基于社會—技術(shù)方法的人誤分類體系與數(shù)據(jù)采集方法.pdf

1、1990年，英國曼徹斯特大學心理學家JamesReason提出了“潛在失效”的概念，立即引起了各國學者的廣泛關(guān)注。Reason認為，在縱深防御條件下，任何人誤、違章只是事故的必要而非充分條件，它們僅是事故的觸發(fā)器(trigger)，只有當這些觸發(fā)器與縱深防御系統(tǒng)的能限及管理缺陷碰巧耦合時，才會引發(fā)事故。不幸的是，當事故發(fā)生后，人們往往只注意到明了的顯性失效，卻忽視了潛藏最深、對安全威脅也最大的“潛在失效”。 　　本文將“潛在失效”理解

2、為組織失誤與技術(shù)失誤，應(yīng)用認知系統(tǒng)工程的原理，提出了將復(fù)雜人-機-環(huán)境系統(tǒng)重新組合成人-技術(shù)-組織系統(tǒng)的假設(shè)，分析了其重新組合的過程；再以社會-技術(shù)方法為理論指導，闡述了MTO人誤分類模型的創(chuàng)建過程，探究了隱藏在個體人誤背后的組織與技術(shù)失誤。通過研究發(fā)現(xiàn)，組織失誤有監(jiān)管失誤、信息交流失誤、培訓失誤、周圍環(huán)境失誤與工作條件失誤5大類；技術(shù)失誤有工具與設(shè)備失誤、規(guī)程失誤及人-機界面失誤3大類。每一大類還進一步細分出了若干個具體的失誤，以便借

3、鑒之用。同時，本文還分析了采集組織與技術(shù)失誤數(shù)據(jù)的可能性與必要性，對組織與技術(shù)失誤數(shù)據(jù)采集的方法進行了探討，列出了數(shù)據(jù)采集的8個規(guī)范化表格，指出了數(shù)據(jù)采集過程中應(yīng)采取的一些措施，以使數(shù)據(jù)采集工作規(guī)范化，為分析工作的可靠性提供條件。最后，對這次研究進行總結(jié)，指出了有待進一步研究的一些問題，為下一步研究指明了前進的方向。本研究較系統(tǒng)、全面地分析了組織與技術(shù)失誤的一些具體情況，對預(yù)防與減少失誤，提高系統(tǒng)安全水平，確保作業(yè)人員有一個良好的組織與