自整理,已考過內(nèi)科主治醫(yī)師考試-消化內(nèi)科

1、考綱基礎(chǔ)知識十、肝硬化（熟悉）：病因和病理；十一、消化性潰瘍（掌握）：概念、病因和發(fā)病機制、病理；十二、上消化道出血（掌握）：病因十三、急性胰腺炎（掌握）：病因和發(fā)病機制、病理；相關(guān)專業(yè)知識1、慢性胃炎（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點2、胃癌（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點3、肝硬化（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點4、消化性

2、潰瘍（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點5、上消化道出血（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點6、急性胰腺炎（掌握）（1）臨床癥狀和分型；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點胃食管反流病 胃食管反流病食管組成： 食管組成：1. 1.上 1/3 1/3 橫紋??； 橫紋??；2. 2.下 1/3 1/3 平滑??； 平滑肌；3. 3.中 1/3 1/3 為兩者混合。 為

3、兩者混合?！±}：反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎一、概念 ：胃食管反流?。℅ERD）指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等癥狀，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。GERD 患病率 5.77％，反流性食管炎 1.92％，可見并非 并非所有胃食管反流病均導致反流性食管炎 所有胃食管反流病均導致反流性食管炎。GERD 發(fā)病年齡 40～60 歲為高峰，男女發(fā)病無差異，但反流性食管炎，男多

4、于女 男多于女（2～3：1） 。正常食管內(nèi)的 pH 值 5～7。二、病因及發(fā)病機制GERD 是抗反流防御機制減弱和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。 （不包括夜間胃酸分泌過多 夜間胃酸分泌過多）（1） 、食管抗反流防御機制減弱：1. 1.抗反流屏障 抗反流屏障：組成“三食兩膈 三食兩膈”：食管下括約肌（ 食管下括約?。↙ES LES） 、食管與胃底間的銳角（ 食管與胃底間的銳角（His His 角） 角） 、食管交接 食管交接、膈肌腳 膈

5、肌腳、膈食管韌帶 膈食管韌帶共同構(gòu)成。胃食管反流病的主要 胃食管反流病的主要機制 機制：一過下食管括約?。?松弛 ） （TLESR） 。2. 2.食管清酸作用 食管清酸作用：食管裂孔疝 食管裂孔疝可降低食管對酸的清除能力 可降低食管對酸的清除能力。清除食管內(nèi)容物的主要動力 清除食管內(nèi)容物的主要動力是食管的蠕動 食管的蠕動。3. 3.食管粘膜屏障 食管粘膜屏障：吸煙，飲酒等。4.胃排空延遲 胃排空延遲。1) ★機制： 松 > 降

6、 空 壞”一過下食管括約?。?松弛 ） （TLESR）===GERD 最主要機制食管清酸能力下 降 、下食管括約肌壓力 降 低。胃排 空 延遲、食粘屏障破 壞★LES LES 為食管末端 3～4cm 長的環(huán)形肌束 環(huán)形肌束。正常人靜息是壓力為 10 10～30 30mmHg，為一高壓帶。LES 部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時可使 LES 壓下降，如賁門失弛緩癥 賁門失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎 手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。①導致 ①導致 L

7、ES LES 壓降低（舒張）的因素 壓降低（舒張）的因素：膽囊收縮素 膽囊收縮素、胰升血糖素、血管活性腸肽、前列腺素 前列腺素 E、高脂 高脂飲食、 飲食、酒精、巧克力、 酒精、巧克力、鈣拮抗劑 鈣拮抗劑、地西泮 、地西泮等。 （注意 注意：促胃液素 液素、胃動素、 胃動素、P 物質(zhì) 物質(zhì)不是 不是，是導致 LES 收縮 收縮）導致 導致 LES LES 相對降低的因素（誘因） 相對降低的因素（誘因）：腹內(nèi)壓增高 增高（妊娠、腹水、肥胖

8、、嘔吐、負重勞動等） 、胃內(nèi)壓增高 增高5、食管測壓 食管測壓：LES 靜息壓 10～30mmHg;＜6mmHg 6mmHg 易反流。只能診斷胃食管反流病，不一定是反流性食管 不一定是反流性食管炎?！锸走x 首選內(nèi)鏡檢查者：胃食管反流病、消化性潰瘍、上消化道出血、炎性腸病。 胃食管反流病、消化性潰瘍、上消化道出血、炎性腸病。食管鋇餐可診斷：食管癌、食管裂孔疝、食管潰瘍。不能診斷胃食管反流病和 食管癌、食管裂孔疝、食管潰瘍。不能診斷胃食管反

9、流病和 Barrett 食管。六、治療胃食管反流病的治療目的 治療目的是控制 控制癥狀、 癥狀、減少復發(fā)和防止 和防止并發(fā)癥 并發(fā)癥，治愈 治愈食管炎 食管炎。① 一般治療：避免睡前 避免睡前 2 小時 小時進食 進食，抬高床頭 抬高床頭 10 10～20cm 20cm，減少腹壓增高因素，盡量避免使用降低 LES 壓力的食物及藥物（避免高脂飲食、硝酸酯類 硝酸酯類及鈣拮抗劑、地西泮 鈣拮抗劑、地西泮） 。② 藥物治療：維持治療至少 6

10、個月 個月。不宜用抗膽堿能藥物 不宜用抗膽堿能藥物，如阿托品 ，如阿托品?？山档褪彻芟露卫s肌張力。1. 1.質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) (PPI)：拉唑類 拉唑類：抑酸作用最強，效果最好 ：抑酸作用最強，效果最好。適用于重癥 重癥患者，療程 4～8 周。 （題目中只要有拉唑類的就選它）比如奧美拉唑 奧美拉唑（又叫洛賽克）連續(xù)應用 7-14 7-14 天，癥狀明顯改善支持 GERD。2.促胃腸動力藥： 嗎丁啉（多巴胺受體拮抗劑

11、） ，多潘立酮、西沙必利。適用輕、中癥，療程 8～12 周。3.H2 受體拮抗劑：替丁類，適用輕、中度，作為臨時緩解癥狀用。不能長期維持 不能長期維持。4、抗反流手術(shù)：胃底折疊術(shù)：適應癥：①內(nèi)科治療無效；②不能耐受長期服藥；③食管狹窄擴張治療后反復發(fā)作，尤其是年輕人；④確診反流引起嚴重呼吸道疾病 確診反流引起嚴重呼吸道疾病。不包括 不包括并發(fā) Barrett 食管。食管裂孔疝 食管裂孔疝1、食管裂孔疝：主要是膈食管韌帶解剖缺陷 膈食管韌

12、帶解剖缺陷。胃上升進入胸腔，使食管胃交界處和部分胃腔在橫隔之 橫隔之上。病因未明，可能先天性異?；蚶^發(fā)于外傷所致。無癥狀，年齡大、肥胖者，有胃食管反流癥狀著多見于滑動性裂孔疝。X 線鋇餐可確診。無須特殊治療。2、食管賁門黏膜撕裂綜合征 食管賁門黏膜撕裂綜合征：典型病例先有劇烈干嘔或嘔吐后，出現(xiàn)嘔血 嘔血，一般腹痛不明顯，僅表現(xiàn)為無痛性出血。食管賁門失弛緩癥 食管賁門失弛緩癥1、食管賁門失弛緩癥 食管賁門失弛緩癥的吞鋇造影特征性改變：食管

13、下端狹窄呈鳥嘴樣改變 鳥嘴樣改變，狹窄上方食管擴張。2、是由于迷走神經(jīng)與腸肌神經(jīng)叢退行性病變，或?qū)ξ该谒剡^分敏感，引起食管蠕動減弱 蠕動減弱與食管下端括約肌失弛緩 失弛緩，使食物不能正常通過賁門。3、咽下困難多呈間歇性發(fā)作。病程較長，無進行性發(fā)展。食管下段擴張明顯時，食管反流常見，反流量較大，不含血性粘液。無進行性消瘦。表現(xiàn)為咽下困難伴進食時或進食后數(shù)分鐘內(nèi)食物反流。吸入亞硝 亞硝酸異戊酯 酸異戊酯或服用消心痛 消心痛可使賁門弛緩。食道

14、癌 食道癌食管癌的世界 世界調(diào)整死亡率以中國為最高 中國為最高，男性 男性食管癌列為惡性腫瘤死亡的第二位 第二位，僅次于胃癌 胃癌；女性 女性食管癌則占第三位 第三位，次于胃癌和宮頸癌 胃癌和宮頸癌。（一）病因：1、飲食因素 食管慢性刺激2、合成亞硝胺、前體亞硝 亞硝胺霉變食物、串珠鐮刀菌感染；維生素 C 可阻斷合成3、微量元素缺乏 鉬、硒、鋅、鎂、鈷、錳偏低4、遺傳因素 有家族史發(fā)病 27％～61％。（二）病理主要病理 食管鱗狀上皮細