門診醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理制度

1、門診醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理制度建立良好的門診環(huán)境，配備高素質(zhì)的精良隊(duì)伍，裝備優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，落實(shí)嚴(yán)格的門診管理制度是門診工作高質(zhì)量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實(shí)現(xiàn)有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實(shí)，以此強(qiáng)化門診的崗位責(zé)任制。門診工作的管理制度主要有以下方面： 一、 門診病歷制度 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診

2、病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書(shū)寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要

3、的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。 三、 門診登記統(tǒng)計(jì)制度 要認(rèn)真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對(duì)和分析工作，保存原始登記報(bào)表，保證內(nèi)容準(zhǔn)確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應(yīng)包括各科每曰工作量、新病例登

4、記、初復(fù)診比例、疾病分類、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或入院人數(shù)，做到曰報(bào)表、月報(bào)表按時(shí)上報(bào)。 病歷質(zhì)量管理制度作者：為強(qiáng)化我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持“以病人為中心” ，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病歷質(zhì)量管理，增強(qiáng)就醫(yī)安全感，最大限度地降低醫(yī)療安全隱患，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本措施。（一） 、我院病歷書(shū)寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳出臺(tái)的《病歷書(shū)寫規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫。（二） 、臨床各級(jí)各類人員必須履行各自的工作職責(zé)，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷書(shū)寫的能力和水平。（