體血液動力學(xué)穩(wěn)定 -

2、 患者可享有更靈活的生活方式，社會回歸率較高 - 居家治療，操作簡便 - 治療費用相對較低，占用醫(yī)療資源少有限的醫(yī)療資源惠及較多患者，腹透尤其適合國情,Kendrick J,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1123-31.Neil N, et al. Clin Ther. 2009 ;31:880-8.,,腹膜透析患者長期存活不再是夢Long-term on Pe

3、ritoneal Dialysis Is Not a Dream Anymore:,10年技術(shù)存活率 48.6%；患者生存率 51.8%.,Oreopoulos DG, Yang X: Perit Dial Int 2007,27 : 410–412,1989-1993至1994-1998腹透和血透5年生存率的增幅,南韓,,發(fā)展中國家實施成功腹透治療計劃的關(guān)鍵要素,Haven N，et al. Perit Dial Int 2009;

4、 29:618–622,建立慢性腎臟病診斷和教育計劃;建立關(guān)于ESRD治療問題的醫(yī)療保健政策；將腹透融入ESRD治療計劃；建立可行的財政模式支持ESRD腹透治療計劃；配備專職培訓(xùn)的腹透醫(yī)護人員；建立確保腹透治療成功的管理策略；國際交流與合作，把握和探討腹透領(lǐng)域熱點問題。,,衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)高度重視PD的發(fā)展及應(yīng)用,專家有信心做好腹透的各項工作,國家重大項目立項支持腹透,衛(wèi)生部行業(yè)公益性項目 “十二科技”支撐項目,重點是：國產(chǎn)化透

5、析液對照研究，降低醫(yī)療費用,,一. 腹透中心設(shè)置,,腹透中心設(shè)置的關(guān)鍵要素,優(yōu)秀的腹透醫(yī)護團隊標(biāo)準(zhǔn)的腹透管理程序完善的支撐保障設(shè)施,,關(guān)鍵要素之一：腹透團隊,,腹透中心設(shè)置,優(yōu)秀團隊,技術(shù)精湛精誠奉獻,目標(biāo)明確團結(jié)合作,An excellent PD team consists of skilled, dedicated, cooperative and responsible doctors and nurses,,理想的多學(xué)

6、科團隊組成,腎科醫(yī)生外科醫(yī)生（必要時）腎科護士社會工作者營養(yǎng)師,藥劑師理療師職業(yè)療法醫(yī)師 心理學(xué)家微生物學(xué)家,,中山一院腹透團隊組成,團隊職責(zé),成功置管，規(guī)律隨訪及時調(diào)整處方及處理并發(fā)癥指導(dǎo)患者自我管理，提高治療依從性及自信心科研、醫(yī)療互動，促進持續(xù)質(zhì)量提高優(yōu)質(zhì)透析，快樂生活,,腹透中心醫(yī)生的作用,病房小組：管理住院病人－ 透前患者的處理及評估－ 腹透導(dǎo)管置管－ 初步透析方案的制定和實施

7、－ 急重癥透析相關(guān)并發(fā)癥的處理,,隨訪小組：管理隨訪病人－ 跟蹤管理腹透患者－ 調(diào)整腹膜透析處方－ 處理常見并發(fā)癥－ 腹透中心質(zhì)量評估,腹透中心護士的作用,培訓(xùn)、教育及再培訓(xùn)門診、電話及家庭隨訪返院隨訪患者初步評估Kt/V及PET依從性管理及治療方案實施臨床事件及實驗室數(shù)據(jù)收集患者檔案建立,,腹透護士在腹透中心發(fā)揮重要作用,熟練的專業(yè)護理技能扎實的腹透臨床知識有效的教育患者能力良好的組織技能,,善于溝通交流充

8、滿熱情和主觀能動性富有耐心和同情心強烈的責(zé)任感,優(yōu)秀的腹透護士具應(yīng)有如下潛質(zhì)：,關(guān)鍵要素之二：中心管理,,腹透中心設(shè)置,腹透中心管理要素,確定腹透中心質(zhì)量管理靶目標(biāo)（KPIs）建立標(biāo)準(zhǔn)化腹透治療/操作流程（SOP）持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）,,1.確定腹透中心質(zhì)量管理靶目標(biāo)（ Key Performance Indicators,KPIs ）,,腹透中心質(zhì)量評估主要指標(biāo),患者生存率技術(shù)存活率生活質(zhì)量營養(yǎng)狀況,高血壓的控制貧血

9、的糾正腎性骨病的控制心血管事件的降低,,腹透中心隨訪患者管理KPIs,Johnson,DW,et al.ISPD ACN2010,8(2):2-3,,關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPIs),KPIs與腹透中心的目標(biāo)相關(guān)聯(lián)，應(yīng)量化可測；KPIs反映腹透中心質(zhì)量基本水準(zhǔn)、質(zhì)量改進效果及患者滿意度；KPIs是實現(xiàn)中心質(zhì)量管理目標(biāo)、腹透中心成功的關(guān)鍵,,腹透置管KPIs,1年導(dǎo)管功能完好率：＞80%腸穿孔率：＜1%明顯出血率：＜1%2周內(nèi)隧道出

10、口處感染率：＜5%2周內(nèi)腹膜炎發(fā)生率：＜5%導(dǎo)管失功率：＜20%,,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS. Perit Dial Int 2010; 30:424–429,2.建立標(biāo)準(zhǔn)化腹透治療/操作流程（ Standard Operating Procedure, SOP）,,腹透治療和操作方案（SOP）,ISPD指南、K/DOQI指南CAPD患者護理指南CAPD

11、患者培訓(xùn)指南不同CAPD系統(tǒng)換液流程更換短管操作步驟腹膜炎及隧道感染治療指南,腹透導(dǎo)管包括隧道外口護理指南處理透析相關(guān)并發(fā)癥方案PET操作方法腹透充分性評估方法患者液體和飲食限制教育指南,,中山一院腹透管理經(jīng)驗分享,,基于中心特點的腹透管理SOP,腹透患者特點,腹透患者數(shù)量增長快：＞800人新腹透患者多：≤3年患者占83%年輕患者多：≤60歲患者占79%市外患者占多數(shù)：61.7%基礎(chǔ)?。郝阅I小球腎炎占54%，糖尿

12、病患者達22%80%以上患者需緊急置管,,培訓(xùn)面臨的問題,透前培訓(xùn)時間受限：1-3 天植管后即開始腹透：患者狀態(tài)影響培訓(xùn)效果術(shù)后平均培訓(xùn)時間短：平均5天培訓(xùn)對象復(fù)雜：患者、家屬、保姆，往往需培訓(xùn)多人,,,,,,,隨訪面臨的問題,外地患者較多：路途/費用/體力透支限制規(guī)律返院隨訪醫(yī)保區(qū)域劃分：看病不取藥不檢查，甚至不應(yīng)答農(nóng)合醫(yī)療報銷比例少：經(jīng)濟狀況差影響治療依從性飲食依從性較差：地域飲食習(xí)慣難以糾正,,腹透患者管理策略,,中

13、山一院腹透中心管理架構(gòu),,,,隨訪醫(yī)護組合目標(biāo)管理,,,,,,,,,,,,分組定向管理患者,標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)置管程序,腎科醫(yī)生置管標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)置管規(guī)程減少患者等待置管時間最大限度降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,,患者培訓(xùn)程序,,,,,多樣化隨訪模式,,門診隨訪程序,,,,門診隨訪內(nèi)容,臨床狀況評估出口處及隧道評估導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥評估腹膜炎危險因素評估生存質(zhì)量、營養(yǎng)及心理狀態(tài)評估,透析處方和藥物調(diào)整常規(guī)實驗室檢查特殊檢查（胸片、心電圖、心彩超等

14、）透析充分性評價（PTE、Kt/V試驗）,,電話隨訪程序,追蹤患者病情了解臨床事件反饋處方調(diào)整內(nèi)容落實醫(yī)囑執(zhí)行情況預(yù)約返院隨訪時間依從性監(jiān)測及督促進行強化教育,,24h熱線電話程序,回答患者咨詢與提問指導(dǎo)和處理緊急事件：腹膜炎、導(dǎo)管意外、惡性高血壓、急性左心衰竭等解決患者心理及生理問題,,短信平臺,節(jié)假日問候健康教育并發(fā)癥高危季節(jié)警示通知與信息,,家庭訪視程序,訪視對象：市內(nèi)患者、高危人群（反復(fù)腹膜炎、老年、透析

15、齡長）訪視內(nèi)容：居家環(huán)境、換液操作、出口處護理、自我管理能力、再培訓(xùn),,Satellite center,●,★,★,★,★,★,★,★,★,★,★,★,★,,,,,,,,,,,,27 doctors and nurses trained in our center,腹透衛(wèi)星中心管理程序,市內(nèi)和市外患者主要隨訪模式,3.持續(xù)質(zhì)量改進(Continuous Quality Improvement,CQI),,持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）,設(shè)

16、計 (Plan) – identify the change to be tested or implemented實施 (Do) – carry out the test or change檢驗 (Check) – measure data (KPIs) before and after the change應(yīng)用 (Act) – plan the next change cycle or full mplementation,,

17、The PDCA 4 stages of the quality improvement cycle,CQI是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題，找到改進機會，制定改進行動方案，評估結(jié)果的循環(huán)過程,CQI的實施,實時監(jiān)測臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題及時反饋晨交班及周會討論實施質(zhì)量改進計劃月報表定期評估KPIs,,CQI:降低夏季腹膜炎發(fā)生率,護士科學(xué)管理能力的培訓(xùn)與提高,主管教授指導(dǎo)制以管理小組為單位確定研究方向以探討腹透臨床問題為切入點以提高腹透質(zhì)量

18、為目標(biāo),,提高護士成就感和主觀能動性，避免職業(yè)厭倦（BURNOUT) 提高護士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，強化腹透患者科學(xué)管理 提高中心整體科研和管理水平，促進中心腹透質(zhì)量的提高,通過科研提高腹透質(zhì)量和管理水平,以臨床科學(xué)問題為導(dǎo)向以高水平基礎(chǔ)研究為支撐以臨床診治效果為依歸,Bed side Bench Side Bed side,,,,腹透相關(guān)腹膜炎及其臨床結(jié)局,腹膜通透性增高,腹膜超濾衰竭,患者退出PD,,

19、,,反復(fù)腹膜炎,死亡,Mactier R. Perit Dial Int. 2009;29:262-6,2007年衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點項目研究,2010年衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點項目研究,,Pathogenesis of peritoneal dialysis-related Escherichia coli peritonitis,,Department of NephrologyThe First Affiliated Hospital

20、 of Sun Yat-sen University,Xiao Yang, Xueqing Yu,Renal Discoveries Extramural Grant Program,中山一院腹透中心腹膜炎發(fā)生特點,,夏季發(fā)生率高,胃腸道疾病導(dǎo)致的腹膜炎發(fā)生率增加,,,腹透相關(guān)腹膜炎病原菌的變化,,在中國南方地區(qū)，E.coli是革蘭陰性菌導(dǎo)致的腹透相關(guān)腹膜炎中最常見細菌,陽曉, 余學(xué)清: 中華腎臟病雜志 2009;25:409-10S

21、zeto CC, et al. Kidney Int. 2006; 69:1245-52,,常為難治性腹膜炎住院頻率增加住院時間延長常至透析失敗嚴(yán)重者甚至死亡,大腸桿菌所致腹膜炎的臨床危害,Pérez-Fontán M, et al. Perit Dial Int 2006; 26:174–7Choi P, et al. Am J Kidney Dis 2004; 43:103–111,,主要科學(xué)問題,E.

22、coli 從腸道移行至腹腔引起腹膜炎的途徑病原菌和宿主相互作用在腹膜炎發(fā)生中的作用低劑量長程抑菌治療是否可有效可預(yù)防或減少頻復(fù)發(fā)腹膜炎的發(fā)生？,,長期腹透削弱了腹腔巨噬細胞的吞噬功能,,,Incident PD pts,Long term PD pts,,,,,與長期透析病人相比（右圖），新病人具有更強的吞噬能力 (左圖) 吞噬了 E. coli 的巨噬細胞（黃色箭頭）,,長程腹透降低了腹腔巨噬細胞的殺菌功能,巨噬細胞殺菌能

23、力：穩(wěn)定PD患者透出液中巨噬細胞細菌被吞噬和殺滅情況,,腹膜炎患者腹腔巨噬細胞的吞噬和自噬,PMC,,Bacterium phagocytized by PMC,,Bacteria were incapsuled by double membranes of autophagosome,,Multiplication of bacteria within the cell,,Transmission electron microgr

24、aphs :A: E. coli particles were phagocytized and destroyed by PMC. B : E.coli bacteria were phagocytized and encapsulated by autophgosomes without fusion with lysosoomes in PMC and the bacteria were multiplied in aut

25、ophgosomes.,,研 究 假 說,長期腹透患者腹腔局部存在免疫異常，腸道細菌發(fā)生了生物學(xué)特征改變，在某些誘因的作用下，從腸道移行至腹腔導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生腹透患者腹腔局部先天或獲得性免疫異常，是腹膜炎發(fā)生的易感機制,,研究目的,腸道病源菌進入腹腔的路徑及可能機制致腹膜炎E.coli菌株的生物學(xué)表型特征腹腔天然免疫狀態(tài)及與腹膜炎的關(guān)系自噬在腹透相關(guān)腹膜炎的作用及機制,,,腹腔免疫功能研究,病源菌研究,,,腹腔天然免疫狀態(tài),E.

26、coli種系發(fā)育群、血清型、毒力因子特征,PD對腸道E.coli菌叢變異的影響,,,,,確定易感類型,減少腹膜炎發(fā)生，改善腹膜炎預(yù)后,腹透時間對患者腹腔免疫狀態(tài)影響,制定防治策略,,,,確定易感因素,,,,,,提高腹透患者技術(shù)存活率,,,,,,,,技術(shù)路線,,初步研究結(jié)果,Phenotypic Alteration of Peritoneal Macrophages in continuous Ambulatory Peritoneal

27、 Dialysis Patients. A Reduction of Alternatively Activated Macrophages in the Dialysate of Peritoneal Dialysis Patients with PeritonitisAutophagy phenomenon occurred in both PMC and Macrophage in Patients with CAPD-rel

28、ated PeritonitisHSP72 prevents LPS-induced apoptosis through enhancement of autophagy in human mesothelial cells,,,臨床研究重點,Preservation of Peritoneal function Preservation of residual renal function Bio-maker for the e

29、arly diagnosis of UF The mechanism of Peritonitis PD Satellite training Center in Guangdong,,臨床研究方面的主要成績,1. Set up PD satellite centers in Guangdong （ Perit Dial Int. 2011,31: in press）2. Run a successful PD pro

30、gram in Southern China (submitted to Perit Dial Int )3. Glucose-based peritoneal dialysis fluids ……Clin Vaccine Immunol. 2010, 17: 757-63 4. No need for an "expiry date" in chronic PD patients . Int Urol N

31、ephrol. 2010; 42:241-25. Aeromonas salmonicida peritonitis …. ..Perit Dial Int. 2008. 28:316-7. 6. Effect of social support on psychological status in CAPD patients. J Psychosom Res. 2008; 65:157-64.,,主要在研項目,The path

32、ogenesis of peritoneal dialysis-related Escherichia coli peritonitisBiomarkers for early diagnosis of ultrafiltration failure in peritoneal dialysis patients. The mechanism of autophagy in peritoneal mesothelial cells

33、and its role in bacterial defense. Effect of ACEI/ARB therapy on peritoneal membrane function in peritoneal dialysis patients. Advancing the quality of peritoneal dialysis by setting up PD satellite center. Effect of

34、diuretic on volume control and residual renal function in peritoneal dialysis patients.,,余學(xué)清教授作為中國大陸代表應(yīng)邀作大會學(xué)術(shù)報告 9篇學(xué)術(shù)論文被選為大會宣讀(占大會口頭報告的1/10)，其中4篇論文出自護士 4項大會旅行資助(travel grant)獎勵(占大會總資助的1/6),ISPD 2010年會取得可喜成績,,近年獲得的國家及省部級

35、成果獎勵,國家科學(xué)技術(shù)進步獎二等獎：腎小球疾病免疫發(fā)病機制及治療干預(yù)系列研究教育部提名國家科學(xué)技術(shù)獎自然科學(xué)二等獎：腹膜轉(zhuǎn)運與防御機制的研究 中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎: 炎癥細胞及炎癥因子在腎小球疾病中致病作用的系列研究。,,關(guān)鍵要素之三：支撐保障設(shè)施,,腹透中心設(shè)置,激光共聚焦顯微鏡,實時PCR儀,凝膠成像系統(tǒng),流式細胞儀,腎臟病重點實驗室,顯微切割儀,實驗室一覽,臨床蛋白質(zhì)組學(xué)實驗室,一向聚焦,二向電泳,切膠與酶解,熒光圖象掃描

36、,寬敞明亮的病房,護士站,血液透析中心,腹透手術(shù)室,規(guī)模龐大的腎臟病臨床基地,2010年丹麥學(xué)術(shù)交流,2009年 國際腹膜透析會議專題報告,2010年英國學(xué)術(shù)交流,2009年卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)院特邀講座,廣泛的國際交流與合作,2007年邀請美國Wake Forest University Medical Center John burkart,2008年邀請瑞典卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)院Bengt Lindholm,2008年邀請瑞典卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)

37、院Peter Stenvinkel,2009年邀請ISPD 現(xiàn)任主席 Simon J. Davies,我們的KPIs,,中山一院腹透中心目標(biāo),國際最大的高質(zhì)量腹透中心 One of the biggest PD center with high quality in the world優(yōu)秀的腹透團隊 Excellent PD team ( doctors and nurses)卓越的培

38、訓(xùn)和教育中心 Center for training, education both for doctors( nurses) and patients集基礎(chǔ)和臨床研究為一體的高水平腹透研究中心 Strong basic research center, especially for clinical research - translation medicine,,中山一院腹透中心的發(fā)展,

39、1963 國內(nèi)首創(chuàng)腹透治療急性腎衰竭患者 1978 國內(nèi)率先開展不臥床持續(xù)腹膜透析療法 - 國家科技進步三等獎 - 教育部提名國家科學(xué)技術(shù)獎自然科學(xué)二等獎 2005 成立腹膜透析中心 - 中心規(guī)模：現(xiàn)有隨訪患者858人（截至2010.10.） - 國際影響：SCI論文/學(xué)會任職/特邀講座/EGP項目,,患者生存率,2ys survival :USRDS 2007: 6

40、6.3%，Japan, Korea, HK :80-90%; Europe:70-80%,,2006-2009,技術(shù)存活率,,2006-2009,腹膜炎發(fā)生率,1/Patient months,Time of Therapy,腹透中心KPIs,小結(jié)：腹透中心設(shè)置及成功要素,優(yōu)秀的腹透團隊規(guī)范的隨訪程序持續(xù)質(zhì)量改進完善的支撐配套設(shè)施以臨床問題為導(dǎo)向的科學(xué)研究,,Key Successful Factors for the PD P