南寧市政府采購(gòu)履約驗(yàn)收證明和資金支付申請(qǐng)表

1、12附件 3南寧市政府采購(gòu) 南寧市政府采購(gòu)履約驗(yàn)收證明和資金支付申請(qǐng)表 履約驗(yàn)收證明和資金支付申請(qǐng)表填表時(shí)間： 年 月 日采購(gòu)人（公章）：本次采 本次采購(gòu)項(xiàng) 購(gòu)項(xiàng)目已 目已驗(yàn)收完 收完畢，請(qǐng)予以支付。 予以支付。經(jīng)辦人及聯(lián)系電話：支付申請(qǐng)?zhí)?采購(gòu)項(xiàng)目及編號(hào) 數(shù) 量 單價(jià) 本次申請(qǐng) 支付金額 合同總價(jià) 累計(jì)已支 付金額 采購(gòu)方式合 計(jì)本次申請(qǐng)支付金額合計(jì)（大寫）：預(yù)算內(nèi)資金： 預(yù)算科目預(yù)算外資金： 預(yù)算科目自籌：政

2、 府 采 購(gòu) 項(xiàng) 目 資 料 （ 采 購(gòu) 人 填 寫 ）其他資金其他：供應(yīng)商資料供應(yīng)商全稱（公章）：開戶行全稱：賬號(hào)：供應(yīng)商地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：驗(yàn)收結(jié)論：本次采購(gòu)項(xiàng)目已驗(yàn)收完畢，符合合同約定。參加驗(yàn)收采購(gòu)人代表：（簽字） 供應(yīng)商代表：（簽字）年 月 日 年

3、 月 日 市財(cái)政局審批科室或市政府采購(gòu)監(jiān)督管理辦公室（蓋章）：經(jīng)審核，申請(qǐng)付款手續(xù)完整。負(fù)責(zé)人： 審核人： 經(jīng)辦人：年 月 日 年 月 日 年 月 日備注：1、本表應(yīng)填寫一式四份。2、政府采 、政府采購(gòu)項(xiàng) 購(gòu)項(xiàng)

4、目資料和供 料和供應(yīng)商資料填寫 料填寫欄內(nèi)容必 內(nèi)容必須是打印機(jī)打印，否 是打印機(jī)打印，否則財(cái) 則財(cái)政不受理 政不受理該支付申 付申請(qǐng)。12附件 3南寧市政府采購(gòu) 南寧市政府采購(gòu)履約驗(yàn)收證明和資金支付申請(qǐng)表 履約驗(yàn)收證明和資金支付申請(qǐng)表填表時(shí)間： 年 月 日采購(gòu)人（公章）：本次采 本次采購(gòu)項(xiàng) 購(gòu)項(xiàng)目已 目已驗(yàn)收完 收完畢，請(qǐng)予以支付。 予以支付。經(jīng)辦人及聯(lián)系電話：支付申請(qǐng)?zhí)?采購(gòu)項(xiàng)目及編號(hào) 數(shù) 量 單價(jià) 本次申請(qǐng) 支付金額

5、合同總價(jià) 累計(jì)已支 付金額 采購(gòu)方式合 計(jì)本次申請(qǐng)支付金額合計(jì)（大寫）：預(yù)算內(nèi)資金： 預(yù)算科目預(yù)算外資金： 預(yù)算科目自籌：政 府 采 購(gòu) 項(xiàng) 目 資 料 （ 采 購(gòu) 人 填 寫 ）其他資金其他：供應(yīng)商資料供應(yīng)商全稱（公章）：開戶行全稱：賬號(hào)：供應(yīng)商地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：驗(yàn)收結(jié)論：本次采購(gòu)項(xiàng)目已驗(yàn)收完畢，符合合同約定。參加驗(yàn)收采購(gòu)人代表：（簽字） 供

6、應(yīng)商代表：（簽字）年 月 日 年 月 日 市財(cái)政局審批科室或市政府采購(gòu)監(jiān)督管理辦公室（蓋章）：經(jīng)審核，申請(qǐng)付款手續(xù)完整。負(fù)責(zé)人： 審核人： 經(jīng)辦人：年 月 日 年