二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理部分任務(wù)分解與支撐材料

1、二十九、護(hù)理管理 二十九、護(hù)理管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)審要點(diǎn) 責(zé)任科室 責(zé)任科室 支撐材料 支撐材料3.29.1建立二級(jí)（院-科室）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【C】1.建立二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織，實(shí)施護(hù)理垂直管理。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的繼續(xù)教育與培訓(xùn)。 3.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的質(zhì)量管理 。護(hù)理部C1.醫(yī)院護(hù)理組織架構(gòu)圖；C2.護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施（培訓(xùn)

2、部）；C3. 護(hù)理管理目標(biāo)(見護(hù)理年度工作計(jì)劃)?！綛】符合“C”，并護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行績(jī)效考核與薪酬分配。護(hù)理部B 護(hù)理管理人員考核方案（包含崗位職責(zé)落實(shí)和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況）；考核記錄3.29.1.1建立二級(jí)（院-科室）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理。 【A】符合“B”，并1.二級(jí)（院-科室）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。2.與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)系會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理部A1.各層次護(hù)理管理崗位人員一覽表A2.護(hù)

3、理工作多科室多部門聯(lián)席會(huì)議制度及會(huì)議記錄【C】1.在機(jī)構(gòu)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有質(zhì)量管理工作制度及年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。護(hù)理部C1. ①護(hù)理二級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)C2. ①護(hù)理質(zhì)量管理制度②護(hù)理年度工作計(jì)劃（與3.29.1.1C3共享）【B】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。護(hù)理部B1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議

4、記錄B2.規(guī)劃及計(jì)劃落實(shí)情況的分析報(bào)告（可于年度總結(jié)中體現(xiàn)）B3二級(jí)質(zhì)控記錄（護(hù)理質(zhì)控小組質(zhì)控匯總）3.29.1.2有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。【A】符合“B”，并對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量管理成效有評(píng)價(jià)，有再改進(jìn)的具體措施。護(hù)理部 A 《護(hù)理信息》【C】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制訂相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。護(hù)理部Cl ①護(hù)士條例②護(hù)理核心制度③同工同酬和護(hù)士績(jī)效考核制度等C2 護(hù)士準(zhǔn)入制度

5、【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。人力資源部 護(hù)理部 財(cái)務(wù)科B ①財(cái)務(wù)科、人力資源部合同護(hù)士待遇、工資花名冊(cè)，護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單②護(hù)理督查記錄③隨訪護(hù)士3.29.1.3按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部A 各種檢查有督查記錄、問題分析、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)記錄3.29.2從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資

6、質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。3.29.2.1有護(hù)士（含助產(chǎn)士）管理規(guī)【C】1.有適合本院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)。護(hù)理部1臨床各C1 護(hù)理人員管理規(guī)定，崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)C2 【B】符合“C”，并1.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護(hù)士配置增加0.1；平均住院日小于10天）

7、。2.基于護(hù)理工作量配置護(hù)士。護(hù)理部人事資 源處臨床各 科室Bl 現(xiàn)場(chǎng)查看病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際病人床護(hù)比的相關(guān)數(shù)據(jù)資料B2 現(xiàn)場(chǎng)查看病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際病人床護(hù)比的相關(guān)數(shù)據(jù)資料B3 ①護(hù)理人員應(yīng)急調(diào)配管理辦法②機(jī)動(dòng)護(hù)士管理辦法③院內(nèi)護(hù)理人員調(diào)配流程④實(shí)施記錄【A】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。護(hù)理部人事資 源處A 護(hù)理人員調(diào)配記錄【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的

8、實(shí)施方案。3.有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。護(hù)理部人事資源處C1 護(hù)理機(jī)動(dòng)庫(kù)人員名單C2，原始調(diào)配申請(qǐng)單、調(diào)配記錄。院內(nèi)護(hù)理人員調(diào)配流程 C3 緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案【B】符合“C”，并1.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。2.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。護(hù)理部臨床各科室B1 ①機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)人員調(diào)配記錄匯總②病區(qū)排班表B2 同C23.29.3.3對(duì)護(hù)理

9、人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。【A】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。護(hù)理部A 調(diào)配后效果評(píng)價(jià)記錄，全院及科室護(hù)理人員調(diào)配登記評(píng)價(jià)3.29.4建立績(jī)效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性?！綜】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)的制度。3.績(jī)

10、效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。4.績(jī)效考核方案制訂應(yīng)充分征求護(hù)士意見。護(hù)理部人事資 源處臨床各 科室Cl 護(hù)理人員績(jī)效考核方案C2 醫(yī)院用工人員“五險(xiǎn)一金”文件、制度（院辦、財(cái)務(wù)）C3 績(jī)效考核方案意見調(diào)查表、意見建議征集表C4 護(hù)士座談會(huì)記錄【B】符合“C”，并1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3.護(hù)士每年離職率≤10%。護(hù)理部 人事資 源處臨

11、 床各科 室Bl ①績(jī)效考核方案下發(fā)院內(nèi)文件、在院內(nèi)網(wǎng)公示、培訓(xùn)記錄；②訪談護(hù)理人員B2 績(jī)效考核記錄、工資發(fā)放名冊(cè)B3 護(hù)理人員離職登記簿3.29.4.1建立績(jī)效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性?！続】符合“B”，并1.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。2.護(hù)士每年離職率≤5%護(hù)理部 人事資 源處臨 床各科 室A1 護(hù)理人員績(jī)效考核表、工資