內(nèi)科主治醫(yī)師考試-基本知識部分20170504

1、基礎(chǔ)知識 基礎(chǔ)知識常見癥狀和體征 常見癥狀和體征發(fā)熱 發(fā)熱◆歷年考點： 1、發(fā)熱病因多由病毒引起。2、稽留熱 24h 內(nèi)體溫波動范圍不超過 1℃，常見于大葉性肺 大葉性肺炎、傷寒 炎、傷寒。3、弛張熱 24h 內(nèi)體溫波動范圍超過 2℃，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱 敗血癥、風(fēng)濕熱。4、病程少于 2 周者為急性發(fā)熱，主要由感染引起，2 周以上 周以上體溫超過 38 38℃為長期發(fā)熱，體溫在 38℃以內(nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù) 1個月 個月以上為慢性發(fā)

2、熱。一、正常體溫與生理變異 生理變異：正常人體溫 36～37℃。但應(yīng)注意：①下午 下午較上午略高；②精神緊張、劇烈運動、勞動或進餐后體溫也可略升高，但波動范圍不超過 1℃。③婦女月經(jīng)前及妊娠初期 初期體溫略高；④高熱環(huán)境中，體溫略升高；⑤老年 老年人體溫略低。二、發(fā)生機制 （熟悉） （熟悉）（一）致熱源性發(fā)熱 致熱源性發(fā)熱1、外源性致熱源 外源性致熱源:⑴多為大分子 大分子物質(zhì)，特別是細菌內(nèi)毒素 細菌內(nèi)毒素，包括：①各種微生物病原體 微

3、生物病原體及其產(chǎn)物；如細菌、病毒、真菌及細菌毒素 細菌、病毒、真菌及細菌毒素等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子 淋巴細胞激活因子等。⑵分子大，不能通過血－腦屏障 不能通過血－腦屏障；通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系 中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源。 釋放

4、內(nèi)源性致熱源。內(nèi)毒素 內(nèi)毒素是外源性致熱源 是外源性致熱源。2、內(nèi)源性致熱源 內(nèi)源性致熱源：由白細胞產(chǎn)生 白細胞產(chǎn)生，如白介素（ 白介素（IL IL－1、6） 、腫瘤因子（ 、腫瘤因子（TNF TNF）和干擾素 ）和干擾素， （種干白 種干白）通過 通過血－腦屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞 直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞，通過骨骼肌陣縮 骨骼肌陣縮（臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)） ，使產(chǎn)熱增多?？赏ㄟ^交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。綜合調(diào)節(jié)作用使

5、產(chǎn)熱大于散熱 產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。（二）非致熱源性發(fā)熱 非致熱源性發(fā)熱①體溫調(diào)節(jié)中樞受損—顱腦損傷、出血、炎癥。②引起產(chǎn)熱過多的疾病—癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢。③引起散熱減少的疾病—廣泛性皮膚?。~鱗?。?、心力衰竭。三、病因與分類分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩類，以前者多見。 （掌握） （掌握）1、感染性發(fā)熱：細菌（最常見病原體） 細菌（最常見病原體） 、病毒等感染。2、非感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱病因 臨床意義 特點吸收熱 無菌

6、性炎癥壞死吸收 壞死吸收、惡性腫瘤發(fā)熱，引起發(fā)熱 --抗原 抗原—抗體反應(yīng) 抗體反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)） 風(fēng)濕熱、血清病 血清病、藥物熱、結(jié)締組織病 --內(nèi)分泌與代謝疾病 甲亢、重度脫水 --皮膚散熱減少 廣泛性皮炎、魚鱗病、慢性心衰 慢性心衰（循環(huán)不好） 低熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 物理性（中暑） 、化學(xué)性（重度安眠藥中毒）和機械性因素（腦出血、腦震蕩、顱骨骨折）直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞高熱無汗 高熱無汗自主神經(jīng)功能紊亂 原發(fā)性低熱、感染

7、后低熱 感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱 多為低熱★注解：①原發(fā)性低熱：低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動范圍較小，多在 0.5℃以內(nèi)。②感染后低熱：病毒、細菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。四、臨床表現(xiàn) （掌握） （掌握）5、 傳染性單核細胞增多癥：多見于

8、青少年，頸淋巴結(jié)腫大、咽喉炎、白細胞升高、單核細胞增多（50％～90％） 、有異常淋巴細胞，肝脾大；檢查嗜異性凝集反應(yīng)，EB 病毒抗原抗體。6、 敗血癥：有感染病灶（皮膚、口腔、肺、泌尿道） ，寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀，皮膚出血點，肝脾稍大。7、 傷寒：夏秋季，體溫呈梯形上升，表情淡漠，聽力減退，相對緩脈，脾大，白細胞減少，嗜酸細胞減少；血常規(guī)，血、尿、糞培養(yǎng)，肥達反應(yīng)，肝功能。8、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見于年輕女性，不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，皮膚損

9、害，腎損害及其他器官損害。9、 粟粒型結(jié)核：有結(jié)核史，持續(xù)高熱，咳嗽，胸痛，多器官損害。10、 淋巴瘤：無痛性、進行性、局限性或普遍性淋巴結(jié)腫大，出汗，肝脾大；做淋巴結(jié)活檢。11、 感染性心內(nèi)膜炎：器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)栓塞癥狀（肝、脾、腎、皮膚） ，進行性貧血，脾大；多次血培養(yǎng)，心臟彩超。12、 ：成人 Still 病：病因不明以長期間歇熱為主，多見兒童。一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛為主表現(xiàn)，伴白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損。血清學(xué)

10、及免疫學(xué)檢查無特異性。RA 多為陰性。13、超高熱：體溫超過 41℃，是體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭的表現(xiàn)。見于重癥腦?。X炎、腦出血） 、中暑（日射病） 、嚴重感染、甲亢危象。14、甲亢：心悸、多汗、煩躁、手顫抖、失眠、易餓、大便次數(shù)多、消瘦、心動過速，有或無甲狀腺腫大；檢查 T3、T4。15、 結(jié)核?。河薪Y(jié)核病或結(jié)核接觸史，盜汗，體重下降，不規(guī)則低熱；尋找結(jié)核灶（X 線胸片、鋇劑灌腸、B 超） 、OT 試驗。16、 功能性低熱：女性，上午體

11、溫較下午高，體力活動后體溫不升，有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；體檢和化驗正常，夏季多見?！鴮W(xué)習(xí)提示：傳染性皮疹 1～6 天出疹順序：風(fēng)疹、猩紅熱、天花、麻疹、斑疹傷寒、傷寒?？人?咳嗽（延髓中樞）咳痰 咳痰（是病態(tài)現(xiàn)象）★⑴ 咳嗽（cough）是一種突然的、暴發(fā)式的呼氣運動，其本質(zhì)是一種保護性反射。⑵引起咳嗽的三種常見刺激類型為：物理性、炎癥性和心因性。⑶小于 3 周的為急性咳嗽，3～8 周的為亞急性咳嗽，常見原因為感冒后咳嗽（又稱上氣道綜合

12、征） ；病程超過 8 周，而胸片沒有異常者常見原因為： 咳嗽變異型哮喘（CVA） 、胃食管反流性咳嗽（GERC） 。急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。反復(fù)發(fā)生、冬春季加重是慢性支氣管炎診斷的重要特征。一、常見病因（了解） （了解）：①呼吸道疾?。阂院粑栏腥?呼吸道感染最為常見；②胸膜疾病，如胸膜炎、自發(fā)性氣胸；③心血管疾病，如二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄引起的左心衰（肺水腫） ；右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞；④藥物所致咳嗽（ACE

13、I 類、β受體阻滯劑） ；心因性咳嗽（焦慮等） 。二、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀：（掌握） （掌握） 【痰的性質(zhì)為?？键c】 【痰的性質(zhì)為?？键c】1、①咳嗽聲音嘶啞見于聲帶炎癥、腫瘤壓迫喉返神經(jīng) 喉返神經(jīng)；②雞鳴樣、犬吠樣咳嗽，連發(fā)性劇咳伴高調(diào)吸氣回聲，見于百日咳；③金屬音 金屬音咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管；④干咳或刺激性 咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、胸膜炎。⑤亞急性咳嗽的常見原因為感冒后咳嗽、細菌性鼻竇

14、炎、哮喘。2、①漿液性血性泡沫痰（粉紅色泡沫痰）最常見于肺水腫（急性左心衰） 肺水腫（急性左心衰） ；②咳嗽伴大量膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)；痰分層現(xiàn)象見于支氣管擴張（四層） 、肺膿腫（三層） ；③日咳數(shù)百至數(shù)千毫升白色泡沫痰，提示細支氣管肺泡癌 細支氣管肺泡癌；④鐵銹色痰主要提示肺炎球菌肺炎；⑤黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌；⑥痰白黏稠且牽拉成絲 痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出提示真菌（